从异位性皮炎想到食物过敏

从异位性皮炎想到食物过敏第1页，课件共77页，创作于2023年2月病例简介王××，男，7月龄主诉：湿疹六月，加重伴反复咳喘两月入院6月前双颊、前额、背部及手臂处红色皮疹，经常抓挠，外院拟“湿疹”予外用激素治疗，时有反复。两月前皮疹加重，波及小腿伸侧、口周及眼周，伴糜烂、渗出，无水疱，局部皮肤发红入院前2月起反复咳喘，每经输液后好转第2页，课件共77页，创作于2023年2月病例简介母孕期无殊，否认食物、药物过敏史。系G1P1，足月顺产，出生体重3.2Kg父母均有过敏性鼻炎史喂养：发疹前母乳喂养，发疹后曾尝试添加奶粉，因湿疹加重而停用,后换用母乳+抗过敏奶粉仍有湿疹；加全鸡蛋湿疹加重；现偶添加菜汤、水果（苹果为主）生后3个月会抬头，6个月会坐第3页，课件共77页，创作于2023年2月病例简介：体检T37.6oC，P120次/分,R58次/分,WT8Kg神清,气促,无紫绀全身皮肤粗糙、潮红，伴局部轻度肿胀，见较多红色丘疹、丘疱疹，部分融合，见渗液、糜烂、结痂，以头面部为著，无皮疹处皮肤肥厚、粗糙乳头湿疹，无渗出头发稀少干黄，头围45cm，前囟1.5×2.0cm，咽部充血，口腔黏膜光滑呼吸急促，两肺呼吸音粗糙，闻及少量湿罗音和哮鸣音。心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脏肋下2cm，脾未及。下肢足背浮肿第4页，课件共77页，创作于2023年2月病例：相关检查门诊血常规：WBC：10.77×109/L,N：20.7%，L：61.7%，M：5.2%，E：11.2%（1.2×109/L），Hb:118.9g/L，Plt256×109/L血气分析：pH7.4,PCO236mmHg，PO288mmHg,SBE-2.7mmol/L皮肤分泌物培养：金黄色葡萄球菌胸片：两肺纹理粗重外院查过敏原：鸡蛋白0.1，牛奶12.1，蟹0.3，余阴性，总IgE242.8CRP：2.2mg/L第5页，课件共77页，创作于2023年2月病例：诊断

1.喘息性支气管炎

2.婴儿异位性皮炎

3.婴儿食物过敏第6页，课件共77页，创作于2023年2月病例：干预平喘、抗炎抗过敏：地氯雷他定皮肤护理：湿敷为主，0.1%糠酸莫米松外涂饮食管理：停母乳，改用纽康特特殊配方营养粉，每次约30g，加水稀释至200ml，每日食用量约900ml。停蛋类。培菲康第7页，课件共77页，创作于2023年2月纽康特使用前后对比纽康特治疗前纽康特治疗后第8页，课件共77页，创作于2023年2月

分析及讨论第9页，课件共77页，创作于2023年2月本病例特点：临床评估男性婴儿，生后1月起反复湿疹，生后5月起反复咳喘湿疹似与喂养有关血总IgE升高、牛奶sIgE示中度过敏外周血Eos明显升高父母均有过敏性鼻炎史患儿为特应质，可能与牛奶等食物相关，且有阳性家族史第10页，课件共77页，创作于2023年2月本病例特点：喂养情况母乳喂养，出生1月后湿疹试添奶粉，湿疹加重换用母乳+抗过敏奶粉仍有湿疹加全鸡蛋湿疹加重入院后停母乳及蛋类；换用纽康特，湿疹明显改善可疑食物回避后皮肤症状明显减轻，基本可以认为患儿特异性皮炎与饮食（牛奶、很可能还有鸡蛋）有关第11页，课件共77页，创作于2023年2月可以诊断为特应性皮炎吗？Rajka和Hanifin分别于1975、1977年提出了各自的AD诊断标准；1980年两位学者将标准进一步完善，制定了HanifintRajka标准标准包括4项主征和23项次征诊断：3项主征+≥3项次征第12页，课件共77页，创作于2023年2月可以诊断为特应性皮炎吗？主征1瘙痒2典型皮损形态和分布（婴儿和儿童面部、伸侧受累）3慢性/复发性皮炎4个人/家族遗传过敏史（哮喘、AR、AD）次征1干皮症2鱼鳞病/掌纹症/毛周角化3即刻型皮试反应4血清IgE升高5早年发病6皮肤感染倾向（*金葡、*HSV)7非特异性手足皮炎倾向次征8乳头湿疹9唇炎10复发性结合膜炎11DennieMorgan眶下褶痕12锥形角膜13前囊下白内障14眶周黑晕15苍白脸/面部皮炎16白色糠疹17颈前皱褶18出汗时瘙痒19对羊毛过敏20毛周隆起21对饮食过敏22病程受环境/情绪影响23白色划痕/延迟发白第13页，课件共77页，创作于2023年2月

