医疗核心制度汇编

PAGEPAGE1核心制度目录TOC\o"1-2"\h\z\u一、首诊医师负责制度 1二、查房制度 2三、病例讨论制度 4四、会诊制度 6五、危重病人抢救处理规范 13六、医师值班、交接班制度 15七、手术及有创操作分级与分类管理规范 17八、医疗报告管理规范 20九、分级护理指导原则 22十、查对制度 26十一、知情同意管理规定 29十二、关于加强医疗文书书写质量管理的暂行规定 32十三、临床用血管理规范 35十四、手术安全核查实施细则 38十五、危急值报告制度 40十六、抗菌药物分级管理办法 44一、首诊医师负责制度1.0目的对首诊医师工作进行控制，确保首诊医师工作责任明确，特制订本工作制度。2.0适用范围本程序适用于医务处对首诊医师工作的管理和控制。3.0工作制度3.1对首诊病员应详细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。不得随便将病员推向其他科或其他医院。3.2经检查不属本科的首诊急诊病员，应及时请有关科室会诊，确定诊治方案及主管科室。3.3对疑难、危重病员立即请上级医师诊治或请会诊，对不宜搬动或危重的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后护送病房，对需立即手术的病员应及时送手术室施行手术，主管医师应向病房或手术室医师直接交班。3.4遇重大抢救的首诊病员，应立即报请上级医师、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向院内有关部门报告。3.5对需要转院的首诊病员，经处理待病情稳定后报医务处,由医务处与接受医院联系，取得同意后才能转院。3.6凡由门诊、急诊医师签发住院证的患者，有关科室的值班医师和护士不得以任何借口拒绝收治，如遇特殊情况，应请示科主任或医务处协调处理。4.0复合伤病人首诊处理流程4.1病人进入急诊室,实行首诊负责制。首诊医师应进行快速全面的初步评估。4.2根据评估结果，进行初期抢救，包括输液抗休克、通气、心肺脑复苏、控制出血、确定性手术治疗等措施。4.3初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查等做进一步评估，同时首诊医师完成病历书写。4.4进一步评估后，进行多发伤的再估计。包括动态观察、发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症，如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐形出血、继发颅内、胸内、腹内出血等。4.5根据多发伤的再估计，请相关科室会诊，首诊医师向会诊医师介绍病情，会诊医师做出进一步诊断，按伤情严重程度，进行相应的手术及对症治疗。4.6除留观者外，患者转入相关科室病房进行动态观察治疗，急诊病历等资料交付入院科室。二、查房制度为落实医院查房制度，保障患者医疗安全，特制定我院查房制度.科室大查房制度一、主持人：科主任或科主任指定人员。二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。四、大查房内容：1.对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2.抽查医嘱、病历、护理质量；3.利用典型、特殊病历、进行教学查房；4.听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议；5.结合临床病例考核下级医师“三基”知识。五、相关问题说明：1.实习、进修医师必须参加科室大查房。2.主管住院医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料。日常查房（三级医师查房制度）一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。1.查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2.抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。3.利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。4．对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5．听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。6．结合临床病例考核下级医师“三基”知识。二、主治医师查房制度1．主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，对新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。2．对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3．对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4．对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5．对急危重、疑难病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6．对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7．检查、审核所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。8．决定患者的出院、转科、转院问题。9．注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1．住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2．对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3．住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4．向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5．检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6．作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。节假日查房制度一、参加人员：前一日值班的一线、二线医师，接班的一线、二线医师，进修生、实习生以及值班护士。二、查房时间：晨八点医生办公室交接班完成后，开始查房。三、查房重点：1．主要询查重危患者，同时进行床头交接。2．一线值班医师上、下午必须巡查全科患者一次。三、病例讨论制度1.0目的对病例讨论工作进行控制，确保病例讨论工作有序、有效进行，特制订本工作制度。2.0适用范围本程序适用于医务处对疑难复杂病例、三级及以上手术/疑难及新开展的手术、死亡病例进行讨论工作的管理和控制。3.0工作制度3.1组织形式：三级及以上手术/疑难及新开展的手术、普通死亡病例的讨论在科内由科主任组织，疑难复杂病例和特殊死亡病例（对死亡原因不明或有争议、意外死亡）的讨论在院内由医务科组织。