外科休克的治疗及护理

外科休克的治疗及护理第1页，课件共36页，创作于2023年2月教学内容休克的定义和病因外科休克的分类外科休克的临床表现外科休克的救治方法外科休克患者的护理措施第2页，课件共36页，创作于2023年2月学习目标了解外科休克的病因、病理生理熟悉外科休克的分类掌握失血性休克、过敏性休克的临床表现熟悉外科休克的救治方法掌握失血性、过敏性、感染性休克的护理措施第3页，课件共36页，创作于2023年2月定义1、休克休克是由多种原因侵袭下引起的以有效循环骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变综合症。是人体对有效循环血量锐减的反应。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同特点，即有效循环血量的减少。第4页，课件共36页，创作于2023年2月定义2、有效循环血量

指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血量的80%-90%。3、影响有效血量的因素充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减,进而导致休克。第5页，课件共36页，创作于2023年2月休克的病因1.失血或失液：剧烈呕吐、大汗时也可引起休克。2.创伤：骨折、挤压伤、外科手术、战伤3.烧伤：血浆丧失、继发感染4.感染：以革兰氏阴性菌引起的较多5.心脏疾病：心急梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常6.过敏反应7.强烈的神经刺激：剧烈疼痛、高位脊髓损伤或麻醉第6页，课件共36页，创作于2023年2月发病机理第7页，课件共36页，创作于2023年2月休克的分类3.过敏性1.低血容量性：包括创伤和失血性2.感染性两者是外科中最常见的休克类型休克的原因4.心源性5.神经源性第8页，课件共36页，创作于2023年2月外科休克--病理生理根据休克时微循环变化规律，分三个阶段休克失代偿期DIC期休克代偿期亦称休克进展期、可逆性失代偿期灌流特点：灌大于流亦称休克难治期，高凝状态、血小板聚集、广泛微血栓、继发纤溶亢进、出血溶血，致MODS灌流特点：不灌不流灌流特点：少灌少流、灌少于流代偿意义：有利于维持动脉血压；有利于心脑血供第9页，课件共36页，创作于2023年2月休克早期--临床表现及机制第10页，课件共36页，创作于2023年2月休克期--临床表现及机制第11页，课件共36页，创作于2023年2月休克晚期--临床表现

微循环内血压粘稠成高凝状态→血小板聚集→DIC发生→广泛微血栓→细胞缺氧损伤→MODS临床表现第12页，课件共36页，创作于2023年2月休克时器官功能的改变第13页，课件共36页，创作于2023年2月休克时器官功能的改变第14页，课件共36页，创作于2023年2月休克时器官功能的改变第15页，课件共36页，创作于2023年2月休克时器官功能的改变休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成死亡的三大原因。第16页，课件共36页，创作于2023年2月休克治疗原则尽早去除休克的原因尽快恢复有效循环血量改善微循环增进心功能纠正代谢失调第17页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克--临床表现程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量分期休克代偿期休克抑制期轻度中度重度清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清明显很明显非常明显，可能无主诉收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第18页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克典型临床表现皮肤苍白冷汗虚脱状态脉搏细速呼吸急促困难第19页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克--临床观察

望：（1）看神志：兴奋、烦躁、焦虑、激动；淡漠、意识模糊；昏迷

（2）面颊、口唇和皮肤色泽苍白；淤青、色泽青紫

（3）颈及四肢表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长

触：（1）脉搏：收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断重要依据。

（2）肢端温度降低，四肢冰冷

血压:休克代偿期，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压差可<4.0kpa

（30mmHg），并有脉率增快。

休克指数==脉率/收缩压（mmHg）

一般正常为0.5左右，如指数=1，表示血容量丧失20%~30%；如果大于

1~2时，表示血容量丧失30%~50%。

尿量:正常人尿量约50ml/h.休克时尿的过滤量下降,尿量减少.是观察休

克的重要指标.

第20页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克--判断失血量正常成人的血量，应该是其体重的7%-8%，如：一个体重60公斤的人，其血量约为4200-4800ML；快速失血超过总血量的20%引起休克，超过总血量50%则导致死亡；血红蛋白小于70g/L,应给予输血，血红蛋白在70-100之间时，可根据患者病情决定，包括患者心血管系统状况，氧合状况、年龄、血液进一步丢失情况等。第21页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克--判断失血量测脉搏：最常用方法，成人一般每分钟超过100次以上提示失血量在600～1000毫升，如每分钟超过120次，则提示出血量在1000毫升以上；测血压：来院时收缩压小于80mmHg时，失血量大于1000ml；下降至90/70kPa以下时则提示休克状态，需马上输血输液补充血容量；如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示失血量大于1500ml；测血色素：出血早期可能由于血液浓缩血色素比实际略高，出血6小时后复查的血色素意义重大，能准确地反映贫血程度。一般失血400毫升，血色素下降1克；肱骨骨折出血量約100－800ml；橈尺骨骨折出血量約50－400ml；股骨骨折出血量約300－2000ml；脛腓骨骨折出血量約100－1000ml；骨盆骨折出血量約500－5000ml；一条肋骨骨折时，失血量125ml第22页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克--救治方法