特应性皮炎荨麻疹结膜炎哮喘过敏性鼻炎食物过敏ALLERGY-

ASYSTEMICDISEASE过敏性疾病是全身性疾病药物过敏第14页，课件共77页，创作于2023年2月Age(years)持续时间湿疹哮喘花粉过敏1234510花生过敏鸡蛋及牛奶过敏GI过敏

过敏的历程（AtopicMarch）

第15页，课件共77页，创作于2023年2月过敏性疾病不同年龄的患病率

（丹麦）NissenSP,PediatrAllergImmunol,2013;24:549-55第16页，课件共77页，创作于2023年2月超敏反应过敏性超敏反应非过敏性超敏反应IgE-介导非IgE介导中毒药理作用酶促反应原发性食物过敏过敏反应花粉食物综合征过敏性结肠炎小肠结肠炎肠下垂嗜酸性粒细胞性食管炎嗜酸性粒细胞性胃肠炎乳糜泻

Scromboid中毒咖啡因乳糖不耐受第17页，课件共77页，创作于2023年2月社区就诊情况住院情况急性全身性过敏RatepermillionMullins,MJA2007;186(12):618-621(Australiandata)近年食物过敏和湿疹病患显著增加第18页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏：年龄相关性CourtesyDrRichardNolanRecentchangesinnaturalhistory:

IncreasingincidenceIncreasingpersistenceofsomeallergies151020yearsMILKEGGPEANUTCRUSTACEAOVERALL1-2+%5-6+%?第19页，课件共77页，创作于2023年2月20致命和接近致命的食物过敏反应*新英格兰医学杂志1992年8月6日第20页，课件共77页，创作于2023年2月Deathfromallergicreactions:RareininfancyFoodallergyBockSA,etal.JACI2001and2007SlidecourtesyofRichardNolanDeathsfromanaphylaxis%Age第21页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏流行病学美国（2010食品过敏指南）：12%~13%的儿童病史报告的食物过敏，确诊患病率为3%美480例新生儿前瞻性研究，28%的儿童3岁前发生过食物不良反应，其中8%至少对一种以上的食物过敏，多数发生于1岁前60%以上的湿疹与食物过敏有关，鸡蛋和牛奶过敏占婴幼儿食物过敏的大部分;35%中、重度湿疹儿童患有IgE介导的食物过敏，近1/3的湿疹至少由一种过敏食物引起约20-30%人群报告他们或其孩子有食物过敏，经证实的为5岁以下儿童发生率6-8%、成人3-4%第22页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏流行病学我国：3.5%~8.19%上海：740例特应质4月~17岁患儿，食物过敏发生率8.19%，初次过敏年龄半岁前，过敏食物：鸡蛋、牛奶、虾、鱼；3岁以下鸡蛋过敏多见，3岁以上，虾过敏多见。食物过敏100%引起皮肤症状，25%引起湿疹，3.39%合并消化道症状，1.69%发生呼吸道症状深圳：86例2~36月龄AD患儿行常见食物过敏原sIgE检测，42%的患儿至少对1种常见食物过敏第23页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏自然史——