3.2时间：三级及以上手术/疑难及新开展的手术病例讨论在术前24小时内进行，普通死亡病例讨论在病人死亡一周内完成，特殊死亡病例讨论在48小时内完成。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周完成，疑难复杂病例随时进行。3.3参加人员：3.3.1普通死亡病例讨论：所在科室所有医护人员、进修生、实习生。3.3.2特殊死亡病例讨论：医务科、质管科、所在科室所有医护人员/进修生/实习生。3.3.3三级及以上手术/疑难及新开展的手术病例讨论：所在科室所有医护人员/进修生/实习生、麻醉手术科主任/责任麻醉师/护士长。3.3.4疑难复杂病例讨论：医务科、所在科室所有医护人员/进修生/实习生。3.4讨论程序3.4.1每次病例讨论会前，科主任或医务科口头通知参加讨论人员，主管医生应将病人的主要症状、体征、实验室检查/检验结果、治疗经过等有关材料加以整理，以书面（电子）摘要形式预先E-MAIL给参加讨论人员（或通过院内网发布），作好发言准备。3.4.2讨论时由主管医生介绍有关病情并提出需要解决的问题，提供并解答与会人员讨论所需的资料和数据，发言顺序由低年资的医生到高年资的医生，在与会者充分发表意见后，由主持人作总结归纳，提出诊断意向和治疗方案。3.4.3病例讨论会的内容由主管医生按《病历书写基本规范》要求及时记录在《危重、疑难病例讨论登记本》上登记讨论的时间、病人住院号、讨论内容、讨论人签字等，整理后记录在病人的《病程记录》中。3.5手术前病例讨论：由科主任或副主任医师及以上高年资医师主持，手术、麻醉医师、护士长及有关人员参加，重点讨论手术计划、麻醉方式、手术可能出现的异常情况和手术并发症，制定手术方案、手术异常情况处理预案以及并发症的处理方案，并提出术后观察事项和护理要求等。病例讨论会的内容由主管医生按《病历书写基本规范》要求及时记录在病人的《病程记录》中。特殊疑难、危重病例的术前讨论记录在《危重、疑难病例讨论登记本》上，整理后记录在病人的《病程记录》中。3.6死亡病例讨论：死亡病例讨论需按《病历书写基本规范》要求记录的内容进行讨论，重点讨论其诊断及治法是否按照诊疗常规和本院各项工作流程进行操作，对于属于人为原因和工作流程不当的情况，主持人组织与会人员讨论问题原因，并归纳总结，填写《死亡病例讨论登记本》提出改进意见和措施，由指定人员在规定的时间内进行改进，整理后记录在病人的《病程记录》中。3.7全院临床病例(临床病理)讨论制度3.7.1医院定期或不定期选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例，举行全院临床病例讨论会。3.7.2全院临床病例(临床病理)讨论会，由医务处组织，全院医护人员参加。3.7.3每次全院临床病例讨论会前，相关科室必须事先做好准备。抽中病例负责主治的科室，应将有关材料加以整理，做出书面摘要和幻灯，并将书面摘要事先发给医务处质量管理科和参加讨论的人员，预作发言准备。3.7.4每个被讨论的病例，由主治科室主任或副主任主持，经治医生负责介绍及解答有关病情、辅助检查结果、诊断、治疗方案以及相关问题的分析意见。参会人员均可对患者病情、诊断、治疗方案进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对所讨论的病例病情的诊治方案发表意见和做进一步讨论。会议结束时由主持人总结发言。3.7.5在院病人的全院临床病例(临床病理)讨论会应有记录，记录整理后归入病历存档。3.7.6病例讨论纳入医疗质量管理评分系统，总分记20分。对于被选中参加讨论的科室、人员，必须按要求执行，不按要求执行的科室和人员，每次扣除科室质量分20分和个人质量5分。全院病例讨论可参加医院病例讨论竞赛，按《关于提高医疗质量的相关奖励办法》给予奖励。3.8医疗纠纷病例讨论制度3.8.1医务处每季度组织一次发生医疗纠纷的病例讨论，病例来源于纠纷或投诉已经解决、适合公开讨论的病例。3.8.2讨论由医务处组织，相关科室人员参加。纠纷发生科室科主任主持。3.8.3每次病例讨论前，相关科室应做好准备工作，经治医师应预先将病例情况有关材料加以整理，做出书面摘要和幻灯，书面摘要事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。讨论时，经治医师应作简单的病史简介。讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由主持人总结发言。3.8.4在讨论后一周内，纠纷发生科室填写《投诉/纠纷处理登记表》交医务处（科室需备份），重点报告事件经过和讨论意见，分析诊治中存在的问题及应总结的经验教训，提出改进措施，提出科室定性意见。4.0相关文件和记录：《病历书写基本规范》《危重、疑难病例讨论登记本》《死亡病例讨论登记本》《病程记录》四、会诊制度1.0目的对会诊工作进行控制，确保会诊工作的及时、规范，特制订本工作制度。2.0适用范围本程序适用于会诊工作的管理和控制。3.0工作制度3.1科间会诊制度3.1.1住院病人病情涉及他科、本科不能检查处置者，可请他科会诊。3.1.2邀请会诊程序：由主管医师根据病情提出会诊申请，征得科主任同意方可进行，急会诊除外。主管医师详细填写《会诊申请单》后，主治医生及以上职称医师审核签名。点名会诊需有与点名医生相应资质的医生审核签名。急会诊时值班医师可先电话通知，再填写《会诊申请单》。护工人员将《会诊申请单》登记在《会诊申请单签收登记本》上后送被邀请科室，由接收人签收。3.1.3会诊应由主任、副主任、主治医师和住院总担任。急会诊或特殊专科除外。3.1.4被邀请科室医师应在接到《会诊申请单》后24小时内前往会诊，特殊情况应向申请会诊科室说明原因并另行安排时间。对疑难、急危重病人的会诊，申请会诊医师应在场陪同。急会诊医师必须在接到书面或电话通知后10分钟内到位。3.1.5会诊医生会诊后应将病人病情及建议反馈给申请科室的经治医生，再由经治医生反馈给病人。会诊医生需按《病历书写基本规范》要求在《会诊申请单》上书写会诊记录，提出明确诊断意见。若因病情复杂不能提出明确诊断治疗意见时，应及时提请上级医师复诊。《会诊申请单》随病历保存。3.2院内会诊制度3.2.1疑难病例需院内多科医师会诊时，由主任、副主任医师填写《会诊申请单》提出，经科室主任同意、报医疗科科长批准，确定会诊时间，通知有关人员参加。受邀会诊科室必须派出副主任医师及以上职称人员参加。3.2.2会诊由申请会诊科室科主任主持，院领导、业务部门参加。会诊在申请会诊科室进行。3.2.3会诊程序：3.2.3．1经治医师报告病史及治疗经过。3.2.3．2申请会诊科室主管医师做中心发言，提出会诊目的及需要解决的问题。3.2.3．3参加会诊的医师发言。3.2.3．4科主任综合讨论意见，确定诊治意见。3.2.3．5院领导指示。3.2.4经治医师须将会诊内容详细、准确记入患者的《病程记录》及科内《危重、疑难病例讨论登记本》中，会诊记录必须要有会诊医生签字确认。3.3院外会诊制度3.3.1本院不能解决的疑难病例，由科主任或主任医师填写《会诊邀请函》提出会诊邀请，经医疗科同意，并由医疗科与有关单位联系，确定会诊时间。3.3.2邀请院外会诊时，申请科室的主任、主管医师必须参加。由科主任主持，程序与院内会诊相同。3.3.3若病情允许，病人去院外会诊时，由申请科室派医务人员携带病案摘要及有关资料陪同前往。3.3.4病案会诊，由申请科室联系，将有关资料邮寄或派人送往有关单位进行书面会诊，会诊意见记录在《病程记录》中，并在科内《病例讨论登记本》中登记。