救治1积极控制原发病及创伤，控制出血2补充血容量：先晶后胶、先快后慢706代血浆、右旋糖苷、血制品等3纠正酸碱失衡：5%NaHCO3

4应用血管活性药物：多巴胺、间羟胺、去甲肾5DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗6激素及其他药物应用第23页，课件共36页，创作于2023年2月一、低血容量性休克--护理措施

护理1保持呼吸道通畅及充分供氧监护2注意保暖，置中凹位3迅速建立2-3条静脉通道，最好能建立一条中心静脉管路，检测CVP（6-12cmH20）4准确记录出入量5尿管、胃管与胸腔引流管的留置6术前准备7重要脏器的功能监测第24页，课件共36页，创作于2023年2月定义：人体对某些生物制品或药品过敏，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。分型：按症状出现的时间不同，分为急发型过敏性休克和缓发型过敏性休克。二、过敏性休克--概述第25页，课件共36页，创作于2023年2月

急发型过敏性休克

出现于接触变应原0.5小时之内，占80-90%；患者在极短时间内陷入休克，5分钟内、有的几十秒可发病，如不及时抢救，常可在5-10分钟内死亡。病情紧急、来势凶猛、预后差缓发型过敏性休克出现于接触变应原0.5小时以上，可长达24小时以上，占10-20%；服药过敏、食物或接触物过敏多见病情相对较轻，预后良好二、过敏性休克--各型特点第26页，课件共36页，创作于2023年2月药物青霉素、头孢菌素、含碘造影剂、局麻药等，最常见二、过敏性休克--诱因异种蛋白异体血清、血制品、破伤风抗毒素、破伤风类毒素、抗蛇毒血清及其它昆虫蛰伤、食物、油漆、花粉等第27页，课件共36页，创作于2023年2月二、过敏性休克--临床表现过敏性休克大都猝然发生，有两大特点：1：血压急剧下降到80/50mmhg以下，出现意识障碍；2：休克出现之前或同时，出现一些与过敏前驱症状。如下：皮肤黏膜呼吸系统循环系统意识状态潮红水肿发热、麻木瘙痒、荨麻疹喉头水肿胸闷憋气气急紫绀面色苍白血压下降脉速而弱头晕烦躁不安意识不清第28页，课件共36页，创作于2023年2月

救治1立即脱离或停止进入可疑过敏物质2肾上腺素立即肌注1mg,小儿每次0.02-0.025ml/kg（2005年心肺复苏指南推荐肌注为标准使用）；极端危险状态下可静脉注射给药，1mg稀释于10ml生理盐水中缓慢静脉注射5分钟。如临床症状未改善每15-20分钟重复。二、过敏性休克--救治方法第29页，课件共36页，创作于2023年2月二、过敏性休克--救治方法救治

3静注地塞米松10—20mg，琥珀酸氢化的松200-400mg，或甲基强的松龙120-240mg静滴。4及时补充血容量，可酌情选用去甲肾上腺素﹑阿拉明等。5抗过敏治疗及对症处理，常用扑尔敏10mg口服或异丙嗪25-50mg肌注。第30页，课件共36页，创作于2023年2月二、过敏性休克--护理措施

1、必须迅速及时、争分夺秒、就地抢救2、立即平卧，注意保暖3、给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开4、发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施5、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予扩容、抗炎、抗过敏6、密切观察患者意识，生命体征，尿量必要时留置尿管，及其它临床变化7、准确地记录抢救过程护理第31页，课件共36页，创作于2023年2月三、感染性休克--概述定义：由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重综合征。病因：是致病菌与宿主防御机制间相互作用的结果，因此微生物的毒力和数量以及机体的内环境与应答是决定休克发生发展的重要因素。

原有慢性基础疾病以及免疫防御功能低下者，在继发细菌感染后易并发感染性休克。第32页，课件共36页，创作于2023年2月三、感染性休克--诊断

临床诊断符合以下标准：1、体温的两个极端(过高热，>40.5℃或过低温，<36℃)2、明确感染灶，全身炎症反应；血象：WBC增高，在1万-3万/L之间3、低氧血症4、SBP＜90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg5、尿量减少，如尿量小于30ml/h，或有意识障碍等；6、血培养可能有致病微生物生长。并作药敏试验。第33页，课件共36页，创作于2023年2月三、感染性休克--治疗方法治疗抗感染①根据临床表现、原发病灶等推断最可能的病因，选用强有力、抗菌谱广的杀菌剂，待致病菌获知后根据药敏结果调整用药。②剂量要大，首次可加倍，静脉给药，以联用两药为宜。③为减轻毒血症，可短程合并给予肾上腺皮质激素。抗休克①补充血容量、纠正酸中毒血管活性药物的应用②肾上腺皮质激素的应用③维持重要脏器功能其它：输给新鲜冷冻血浆第34页，课件共36页，创作于2023年2月三、感染性休克--治疗方法治疗一旦发现存在低灌