儿科学第八讲消化系统

第1页，课件共68页，创作于2023年2月第2页，课件共68页，创作于2023年2月教学大纲要求了解小儿消化系统的解剖生理特点※掌握小儿腹泻的病因及预防熟悉小儿腹泻的病理生理※掌握小儿腹泻的临床表现、治疗原则熟悉小儿腹泻脱水性质、分度※掌握小儿腹泻脱水的补液原则第3页，课件共68页，创作于2023年2月亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。第4页，课件共68页，创作于2023年2月轮状病毒肠炎是婴儿胃肠道最严重的疾病第5页，课件共68页，创作于2023年2月中国发病率：8.36亿人次/年，（21省市）5岁以下2.98亿人次/年

5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年（8省市）每年两个高峰

7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌

10、11、12，轮状病毒第6页，课件共68页，创作于2023年2月年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%；季节：四季均可发病病毒性—秋末、春初

细菌性—夏季非感染性腹泻—季节不明显第7页，课件共68页，创作于2023年2月按病因分：

感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；

非感染性：饮食性、气候性、其他因素；按病程分：急性：＜2周

迁延性：2周~2个月

慢性：＞2个月第8页，课件共68页，创作于2023年2月

按病情分：轻：仅有大便次数、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状

重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状第9页，课件共68页，创作于2023年2月消化功能发育不成熟：

胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良与儿童发育不成熟有关第10页，课件共68页，创作于2023年2月婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成熟，在感染的发生是肠道黏膜防御能力低。第11页，课件共68页，创作于2023年2月生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂养婴儿易肠道感染第12页，课件共68页，创作于2023年2月母乳喂养010152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易肠道菌群失调；第13页，课件共68页，创作于2023年2月感染性：肠道内感染肠道外感染非感染性：饮食因素气候因素病因第14页，课件共68页，创作于2023年2月动物传播人体传播Water易感人群Food肠道内感染：病原经粪—口途径第15页，课件共68页，创作于2023年2月病毒：轮状病毒（Rotavirus）其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒

(calicivirus)、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星状病毒

(astrovirus)、冠状病毒(corona-likeviruses）、小圆病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；第16页，课件共68页，创作于2023年2月FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.细菌未知轮状病毒杯状病毒Rotavirus大肠埃希氏菌寄生虫其它

细菌发达国家AdenovirusCalicivirusAstrovirus腺病毒星状病毒Unknown欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布※病原体第17页，课件共68页，创作于2023年2月细菌：＊致腹泻大肠杆菌；

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

产毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC第18页，课件共68页，创作于2023年2月真菌（Fungi

）：白色念珠菌原虫（Protozoa

）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫第19页，课件共68页，创作于2023年2月肠道外感染：(症状性腹泻）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道第20页，课件共68页，创作于2023年2月降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群失调，引起药物较难控制的肠炎；肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）

长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）第21页，课件共68页，创作于2023年2月饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。非感染性：第22页，课件共68页，创作于2023年2月“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；

腹泻常有多种机制共同作用第23页，课件共68页，创作于2023年2月侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制渗出性腹泻第24页，课件共68页，创作于2023年2月※按病程分类：

急性腹泻：连续病程＜2周迁延性腹泻：2周~2个月慢性腹泻：＞2个月

※据腹泻的严重程度分：轻型腹泻重型腹泻第25页，课件共68页，创作于2023年2月正常小儿大便人乳喂养：黄色糊、膏状便；2-4次/天牛乳喂养：淡黄色软便，可混有白色酪蛋白凝块；1-2次/天混合喂养：人乳+牛乳者与牛乳喂养相似；添加米粉、蔬菜、水果后大便外观与成人相似；1-2次/天第26页，课件共68页，创作于2023年2月※轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无第27页，课件共68页，创作于2023年2月※重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,

意识朦胧甚至昏迷；第28页，课件共68页，创作于2023年2月脱水Dehydration不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少按失水量分为:轻、中、重度脱水不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，分低渗性、等渗性、高渗性脱水第29页，课件共68页，创作于2023年2月※儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟、眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量、哭有为泪第30页，课件共68页，创作于2023年2月第31页，课件共68页，创作于2023年2月眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂第32页，课件共68页，创作于2023年2月※脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占体重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克第33页，课件共68页，创作于2023年2月※三种脱水情况体内渗透压：

等渗性脱水：IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130~150mmol/L；

特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；

1第34页，课件共68页，创作于2023年2月

低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特点：脱水症状严重，容易发生休克；2第35页，课件共68页，创作于2023年2月细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿第36页，课件共68页，创作于2023年2月高渗性脱水：HypertonicDehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3第37页，课件共68页，创作于2023年2月低钾血症：Hypokalcemia

※血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；第38页，课件共68页，创作于2023年2月

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症的特点：第39页，课件共68页，创作于2023年2月低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒第40页，课件共68页，创作于2023年2月低钙、低镁血症低钙血症：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低镁血症：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿第41页，课件共68页，创作于2023年2月低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多第42页，课件共68页，创作于2023年2月低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；第43页，课件共68页，创作于2023年2月

轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis

病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼儿；症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻；大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞；1第44页，课件共68页，创作于2023年2月脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等预后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原检测：感染后1~3天即有病毒从大便排出，最长可达6天第45页，课件共68页，创作于2023年2月

产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预后：自限性疾病，自然病程3~7天2第46页，课件共68页，创作于2023年2月侵袭性细菌引起的肠炎：

可引起细菌性痢疾类似的症状

症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味镜检有数量不等的白细胞和红细胞3第47页，课件共68页，创作于2023年2月空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林—巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。第48页，课件共68页，创作于2023年2月鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便第49页，课件共68页，创作于2023年2月

霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)

大便镜检有真菌孢子和菌丝4第50页，课件共68页，创作于2023年2月

金黄色葡萄球菌肠炎继发于大量使用抗生素后发热、吐泻、中毒症状、水、电解质紊乱大便暗绿色，呈“海水样”大便镜检有大量的脓细胞、G+球菌大便细菌培养：葡萄球菌生长、凝固酶阳性第51页，课件共68页，创作于2023年2月疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6－24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎5－8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月－2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4－9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点第52页，课件共68页，创作于2023年2月营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍！第53页，课件共68页，创作于2023年2月总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗第54页，课件共68页，创作于2023年2月临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分离、病毒抗体检测第55页，课件共68页，创作于2023年2月无菌性腹泻（生理性）年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿特点：治疗无效，无脱水，生长正常

（主诉与体征不符合）引入其他食物后，大便转为正常原因：不清

（近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理：无第56页，课件共68页，创作于2023年2月细菌性痢疾：流行病学特点大便培养：痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：大便特点：暗红色果酱样便，可查到阿米巴滋养体第57页，课件共68页，创作于2023年2月坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气；

第58页，课件共68页，创作于2023年2月※原则：

调整饮食，不主张禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药第59页，课件共68页，创作于2023年2月饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉（去乳糖）人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖）

*继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏第60页，课件共68页，创作于2023年2月※药物抗生素治疗：病毒性肠炎：不需抗生素治疗；细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群

宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻第61页，课件共68页，创作于2023年2月黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用（思蜜达）止吐药物：吗叮啉、西沙必利止泻剂：一般不用。因可抑制胃肠力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染第62页，课件共68页，创作于2023年2月护理和对症治疗控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充记录入水量，控制不同阶段输液速度呕吐的管理：腹胀的管理：第63页，课件共68页，创作于2023年2月※静脉补液适应证：中或重度脱水；