3.3.5申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊、讨论，确定难以解决者，方可提出申请。3.3.6院外会诊后会诊专家需在《会诊申请单》中记录会诊意见；如果涉及手术治疗的，院外专家需要在《手术记录》中签名确认。3.4院外赴邀会诊制度（详见附件:医务人员外出从事医疗活动管理规定）附件一:省第二人民医院医务人员外出从事医疗活动管理规定附件二:省第二人民医院医务人员违规外出从事医疗活动处理细则附件三:省第二人民医院院外专家来院会诊的补充规定4.0相关文件和记录：《病历书写基本规范》《会诊申请单》《会诊申请单签收登记表》《院外会诊登记表》《危重、疑难病例讨论登记本》《病程记录》《手术记录》附件一:省第二人民医院医务人员外出从事医疗活动管理规定一、总则第一条根据中华人民共和国卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的有关要求制定本规定。第二条本规定所指外出医疗活动是指医院各科室的医务人员外出会诊、手术、技术指导、在外单位兼职以及授课等行为。第三条外出医疗活动，是医院扩大影响的重要措施之一，医院鼓励并支持各科室在保证本科室工作顺利完成的前提下外出从事有关医疗活动。第四条医务人员外出从事医疗活动，必须经过医院有关部门批准。第五条外出人员条件：为保证外出从事医疗活动的质量，外出人员应为本院副高职称及以上专业人员，特殊情况，经医院允许，也可派出高年资主治医师（任主治医师3年以上）外出。第六条医院不提倡外出手术，外出医务人员在从事医疗活动的过程中，遇需要手术者，在申请协助单位及患方同意的前提下，应将患者接回医院手术。特殊情况下经医院批准（医疗科长及以上人员批准），本院人员方可外出手术。第七条对于技术帮带医院提出的有关请求，应优先满足。二、会诊（一）外出会诊程序第八条审批程序请求会诊的医院向医疗科发出书面会诊申请，并附上患者的病情资料；若请求会诊医院将会诊申请发到了相关科室，科室人员须将申请送到医疗科登记。在得到最终批准后，由医疗科通知相关科室。会诊范围在广州市之内，由医疗科批准；超出上述范围，但尚在省辖区以内，须经医教部主任审批；会诊范围超出省辖区，则须院领导批准。普通会诊，须在24小时之内完成审批；急会诊在1小时之内完成审批。第九条在会诊过程中，若会诊医师遇到疑难复杂病例，须及时请示上级医师或向医院报告，不得草率行事。第十条会诊人员返回医院后2个工作日内向医教部办公室报告会诊情况。第十一条急会诊，请求会诊医院电话告之医教部办公室或医疗值班人员后，来不及书面审批时，由办公室或医疗值班人员通知相关科室安排人员前往。会诊人员完成会诊或手术后，须到医院有关部门补办相关审批手续。收费第十二条医院按有关规定向申请会诊的单位收取一定的会诊费，由外出会诊人员代为收取。第十三条会诊费核算分配方案：会诊费的50%作为外出会诊劳务费归外出会诊人员，剩余50%纳入医院财务管理。第十四条外出会诊人员的往返交通费和食宿费由申请会诊的单位或患者承担。（三）奖惩第十五条对于外出会诊表现优秀，会诊质量特别高的会诊人员，医院将予以在院办公会纪要上通报表扬。第十六条凡未经医院批准私自外出会诊，或擅自扩大会诊范围者，或在外出会诊过程中做出有损医院形象和声誉的行为者，一经查实，医院将根据国家卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》予以处理。三、对外技术指导第十七条根据上级主管部门及医院批准的合同（含协议等书面约定）对外实施的技术指导，若有具体实施方案，则按方案执行；若没有具体实施方案，则由技术指导实施科室拟订计划，报医院有关部门批准后执行。第十八条科室未报方案，或在方案未被批准的情况下，科室私自对外进行技术指导者，一经查实，除按本规定第十七条对当事人进行处理外，医院还将追究科室主任的责任，直至撤销主任职务。四、其他第十九条本院医务人员上班时间内无故外出，视为违反本规定，将按照本规定第十七条对当事人进行处理。第二十条除会诊和技术指导外，本院医务人员从事本规定所指的其他外出医疗活动时，参照本规定外出会诊审批程序进行审批，违反本规定，则按本规定第十七条处理。第二十一条本规定自二○○五年七月一日起实施，此前医院有关制度中若有与本规定相抵触者，以本规定为准。第二十二条本规定下发之前已开始实施的技术指导项目，没按本规定执行者，尽快按照本规定的有关要求更正。第二十三条本规定解释权归医教部。附件二：省第二人民医院医务人员违规外出从事医疗活动处理细则为配合《省第二人民医院医务人员外出从事医疗活动管理规定》的实施，有效规范医院医务人员外出医疗行为，保证医院外出医疗活动质量，制定本细则。对于私自外出从事医疗活动（包括上班时间无故外出者）的处理：（1）对个人的处理：第一次私自外出从事医疗活动，一经查实，对相关责任人予以警告，并扣罚当月奖金的50%。第二次私自外出从事医疗活动，一经查实，对相关责任人予以纪律处分，并扣罚当月全额奖金。私自外出从事医疗活动三次以上者（含三次），一经查实，对相关责任人予以纪律处分，并扣罚三个月奖金，情节特别严重者，报经上级部门批准后，撤销相关责任人的执业资格。对科室的处理：一个月内，科室有一人次私自外出从事医疗活动，扣罚当月质量考评分5分。一个月内，科室有两人次私自外出从事医疗活动，扣罚当月质量考评分15分。一个月内，科室有三人次以上（含三人次）私自外出从事医疗活动，扣罚当月质量考评分50分。对于虽经医院同意，但在外出从事医疗活动的过程中私自扩大活动范围的处理：对个人的处理：第一次，对相关责任人予以全院通报批评。第二次，对相关责任人予以警告处分，并扣罚当月奖金的50%。三次以上者（含三次），一经查实，对相关责任人予以降职、降级处分，并扣罚当月全额奖金，情节特别严重者，报经上级部门批准后，撤销相关责任人的执业资格。对科室的处理：一个月内，科室有一人次私自扩大从事医疗活动范围，扣罚当月质量考评分3分。一个月内，科室有两人次私自扩大从事医疗活动范围，扣罚当月质量考评分10分。一个月内，科室有三人次以上（含三人次）私自扩大从事医疗活动范围，扣罚当月质量考评分30分。外出从事医疗活动过程中，向他方（包括患者及家属）索取钱物，或以其他不当方式牟利者，一经查实，除收缴非法获利外，还将处以10倍以上罚款，并根据情节轻重予以相应的行政处罚。外出从事医疗活动过程中，发生医疗缺陷、引发医疗纠纷的处理：私自外出从事医疗活动（包括虽经医院同意外出，但私自扩大活动范围）者，一旦发生医疗缺陷或引发医疗纠纷，由当事人自行承担全部责任，同时医院还将根据本细则第1、2条的有关要求对当事人及相关科室进行处理。经医院同意外出，且未擅自扩大活动范围者，发生医疗缺陷或引发医疗纠纷后，应及时向医院相关部门报告，并积极配合相关部门妥善解决。医院根据医疗纠纷处理情况，结合医院《医疗缺陷分级管理办法》对当事人及相关科室进行处理。擅自对外指导（帮带）的处理：未经医院许可，科室擅自对外实施技术指导（帮带），屡禁不止者，扣罚科室当月质量考评分50-100分，对当事人按照本细则第1条的有关要求进行处理，对科室主任扣罚两个月奖金，取消当年立功受奖、晋职晋级资格，并将视情节轻重，予以相关行政处罚，直至撤销主任职务。在医院与相关单位签署了技术指导（帮带）协议的情况下，若有具体实施方案，则按方案执行；若没有具体实施方案，则由技术指导实施科室拟订计划，报医院有关部门批准后执行，否则，将扣罚科室当月质量考评分30-50分，对当事人按照本细则第2条的有关要求进行处理，对科室主任扣罚当月全额奖金，取消当年立功受奖、晋职晋级资格，并将视情节轻重，予以相关行政处罚，直至撤销主任职务。