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文档简介

复印病历委托书委托人（或其法定代理人）______________（以下简称“甲方”）向受托人______________（以下简称“乙方”）委托复印甲方或甲方亲属的病历。现甲方委托乙方办理有关事宜，双方根据自愿平等原则，达成如下协议：一、委托事项对于甲方或甲方亲属的病历复印，具体包括但不限于：去打印店将病历复印件装订成册。在复印件每一页上加盖“仅供医疗或个人参考使用，禁止传阅”的印章，以保护个人隐私。将复印件快递或交付给甲方（或甲方指定的接收人），并确保信息安全性。二、委托期限本委托书自签署之日起生效，至乙方完成上述全部委托事项之日止。三、委托费用甲方根据委托事项向乙方支付委托费用人民币_______元。委托费用包括但不限于病历复印费用、快递费用等，具体标准见甲方和乙方的约定。四、委托责任和义务甲方对其或其亲属的病历的真实性、合法性负责。乙方不承担对病历真实性、合法性的审查义务。甲方提供的病历原件为最新版本，已没有任何异议。乙方有义务在病历仅供医疗或个人参考使用，禁止传阅的前提下，确保病历信息的安全性和保密性。如因乙方原因造成病历信息泄露，乙方应承担相应的法律责任。五、保密条款本委托书所述内容均属于甲方的隐私信息，乙方有义务对委托过程中所得的信息和资料承担保密义务，未经甲方书面同意不得向第三方透露。甲方同意将病历复印件仅供医疗或个人参考使用，禁止传阅，承诺遵守国家法律法规和保密规定，妥善保管病历复印件及领取快递或接收病历复印件的联系方式，防止信息的泄露。六、法律适用和争议解决本委托书的效力、解释、执行和争议解决均适用中华人民共和国法律。如因本委托书引起争议，双方应友好协商解决，协商不成，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本委托书未记载事项，由甲乙双方另行协商解决，并签署补充协议。本委托书的所有附件均为本委托书的有效组成部分。本委托书经甲方和乙方确认后，自双方签字（盖章）之日生效。甲方:______________乙方:______________签字（盖章）：______签字

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