超声引导下针刀精准治疗肩周炎

超声引导下针刀精准

治疗肩周炎北京市宣武中医医院赵立军提纲

CONTENTS肩周炎的中医治疗进展病因病理及解剖检查及诊断超声引导下针刀的操作术后的康复锻炼0102030405概述肩关节周围炎：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，加之感受风寒湿邪致局部产生广泛性无菌性炎症，从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。肩周炎的命名

西医：肩周炎（1872）、冻结肩（1934）杜坡莱（Duplay）、考德曼（Codman）

中医：肩胛周痹《针灸甲乙经》、肩凝肩痛累月，肩节如胶连接不能举针刀治疗量统计本人自2010年开始用针刀治疗8例肩周炎，占针刀总量的2%，到2019年1年治疗93例，占我院针刀总量的22%，十年共应用针刀治疗肩周炎453例，经过不断的摸索和改进，取得了良好的疗效。治疗手段的不断进步通过不断的学习研究，从开始单一的痛点针刀松解到现在配合神经阻滞及关节囊液压扩张术，从而将关节囊内外全面进行松解。近年来，随着肌骨超声的发展，使针刀操作可视化成为可能，我们又采用超声引导下精准定位，显著地提高了临床疗效及操作的安全性，使针刀的治疗优势越来越明显。相关解剖-骨肩胛骨分为三个角，三个缘和两个面。上缘薄而短，其近外侧角处有一向前弯曲的指状突起，称喙突。肩胛骨背面肩胛骨正面肩胛骨侧面相关解剖-骨喙突上附着五个重要结构

外上方至肩峰有喙肩韧带；

上方至锁骨外侧段的斜方韧带和其内侧的锥状韧带；

内侧方有胸小肌附着；

下方的内侧有喙肱肌附着；

下方的外侧是肱二头肌短头腱附着；而胸小肌、喙肱肌、肱二头肌短头腱又在喙突上形成联合腱。相关解剖-肌肉肩关节周围主要肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌肌肉分类肩胛骨-肱骨：

三角肌、冈上肌（外展）、冈下肌（外旋）、小圆肌（外旋）、大圆肌（内收内旋）、肩胛下肌（内收内旋）躯干-肩胛骨：

提肩胛肌（上提肩胛、侧屈）、斜方肌（上提下牵肩胛、旋转、后仰）、大小菱形肌（肩胛骨→脊柱）、前锯肌（肩胛骨前拉、外旋）躯干-肱骨：胸大肌（肱骨内收内旋）、背阔肌（肱骨内收内旋后伸）肌肉名称起点止点作用神经支配三角肌锁骨外缘、肩峰及肩胛冈肱骨三角肌粗隆上臂外展、前屈、后伸、旋内和旋外腋神经冈上肌冈上窝肱骨大结节上部上臂外展肩胛上神经冈下肌冈下窝肱骨大结节中部上臂旋外肩胛上神经小圆肌冈下窝下部肱骨大结节下部上臂后伸腋神经大圆肌肩胛骨下角背面肱骨小结节嵴上臂内收、旋内及后伸肩胛下神经肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节上臂内收、旋内肩胛下神经肩部肌肉三角肌活动方式活动范围参与肌肉前屈70°喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头后伸60°背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头外展90°三角肌（中部纤维）和冈上肌上举160°-180°三角肌（中部纤维）和冈上肌、斜方肌、背阔肌内收20°胸大肌、背阔肌和肩胛下肌外旋45°冈下肌和小圆肌内旋70°背阔肌、胸大肌、大圆肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维肩关节活动方式、范围及参与肌肉表什么是肩袖？肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上。相关解剖-韧带主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等。二、解剖生理同时肩部还有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5和颈6神经支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配。•