私自在院外兼职者，一经查实，扣罚当事人三个月奖金，取消当年立功受奖、晋职晋级资格，并将视情节轻重，予以相关行政处罚，情节特别严重者，报经上级部门批准后，撤销相关责任人的执业资格。对于本细则没有明确处理办法的情况，由医教部会同医院机关其他部门共同商议提出处理意见，并报相关院领导批准后执行。本细则与《省第二人民医院医务人员外出从事医疗活动管理规定》同时下发生效。本细则解释权归医教部。附件三:省第二人民医院院外专家来院会诊的补充规定根据中华人民共和国卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的有关要求及本院实际情况特做以下补充规定。一、本规定所指院外专家来院会诊是指除本院以外，其他医院的医务人员应邀来我院会诊、手术、技术指导及授课等行为。二、科室根据患者病情，提出邀请院外专家会诊之前，必须经过全科集体病例讨论，必要时，报医教部组织全院相关专科专家进行院内大会诊，确认本院技术等方面不能解决时，方可提出院外会诊。三、提出院外专家会诊，由所在科室填写专用会诊邀请单，内容包括患者姓名，年龄，床位，基本病情摘要，现有的辅助检查结果，所邀请的医院名称，专科，专家姓名，预期会诊时间，同时注明本院联系人姓名及电话号码。经科室主任同意并签名确认。四、将上述邀请单送医疗科登记后，由医疗科传真发函通知对方医院医务部门。紧急情况由医教部先电话邀请，事后补发书面邀请单。五、院外专家来院会诊或参加手术后，必须及时要求专家在其会诊记录或手术记录上签名。六、院外专家来院会诊费用按有关规定支付。七、本规定解释权归医教部。五、危重病人抢救处理规范1.0目的保证危重病人能够得到及时、有效的诊治，挽救危重病人的生命，特制订本管理规范。2.0适用范围适用于危重病人的处理过程。3.0工作内容3.1定义：凡病人由于疾病发作，突然外伤或异物进入体内、身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，均为危重病人，须进行急诊抢救。3.2处理：3.2.1门、急诊危重病人不用挂号，可直接到诊室，并在5分钟之内由医生、护士进行诊疗。3.2.2对门、急诊危重病人的诊治有困难时，各科值班医生执行上级医生汇报制度和《会诊制度》，科主任接报后10分钟到场指导抢救。3.2.3急诊、急救病人如需进行各种仪器检查或手术，本科负责指挥各部门立即进行，为急诊、急救病人创造“绿色通道”。急诊急救病人，需要立即手术的，在请专科医生会诊完毕后30分钟，必须将病人直接送入手术室准备手术。3.2.4各科均设置有抢救室，医院设有重症监护区(ICU)，对危重病人实行24小时特医特护服务。3.3要求：3.3.1临床医师实行首诊负责制度(详见3.4首诊负责制度)，门、急诊首诊医师(或病房主管医师)必须对危重病人的接诊、会诊、入院、转院的负责到底，门、急诊在特殊情况下可先抢救后办手续，不得以任何借口拒绝不抢救。3.3.2门、急诊首诊医师(或病房主管医师)对危重病人不能确诊，应及时请上级医师诊视，仍不能确诊的应及时上报医疗科。3.3.3设立《危重病转院登记本》，记录病人的姓名、地址、初步诊断、转院原因、转诊医院、转院时间及值班人员签名等以备查。3.3.4如发现甲类传染病或狂犬病、流行性出血热等患者，为避免传播及耽误加重病情，原则上就地隔离，积极组织抢救，病情允许再作转院。3.3.5门、急诊值班医师如发现集体中毒事件，要及时报告医疗科、院感科。3.4首诊负责制度：3.4.1凡是第一个接待急诊病人的医院、科室和医师称为首诊医院、首诊科室和首诊医师。3.4.2首诊医师发现涉及他科的或确系他科诊治范围的病人时，应在询问病史、进行体检的同时，写好病历，并进行必要的紧急处置。然后，才能请有关科室会诊。3.4.3凡遇多发性或诊断未明的病人，首诊医师应承担主要的诊治责任，并请有关科室会诊。3.4.4如病人确需转科，且病情允许时，由首诊医师负责联系安排。3.4.5如病人确需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医疗科汇报，落实好接收医院后方可转院。首诊科室医师应写好转院病历，并由医务人员陪送，以免途中发生意外。转院时要掌握好指征，只有在本院无诊治条件或病情急需住院而本院又无床位时，若病情允许，才可考虑转院。4.0相关文件和记录《会诊制度》《危重病转院登记本》六、医师值班、交接班制度1.0目的对医师值班、交接班工作进行控制，确保医师值班、交接班工作有序、有效进行，特制订本工作制度。2.0适用范围本程序适用于医务管理部门对医师值班、交接班工作的管理和控制。3.0工作制度3.1交接班制度流程责任部门工作要求相关文件、记录交班前交班前交班医生交班前巡视病房，掌握病区动态书写《医师交接班本》，着重记录当班期间科内病人流动情况，危重及特殊检查后等病人的病情变化和处置情况《医师交接班本》交接班交接班交班医生接班医生接班医生阅读《医师交接班本》，并签名2、对重症患者应到病床前进行个别交班，交班医生交代患者病情变化、特殊检查结果及需注意事项3、交班医生下班休息前需处理完本人所管理病人4、节假日时，交班医生与接班医生共同巡视病房，进行交接班《医师交接班本》接班接班接班医生坚守岗位，履行职责，确保诊断治疗工作不间断进行接班医生由具备相应资格的医师担任遇有重要问题，及时请示报告接班后不得无故离开科室，如因特殊情况如科间会诊等,必须向值班护士说明去向和时间。3.2值班制度3.2.1病房实行24小时值班制。3.2.2一般情况下,临床科室一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3.2.3值班医师应准时接班。交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。3.2.4值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交班工作。3.2.5值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查,书写首次病程记录,并实施必要的医疗处置。3.2.6值班医师遇有疑难问题时，应及时请经治医师或上级医师处理。3.2.7一线值班医师中午、夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。遇护理人员邀请时应立即前往诊视。二线值班医师遇一线值班医师请求会诊，必须于10分钟内到达科室。3.2.8每日晨会，值班医师应将交接班记录本交给接班医师查阅,并口头报告病员情况，交待危重病员情况及尚待处理的工作。3.2.9值班期间不得擅离职守或处理私事。中午及晚餐可提前半小时就餐，离开时由副班顶职。如院内会诊等事由需离开科室,值班医师必须向值班护士说明去向和时间。3.2.10急诊留观病人,门急诊值班医师应在床边交班。交接班的值班医师必须分别在门诊病历上做好病情记录。4.0相关文件和记录：《医师交接班本》七、手术及有创操作分级与分类管理规范1.0目的为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理。2.0适用范围本程序适用于医务管理部门对手术及有创操作分级与分类工作的管理和控制。3.0工作制度3.1手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。