牛奶——

鸡蛋——

花生,鱼，坚果…患病率年龄3yrs5yrs6months第24页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏的性别差异KellyC,JAllergy,2009:4~7第25页，课件共77页，创作于2023年2月湿疹与食物过敏英国伦敦国王大学，640例4~11月湿疹患儿，测SIgE23%湿疹患儿对花生过敏31%湿疹患儿对牛奶过敏22%湿疹患儿对芝麻过敏21%湿疹患儿对腰果过敏20%湿疹患儿对榛子过敏16%湿疹患儿对巴西果过敏14%湿疹患儿对杏仁过敏16%湿疹患儿对4种以上的食物过敏第26页，课件共77页，创作于2023年2月各种疾病时食物过敏发生率HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40第27页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏原极少量的食物过敏原便可引起过敏反应，严重的只要有5-10ppm就可引起反应，几分钟内便产生症状，几小时内会导致死亡。食物过敏原大部分是自然生成的蛋白质，目前已经知道的大约有160多种食品含有可以导致过敏反应的食品过敏原，另外其它成分(味精，食用色素，亚硫酸盐，二氧化硫等)也可引起类似反应。第28页，课件共77页，创作于2023年2月

对人类健康构成威胁的食物过敏原主要有食物中的致敏蛋白质、食物加工贮存中使用的食品添加剂和含有过敏原的转基因食品。食物致敏蛋白质

食品添加剂转基因食品植物性食物致敏蛋白动物性食物致敏蛋白

食物过敏原食物过敏原构成第29页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏原共同特点任何食物可诱发过敏反应，每种食物中仅部分成分具有变应原性。食物过敏原性具有可变性。加热可使大多数食物的变应原性降低，但有一些食物烹调加热后变应原性不变，甚至增加。常规巴氏杀菌不仅不能使一些牛奶蛋白降解，如β－乳球蛋白等的变应原性还会增加。一般情况下，胃的酸度增加和消化酶的存在，可减少食物的变应原性。有的患者还会对食物的一些中间代谢产物过敏出现症状。不同的蛋白质可有共同的抗原决定簇，使食物过敏原间存在交叉反应性。例如，至少有50％牛奶过敏者也对山羊奶过敏，对鸡蛋过敏者可能对其它鸟类的蛋过敏，对大豆过敏者也可能对豆科植物的其他成员如扁豆、花生等过敏第30页，课件共77页，创作于2023年2月欧盟2003/89/EC指出的食品过敏原花生大豆蛋奶鱼甲壳类树果（坚果）小麦其它一些会引起过敏的食品正在研究中，会及时在媒体公布在美国销售的食品如使用二氧化硫或亚硫酸盐作为防腐剂必须标注。第31页，课件共77页，创作于2023年2月FDA：食品过敏原谷类包括麸皮及其制品（如小麦、黑麦、大麦、燕麦及其它们的杂交种）甲壳类及其制品蛋及蛋制品鱼及鱼制品花生及其制品大豆及豆制品奶和奶制品（包括含乳糖制品）坚果类及其制品，如板栗、榛子、腰果、杏仁、胡桃、山核桃等芹菜及其制品芥菜/芥末及其制品芝麻及其制品二氧化硫或亚硫酸盐含量在10ppm以上第32页，课件共77页，创作于2023年2月比较明确的一些过敏原产品

小麦制品、荞麦制品、蛋制品、奶制品、花生制品、鲍鱼、墨鱼/鱿鱼、三文鱼籽/鱼籽酱、虾类、橙桔类、蟹类、猕猴桃、牛肉制品、胡桃、三文鱼、大豆制品、鸡肉制品、猪肉制品、蘑菇/菌类制品、桃制品、芋制品、苹果制品、明胶制品等

与花粉有关的食物过敏发生率正在升高第33页，课件共77页，创作于2023年2月易导致过敏的过敏原5种最常见的过敏原(90%)其他

牛奶大豆小麦花生/坚果鸡蛋

牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原大多数普通配方由牛乳改进而来第34页，课件共77页，创作于2023年2月成人和儿童主要的食物过敏原