肩峰下滑囊位于肩袖与肩峰之间。它有着减少肩袖与肩峰间的摩擦、润滑三角肌肌腱的作用。因而它一旦出现一些病变时，如发生炎症时，会有肩袖肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肩峰撞击症的发生病因病机静、老、伤、寒（一）静而少动，缺乏运动（二）肌肉、骨骼等组织的老年性退变。肝肾亏虚，气血不足（三）外伤、劳损（四）外感风寒湿邪：“风寒湿三气杂至，合而为痹”《素问·痹论》病因病机（一）急性期1.气滞血瘀型2.风寒侵袭型（二）慢性期1.瘀血阻络型2.寒湿凝滞型3.肝肾亏虚型4.气血亏虚型四、临床表现肩部疼痛肩关节活动障碍肌肉萎缩检查1.望诊2.触诊3.动诊：肩关节活动范围大，有前屈、后伸、外展、内收、外旋和环形运动，肩外展是主要的功能活功。4.特殊检查（1）搭肩试验（2）肱二头肌抗阻力试验（3）疼痛弧试验肩部X光片肩袖钙化影像学检查肩关节造影：可确定肩关节粘连，并作为肩袖损伤的诊断依据。造影可见肩胛下肌下滑囊消失，肩盂下滑膜峰壁间隙闭锁，肱三头肌长头腱鞘充盈度减少，关节腔容量明显减少，从正常的20-30毫升，下降到3-5毫升。影像学检查-MRI诊断诊断依据（1）慢性劳损、外伤筋骨、气血不足，感受风、寒、湿邪所致。（2）好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（3）肩周疼痛持续性，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（4）肩部肌肉萎缩，肩前、肩后、肩外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"外展扛肩现象"。（5）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。鉴别诊断01

冈上肌肌腱炎02

肱二头肌长头肌腱炎

03

肩峰下撞击综合征04

肩袖损伤05

钙化性肌腱炎

06

心绞痛等牵涉痛肩袖撕裂

病因：中老年好发，老化变性诱发；年轻人多以运动过度或外伤引起。

撕裂部位：多数为冈上肌腱大结节附着处，或在肌肉肌腱连接处。

撕裂类型：部分撕裂、全层撕裂、混合型针刀治疗的优势迅速镇痛迅速改善睡眠迅速恢复功能创伤小超声引导下操作的意义010203提高关节腔内穿刺注射的准确率直观显示刀尖的位置，避免盲穿下误损伤局部重要的血管、神经超声引导较C臂X线及C.T引导对医患身体均无损害，安全可靠便携式超声仪器超声引导穿刺的注意事项1.穿刺前，根据穿刺目标的深度选择不同的探头，原则上表浅的目标选择频率高的线阵探头超声引导穿刺的注意事项2.穿刺中，注意无菌操作，要使用无菌探头套、无菌巾、无菌耦合剂。二、冻结肩关节囊内病变1.针刀松解2.液压扩张3.玻璃酸钠注射一、冻结肩关节囊外病变1.针刀松解2.神经阻滞治疗方案设计分期治疗方案早期——疼痛期

善意的忽视

针灸止痛

冰敷、悬吊制动后期—冻结期

功能锻炼

物理治疗

关节囊液囊外病变针刀思路一般根据肩关节功能受限所受累的肌肉起止点及韧带选择治疗点。肩关节痛点的选择ABCD肱二头肌间沟三角肌冈下肌下缘喙突囊内液压扩张术

药物的配制注射方法一般首选肩关节前入路进行关节穿刺12针刀治疗方法图解体位术前超声探查定位肩前部关节囊探查外侧肩袖钙化灶肩外侧探查肩后部血管探查四边孔内的血管（旋肱后动脉）定点定点术中超声观察穿刺液压扩张术中观察穿刺位置关节腔内注射1关节腔内注射2钙化灶针刀松解针刀松解各点术后覆盖针孔术后处理

术后3天针孔无沾水

术后次日开始功能锻炼，一周后如症状未完全消失可再治疗一次，一般不超过三次。术后康复锻炼配合特色主动练功在中国传统的养生功法中，易筋经十二势中的九鬼拔马刀势的运动原理符合肩关节周围组织功能锻炼的要求，坚