3.2手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。3.3各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。3.4手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。《手术通知单》必须履行相应的书面签字手续，特殊手术按照《医疗报告管理规范》中的要求进行申请报批。所有手术医生需填写《手术医生资格准入确认表》，由个人申请后经科室技术能力考核小组同意交医务处备案，破格越级手术人员需主管副院长签字同意。(一)常规手术手术医生填写《手术通知单》，科主任审批。（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术经科室技术能力考核小组均由主管业务院领导签发《手术医生资格准入确认表》。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任在《手术通知单》签字同意后报医务科科长，由医务科科长决定是否实施。（四）急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或急诊手术超出值班医生手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（五）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《特殊手术申请书》，签署同意意见后报医务科科长审阅并报主管业务院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术必要时由医院上报相应卫生行政部门审批。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。（六）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2、被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的。3、可能导致毁容或致残的。4、已经或预期可能引致司法纠纷的。5、本院因术后并发症需再次手术的。6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。7、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交主管业务院领导或院长审批。（七）外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（八）外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。3.5行政管理3.5.1医院各级医师必须严格执行此规范。3.5.2具备条件的各科室可经医院向卫生行政主管部门就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由卫生行政主管部门审批同意方可进行。3.5.3在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请具备相应资质的医院会诊，术毕2天内补办书面手续。3.5.4科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。3.5.5超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院科学技术讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。3.5.6对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室领导和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。4.0相关文件和记录《医疗报告管理规范》《手术通知单》《手术医生资格准入确认表》《特殊手术申请书》附：医院各科室手术分级目录(见文控系统3级-医疗服务管理手册-2.11.5《卫生部手术分级目录（2011年版》)八、医疗报告管理规范1.0目的对医务行政管理制度进行控制，确保医务行政管理工作有序、有效进行，特制订本工作制度。2.0适用范围本程序适用于医务处对各临床医疗科室的工作管理和控制。3.0工作制度3.1危重病人报告制度3.1.1门诊接诊危重病人或住院病人病情转危时，应及时报告上级医师，并以“病危”字样下达医嘱，同时填写《病危通知单》一式三份，经治医师应将病危通知情况记入《病程记录》中。3.1.2《病危通知单》一份由医师及时送病人亲属，一份存于病历当中，一份送医务科备案。如无病人亲属在场，通知院总值班，必要时通知医务处。3.1.3院总值班或医务处接病危通知后，应及时了解病情，必要时报告院领导。病危通知单随病历保存，并据此通知统计病危抢救数字。3.1.4夜间急危病人，先进行抢救，及时通知上级医师或科主任，如果涉及多科室抢救的情况及时报告院总值班。3.2病人死亡报告制度3.2.1病人死亡后，经治医师应立刻以“死亡”字样下达医嘱，并按要求填写《死亡报告卡》、《死亡证明》。3.2.2经治医师应将病人《死亡证明》送亲属，并在《死亡证明签收登记表》中签名确认。《死亡报告卡》及时交统计室进行网络直报。3.2.3病人死亡后经治医师或护士通知病人家属或单位。发生争议时，及时通知院总值班到场协调处理，必要时由院总值班通知医务处和质量管理科。3.2.4经治护士通知太平间，由太平间管理员按《尸体管理规范》的要求负责将尸体转送太平间，医护人员在《尸体交接登记表》中签名。3.2.5病人死亡后经治医师应在6小时内完成抢救记录等医疗文书。3.3尸检报告制度3.3.1凡符合下列条件之一者应争取尸体解剖。有科学研究价值；怀疑职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡者；死者生前有遗嘱或家属愿供死者尸体解剖者；涉及医疗纠纷的死亡病人，需查明死因和性质，为解决纠纷提供依据者。3.3.2尸解须办如下手续：病人死亡需经本院医师正式鉴定，确认死亡，并签署《死亡证明》。申请尸体解剖，应办理正式的签字手续，由家属或单位负责人在《尸体解剖同意书》上签字，由病房医师填写《尸体解剖申请书》后，一并送医务处，联系具备资质的法医部门,单方或双方共同委托进行解剖。如死者生前有遗嘱，愿将遗体贡献给医学解剖，应将遗嘱原件附在《尸体解剖申请书》上，方可申请解剖。疑职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡的病人，必须进行尸体解剖，而家属不同意者，主管医师应立即报告科主任和医务处，由医务处出面进行说服动员。如仍不同意者，应立即报告院长和区卫生局。此类死亡病人应严格隔离消毒，任何人不得随意搬走尸体。有特殊科研价值的死亡病人，按一般处理方法，家属不同意解剖者，应立即向科室和院领导汇报，尽量争取解剖。猝死或突然死亡、死亡原因不明或有他杀、自杀嫌疑者，应立即报告公安部门或医务处。涉及医疗纠纷的死亡病人，家属若提出要法医解剖者，主管医师向医务处报告。凡在急诊科或住院部手术室，病人突然死亡，无人认领尸体，应立即报告公安部门和医务处，并将尸体移往太平间保存。3.3.3尸体解剖注意事项：手续不完备时，不得擅自解剖。