儿童

成人

牛奶

花生

鸡蛋

坚果

花生

鱼

坚果

贝类食品

海鲜

贝类食品大豆小麦

第35页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏急性反应鸡蛋牛奶花生坚果鱼贝类甲壳动物小麦大豆/干豆芝麻猕猴桃晚发性反应牛奶大豆谷类(小麦,大麦,黑麦+/-燕麦)鸡蛋第36页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏交叉反应

同类食物交叉反应

对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏

不同类食物交叉过敏对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的第37页，课件共77页，创作于2023年2月不同食物发生过敏时年龄不同对牛奶、鸡蛋、鱼的过敏主要发生于2岁前对水果、豆类、蔬菜的过敏主要发生于2岁后第38页，课件共77页，创作于2023年2月下列人群应考虑有无食物过敏摄入某种食物数分钟内发生严重过敏反应，特别是年幼儿童；或者重复进食某种特定食物后出现过敏症状诊断患有中度或重度特应性皮炎、嗜酸性细胞食道炎、小肠结肠炎、肠病，或者过敏性直肠结肠炎的婴幼儿和儿童患有嗜酸性细胞食道炎的成人美国食物过敏与管理指南，2010对于同时患有特应性皮炎、支气管哮喘、嗜酸性细胞食道炎的患者，避免确诊过敏的食物有可能减轻合并疾患的病情。但对于未致敏或可疑食物无临床相关性的患者，避免可疑过敏食物不但不能减轻病情，反而会给患者带来营养缺乏、生长迟缓的风险。指南讨论了食物过敏患者接种疫苗的注意事项，指出具有严重过敏反应病史的患儿，应事先进行相关过敏反应评估以及疫苗过敏试验

没有任何药物可以预防过敏食物诱发过敏反应的发生，也不建议使用过敏原特异性免疫治疗治疗

食物过敏出现后应迅速甄别并治疗，肾上腺素是所有严重过敏反应病例的第一线治疗药物。有报告指出使用抗组胺药物替代肾上腺素有可能导致患者死亡或使并发症恶化

第39页，课件共77页，创作于2023年2月如何判断宝宝是否有食物过敏

排除细菌/病毒感染等原因后，出现以下五大表现

-特应性皮炎

-反复呕吐/持续腹泻

-频繁咳嗽/气喘

-生长缓慢

-频繁哭吵第40页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏:症状急性过敏综合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/唇/舌水肿/搔痒第41页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏症状急性荨麻疹/皮疹/瘙痒水肿/血管神经性水肿呕吐鼻炎/喷嚏/眼部痒感咳嗽/气喘/喘鸣困倦意识丧失晚发性腹泻/便秘大便带血/粘液呕吐/胃肠道返流腹痛腹胀/腹部膨隆生长发育滞后厌食吞咽困难湿疹第42页，课件共77页，创作于2023年2月同一食物家族中交叉过敏的频率HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40第43页，课件共77页，创作于2023年2月常见食物过敏及交叉反应的自然史

食物通常过敏起始龄

交叉反应

通常缓解年龄鸡蛋白6-24月其他禽/鸟蛋≥7岁（75%）牛奶6-12月山羊奶、绵羊奶、水牛奶≥5岁（76%）花生6-24月其他豆科、豌豆、扁豆；与树生坚果有共同反应持续（20%在5岁时缓解）树生坚果1-2岁其他树生坚果、花生共同反应持续（20%在7岁时缓解）鱼儿童后期及成人期其他鱼（与金枪鱼、箭鱼低交叉过敏）持续（儿童期获得者可缓解）甲壳类成人期其他贝类持续小麦6-24月其他含谷胶的谷物5岁（80%）大豆6-24月其他豆科2岁（67%）猕猴桃任意年龄香蕉、鳄梨、乳胶不明苹果、萝卜、桃儿童后期及成人期桦树花粉、其他水果、坚果不明KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821第44页，课件共77页，创作于2023年2月食物过敏机制：不同类型IgE机制

