护理文件书写PDCA

降低护理文件书写不合格率泌尿二区护理文件书写PDCA第1页选题背景

年第二版《病历书写规范》下发要求：书写内容应该客观、真实、准确、及时、完整。在护理部、大科质控中发觉，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改进。科室自查：年4月份共查看在院病历168例，发觉护理文件书写存在很多问题。护理文件书写PDCA第2页

现实状况把握4月护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温单漏项3520.83%46.67%46.67%医嘱单执行不及时158.93%20.00%66.67%护理统计不规范105.95%13.33%80.00%病情改变无统计74.17%9.33%89.33%跌倒/压疮评分不准确52.98%6.67%96.00%交班汇报填写不完善31.79%4.00%100.00%累计7544.64%护理文件书写PDCA第3页

全体人员开会讨论

分析原因确定目标制订计划护理文件书写PDCA第4页现实状况把握改进前柏拉图护理文件书写PDCA第5页制订目标护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%护理文件书写PDCA第6页原因分析改进前柏拉图确定改进重点护理文件书写PDCA第7页原因分析为何护理文件合格率低护士环境年轻护士对书写规范不掌握责任心差，法律意识冷淡工作量大，急于完成工作查对制度落实不到位病房噪音大干扰多工作时间安排不合理制度科室督查力度不够仪器设备工作电脑担心，无法及时统计病人多注意力不集中奖惩办法未落实科室带教培训力度不够方法护理统计无标准模板护理文件书写PDCA第8页对策确定对策一问题体温单漏项主要原因年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺对策内容：1.科室组织学习相关法律法规，提升法律意识，认识到体温单主要性2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训3.强调录入体温单后预览是否正确4.随身携带记事本，随时统计，集中录入电脑5.成立体温单质控小组，搜集体温单中出现缺点及问题，及时反馈整改6.明确处罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：责任人：孙俭云实施时间：.05实施地点：泌尿二区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：体温单漏项不合格率由改善前20.83％下降至5.13％。护理文件书写PDCA第9页对策确定对策二问题医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确）主要原因护士对医嘱执行安全意识缺乏对策内容：1.科室组织学习医嘱执行流程标准2.强调暂时医嘱（如急查血，病情改变用药）应及时执行（5-10分钟之内）2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有没有未执行3.若发觉她人错误，应及时通知并更正4.提升法律意识，认识到医嘱执行单主要性5.护士长、责任组长、质控员加强检验6.明确处罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：责任人：吕翠礼实施时间：.05实施地点：泌尿二区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：医嘱单执行不及时由改进前8.93％下降至3.21％。护理文件书写PDCA第10页对策确定对策三问题护理统计单不规范主要原因护士粗心大意，对护理统计主要性认识不够对策内容：1.科室组织学习护理病例书写规范2.强调书写护理统计后一定要预览，确保无误3.制订护理统计模板，并不停修订4.组织学习相关法律法规，提升法律意识，认识到护理统计主要性5.护士长、责任组长、质控员加强检验6.明确处罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：责任人：刘楠实施时间：.05实施地点：泌尿二区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：护理统计不规范由改进前5.95％下降至1.92％。护理文件书写PDCA第11页效果评价5月护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温单漏项85.13%42.11%42.11%医嘱单执行不及时53.21%26.32%68.42%护理统计错别字31.92%15.79%84.21%病情改变无统计21.28%10.53%94.74%跌倒/压疮评分不准确10.64%5.26%100.00%交班汇报填写不完善00.00%0.00%100.00%累计1912.18%护理文件书写PDCA第12页

上述办法有效。提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。进入下一PDCA循环。护理文件书写PDCA第13页护理文件书写