遇有疑难问题，应及时与医务处取得联系。3.3.4新生儿死亡尸解按有关规定执行。3.4特殊手术报告制度3.4.1凡疑难病症、重点脏器切除、手术后致残或危及生命的手术及本院首次开展的手术，应填写《特殊手术审批表》。3.4.2《特殊手术审批表》由施行手术的医师书写，并签字，经科主任审签后于手术前二天报医务处。3.4.3择期手术需待医务处审签后报主管院领导批准后方可施行。在紧急情况下，应先行积极处理，同时报告主管院领导或医务处，做好详细记录，事后由科主任及时向医务处报告手术经过。3.4.4凡需审批的手术，术前均应向病人、家属或病人单位领导介绍手术情况和术中、术后可能出现的问题，并须征得病人、家属或病人单位领导同意，严格履行签字手续。3.5其它报告3.5.1凡收治涉及法律问题的病人时（如自杀、他杀等），应报告公安部门和医务处。3.5.2下列情况应及时报告医务处：严重输血、输液反应。门急诊接诊大批外伤、中毒、传染病人时，或者病房发生传染病或特殊感染（如破伤风、气性环疽等），医务处应根据情况，报有关上级及相关部门。科室与院外单位进行科研协作,必须报医务处审批和备案。贵重仪器损坏，立即报告医务处和设备科，科内应及时查明原因，并在一周内提出书面处理意见报医务处和设备科。4.0相关文件和记录：《尸体管理规范》《病危通知单》《死亡报告卡》《死亡证明签收登记表》《尸体解剖申请书》《尸体解剖同意书》《特殊手术审批表》《处方权申请表》《死亡证明》―――――――国家规定《尸体交接登记表》九、分级护理指导原则1.0目的为确保不同情况的病人能得到相应的护理，提高护理服务质量，保证护理工作和病人安全。2.0适用范围临床各科护理单元。3.0内容3.1总则3.1.1为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。3.1.2分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。3.1.3本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。3.1.4医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。3.1.5医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。3.1.6各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。3.2分级护理原则3.2.1确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。3.2.2具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。3.2.3具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3.2.4具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。3.2.5具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。3.3分级护理要点3.3.1护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。3.3.2对特级护理患者的护理包括以下要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。3.3.3对一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3.3.4对二级护理患者的护理包括以下要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。3.3.5对三级护理患者的护理包括以下要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。3.3.6护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

3.4质量管理3.4.1医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。3.4.2医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。3.4.3医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。3.4.4省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。3.5附则3.5.1本指导原则自2009年7月1日施行。4.0相关支持文件与记录卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知十、查对制度1.0目的对各科室查对工作进行控制，确保查对工作有序、有效的进行，特制订本工作制度。2.0适用范围本程序适用于医务管理部门对各科室查对工作的管理和控制。3.0查对制度3.1医嘱查对制度（1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2）电脑医嘱须先进行审核确认无误后再打印执行单，打印出来的医嘱执行单必须由另一人核对电子医嘱，确定医嘱执行单内容正确无误后方可执行。执行者在执行单上记录执行时间、签名等，医嘱执行单保存1年。（3）临时医嘱的执行单，需经第二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。（4）一般情况下，护士不执行口头医嘱。遇抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者大声复述一遍，得到医师确认后，方可执行。安瓿留于抢救后再次核对。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，当事护士根据抢救记录补签名。（5）有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可审核、打印、执行。3．2手术病人查对制度（1）查对手术病人的科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。（2）手术护士检查手术器械是否安全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。（3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。3.3输血查对依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。3.3.1抽血交叉配血查对制度①认真核对医嘱、交叉配血单、病人血型验单、试管条形码上病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。无误后方可抽血。②抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），共同到病人床旁核对床号，查对病人姓名、年龄/性别，查看床头卡。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。无误后方可留取标本。③血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。④抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。3.3.2取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3.3.3输血查对制度：①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物的查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，查对病人姓名、年龄/性别，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。如患者不能回答，有近亲属在场者，让近亲属陈述患者姓名。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配备报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。3.4药房3.4.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。3.4.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。3.5输血科3.5.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。3.5.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.6检验科3.6.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。3.6.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.6.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。3.6.4检验后，查对目的、结果。3.6.5发报告时，查对科别、病房。3.7病理科3.7.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。3.7.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.7.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3.7.4发报告时，查对科别、病房。3.8影像科、放射科3.8.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、（片号）、部位、目的。3.8.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.8.3发报告时，查对科别、病房。3.9理疗科及针灸室3.9.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。3.9.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.9.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。3.9.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。3.10特殊检查室:心电图、超声波、脑电图等3.10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。3.10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.10.3发报告时查对科别、病房。3.11消毒供应室查对制度3.11.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。3.11.2发消毒器械包时，查对名称、消毒日期。3.11.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十一、知情同意管理规定1.0目的为加强医疗管理，履行告知义务，维护医患双方合法权益，避免医疗纠纷，现根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，特对《知情同意书》(下简称为同意书)管理做出如下规定。2.0适用范围本程序适用于医务处对知情同意书管理工作的管理和控制。3.0工作制度3.1基本概念3.1.1知情：是指患者有对病情、医疗措施、医疗风险、费用开支、贵重药品的使用等情况了解及被告知的权利。3.1.2同意：是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。3.1.3手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。3.1.4特殊检查、治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（特殊检查、治疗：是指具有下列情形之一的诊断治疗活动：①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。）3.1.5拒绝医疗同意书：是指患者在医务人员已经向其本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性，患者已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，患者拒绝我院某科的某项操作或治疗，患者表示自愿承担拒绝此操作或治疗的风险和后果而签署的医疗文书。内容包括：患者拒绝此操作或治疗对其本人健康甚至生命的危害、患者签名、医师签名等。3.2原则与要求3.2.1各科室将相关知情同意书样本上报医务处，由医务处组织相关人员进行讨论，并在《知情同意书一览表》上签名确认，附知情同意书样本。各科使用经医务处确认的知情同意书。3.2.2各级医师在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，必须履行必要的告知义务，应用文字记录形式，如实将拟施手术、特殊检查、特殊治疗的相关情况告知患者或其近亲属，及时解答其提出的问题，征得患者或其法定代理人或授权委托人同意并在《手术同意书》上签字。3.2.3麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在《麻醉知情同意书》上签字，包括患者或其法定代理人或授权委托人和麻醉医师都签字；3.2.4手术过程中发现病情与术前预计情况有差异，需改变原手术计划,特别是涉及到摘除组织器官、截肢等情况时，必须告知患者或其法定代理人或授权委托人，阐明原因，征得同意并签字后，方可继续手术。3.2.5对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。3.2.6因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人，由患者授权人签署同意书，并及时记录。3.2.7在特殊情况下，如急、危重患者，拟实施抢救性手术、特殊检查、特殊治疗时，患者意识不清无法签署意见，其法定代理人或授权委托人、关系人无法及时签字，病情不允许等待时，经两名专科主治以上医师(其中一名必须为副主任医师以上)审核同意并签名后报科主任、医务处或医院总值班(节假日、休息时间)备案，并将有关情况详细记录在病程记录中。3.2.8术前谈话必须由手术者或第一助手亲自主持，不得由他人替代。如手术者或第一助手为住院医师、研究生、进修医师的，同意书必须经本院主治以上医师审核签名。3.2.9患者在各种诊疗措施未施行之前要求取消或改变治疗方案，主管医生须在病历中进行详细记录并要求患者签字确认。3.3注意事项3.3.1向患者介绍病情应根据其具体情况，选择适当的时机，避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响。3.3.2谈话时，注意语言艺术和效果、谈话方式，态度亲切和蔼。3.3.3尊重患者隐私权，为患者保守秘密，未经患者本人同意的，不予泄露。3.3.4未满18周岁的患者由其父母或法定监护人签署同意书。3.3.5相关知情同意书的签署必须由医生与患者沟通后进行，具体按照《患者知情权告知规范》的要求执行。3.4书写说明3.4.1已拟定书面同意书的，在有关条款前的方格内打钩，未涉及的条款打叉，需补充的内容在空白处填写。3.4.2无书面同意书的，谈话内容必须在病历、病程记录中详细记录并经患者或其授权人员确认和签字。3.4.3谈话结束前，需将书面谈话内容或谈话记录交予谈话对象仔细阅读，在其认可后，指导其签署意见。3.4.4患者不能自行书写意见的，由其法定代理人或其授权人签字，并指导患者在签名处按手印确认。3.4.5医师签名必须签全名，清晰可辩。3.5制订同意书的申请程序：3.5.1使用科室填写《知情同意书审批表》向医务处提出，并附同意书样本；3.5.2医务处审核内容；3.5.3病案统计室审核格式；3.5.4病案委员会审定；3.5.5通过审定的知情同意书交付信息科进行印刷使用或者纳入电子病历系统中。4.0相关文件记录：《患者知情权告知规范》《知情同意书审批表》《手术同意书》《麻醉知情同意书》十二、关于加强医疗文书书写质量管理的暂行规定为加强我院医疗文书质量管理，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，在严格执行《省病历书写规范》的基础上，结合医院实际情况，特制定本规定。一、环节病历检查(一)建立环节病历三级监控体系1.一级监控：临床科室质控员在科室主任领导下，负责本科在院病历自查工作。2.二级监控：临床科室质控医生对全院在院病历质量进行交叉检查。3.三级监控：职能科室负责对在院病历进行定期或不定期抽查，同时将质控员交叉检查结果及时反馈，落实整改，持续改进病历书写质量。(二)检查方法1.质控医师交叉检查：检查人员和检查科室由质量管理科提前安排。每位质控医师每次检查2个科室，每个科室抽查至少5份病历（每个医师至少需有1份），每个科室至少有2名质控医师检查，科室检查分数取2名质控医师检查的平均分。2.加强对“重点监控”病历的检查（“重点监控”病历主要包括危重、疑难、手术病历，以及质控医师、新来院医师、出现过缺陷病历、出现过医疗差错、纠纷或事故的医师书写的病历），并有检查记录；加强对重点人员的全面质量检查，每月重点检查一名医生的环节病历，对问题明显的环节病历进行集中点评和展示。3.职能部门：①随机抽查质控员检查过的在院病历，主要了解其检查质量，并及时反馈。②定期将检查结果上报医院办公会，并及时向科室反馈，跟踪、落实整改情况。(三)检查依据和评分标准严格依据《省病历书写规范》和本院《病历书写补充规定及评分标准》（附后）进行评分，检查重点在病历的内涵质量，≥90分为合格。(四)检查结果每月一次在医院《办公会纪要》公布，并纳入临床科室季度质量考核；科室质控医师必须将该科每月的具体检查结果在全科反馈（在传达《办公会纪要》后）。(五)处罚措施1.病历得分75～89.9分：扣60元/份，其中经治医师占20％，上级医师占80％；病历得分<75分：扣200元/份，其中经治医师占20％，上级医师占80％。2.科室病历平均分75～89.9分：扣质控医师当月质控补贴，扣科主任当月职务补贴；科室病历平均分<75分：扣质控医师当月质控补贴和当月质量奖，扣科主任当月职务补贴和当月质量奖。3.对不合格病历实行累积登记：如个人不合格病历数累计>3份/年度，责任人及其上级医生均必须参加有关病历书写的季度培训及考核；如个人不合格病历数累计>3次/年，取消处方权，必须重新参加有关病历书写的学习、培训，经考核合格、重新审批后，方可再给予处方权。科室不合格病历数累计>36份/年，年度任何评先实行“一票否决”。二、终末病历检查(一)检查人员1.医务处聘用的专职检查人员2.科主任3.质控员(二)检查方法：1.科主任和质控医师负责自查：每人每月分别随机抽取所在科室终末病历至少5份（每个医师至少1份，重点监控病历重点抽查）进行自查，填写《终末病历自查表》，每月30日前交质量管理科。2.专职人员检查：每季度为一个检查周期，随机抽取每科15份终末病历进行检查，填写《终末病历检查表》，及时向科室主任及医生反馈检查情况。(三)检查依据和评分标准严格依据《省病历书写规范》和我院《病历书写补充规定及评分标准》进行评分，≥90分为甲级病历，75～89.9分为乙级病历，<75分为丙级病历。(四)科室自查质量以10分计入临床科室规章制度质量检查。未按时交表扣2分/人/次；自查病历与专家评价相差1个等级者扣5分/份。(五)专家组检查结果每季度在医院《办公会纪要》公布，并纳入临床科室季度质量考核。(六)处罚措施1.扣科室质量分：乙级病历扣2分/份，丙级病历扣10分/份。2.个人经济处罚：乙级病历扣100元/份，其中经治医师占40％，上级医师占60％；丙级病历：扣经治医师当月质量奖和50％任务奖，上级医师当月质量奖，主任当月职务补贴和当月质量奖。3.对不合格病历实行累积登记。出现乙级病历：经治医师及其上级医生均须参加有关病历书写的季度培训及考核；个人累计乙级病历>10份/年或丙级病历≥1份/年，取消处方权，必须重新参加有关病历书写的学习、培训，经考核合格、重新审批后，方可再给予处方权。科室乙级病历数累计>20份/年或丙级病历>2份/年，年度任何评先实行“一票否决”。所有丙级病历、问题典型的病历每半年全院展评一次。展评期间要求每个医师必须签到，否则按缺席处理。三、设立年度最佳病历书写质量奖1.在所有临床科室中，由年度病历书写质量分得分最高者获取年度最佳病历书写质量奖，给予奖励。2.年度病历书写质量分＝环节病历年度平均分（占50分）＋终末病历年度平均分（占45分）＋病历数得分（占5分）－年度乙级病历总数×0.5分5（病历数得分＝×本科室年度出院病历数）年度片区最高科室出院病历数3.一票否决①年度中终末病历出现丙级病历、环节病历中有低于75分的病历。②年度内出现与病历书写有关的医疗纠纷。本规定自2009年10月1日开始试行，以前有关医疗文书书写的规定有与本规定不一致的，以本规定为准。附件：《病历书写补充规定及评分标准》十三、临床用血管理规范目的规范临床用血活动，确保临床用血安全。适用范围医院所有输血活动。3.0管理规范3.1输血谈话和知情同意的规范3.1.1谈话医师向患者或其家属讲述输血的必要性和输血所带来的潜在危害。如经血液途径传播疾病的感染，特别是其早期感染，即使经血站检验合格的血液，在少数病例中，也有通过输血感染疾病的可能性，另外，来自同种异体献血者的血液，在输注时可能发生免疫并发症，如发热、寒战等。3.1.2告诉患者或其家属