细胞介导机制

混合机制淋巴细胞，*过敏原-特异性T细胞分泌大量各类CKIgE+细胞介导速发：血管扩张、平滑肌收缩、粘液分泌有迟发相反应迟发、更慢性的炎症反应慢性炎症反应皮肤(45%)：荨麻疹、血管神经性水肿、潮红皮肤：瘙痒、红斑性皮疹皮肤：异位性皮炎胃肠(25%)：口唇瘙痒、血管神经性水肿、恶心、腹痛、呕吐、腹泻胃肠：恶病质、早期饱腹感、腹痛、呕吐、腹泻呼吸道：哮喘呼吸道(20%)：鼻充血、卡他、鼻痒、喷嚏、喉头水肿、呼吸困难、喘息呼吸道：食物诱发的肺含铁血黄素沉着症胃肠：过敏性嗜酸粒细胞性胃肠炎心血管(10%)：心律失常、低血压、意识丧失KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821第45页，课件共77页，创作于2023年2月牛奶过敏的认识过程9000多年前，动物奶被引入人类饮食有据可查的首先报道CM不良反应者是公元前370年时的希波克拉底，认为皮肤及胃肠道症状是CMA的主要表现500年后，古希腊名医Galen提出了上述症状与CM间的因果关系20世纪初，德文文献报道了摄入CM后腹泻、生长迟缓和过敏性休克50余年前，开始对CM过敏原的研究第46页，课件共77页，创作于2023年2月下列食品含牛奶蛋白牛奶（新鲜/UHT)酥油牛奶饮料酸奶人造黄油奶粉鲜乳酪凝乳奶渣干酪奶油/人造奶油炼乳黄油冰激凌第47页，课件共77页，创作于2023年2月牛奶蛋白的隐蔽来源酪蛋白乳白蛋白乳固体水解酪蛋白奶糖奶蛋白乳清硬颗粒乳球蛋白脱脂乳颗粒乳清蛋白乳糖乳脂水解的乳清蛋白脱脂奶粉修饰奶粉第48页，课件共77页，创作于2023年2月纯母乳喂养儿也会牛奶过敏原因宫内致敏(妈妈在孕期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜)哺乳期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜第49页，课件共77页，创作于2023年2月牛奶蛋白症状的介导机制第50页，课件共77页，创作于2023年2月反应时间(小时)

100101.1.001.01.1110牛奶容量(升)晚发性中间状态急性IgE-介导非IgE介导牛奶过敏者的食物过敏发作表现HillDJetal.,JPediatr1986;109:270-6荨麻疹，过敏反应GI综合征:面色苍白,呕吐,腹泻湿疹/GI/Resp综合征第51页，课件共77页，创作于2023年2月牛奶过敏的三组反应第1组（摄入后1h内发生）

急性皮疹（口周红斑、面部神经性水肿、荨麻疹、湿疹处瘙痒），伴/不伴急性过敏症状。CM-IgE高滴度第2组

出现反应在摄入牛奶1-24h后，主要为胃肠道症状（呕吐、腹泻），无明显的IgE致敏表现第3组

症状出现于激发后24h-5d，表现为AD恶化、咳嗽、喘息和/或腹泻。合并AD者有程度不等的IgE致敏表现HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40第52页，课件共77页，创作于2023年2月食物相关的晚发性湿疹IgEMixedNonIgE40%急性反应在6-72小时后可伴随晚发性湿疹样反应BreuerK,ClinExpAllergy.,2004May;34((5)):p.817-24.Niggemann,B.Allergy,2000.55(3):p.281-5.第53页，课件共77页，创作于2023年2月＜1岁,CMA最常见特征除AD外，主要表现为胃肠道疾病包括食物蛋白诱导的小肠结肠炎便秘过敏性嗜酸性粒细胞性肠胃疾病

GER

吐血粘液血性腹泻慢性水样泻急、慢性胃炎ZahrMM,EgypJImmun,2014;21(1):27-31第54页，课件共77页，创作于2023年2月CMA:越年幼，消化道症状越明显159例，2岁以下第55页，课件共77页，创作于2023年2月诊断方法皮肤点刺试验

-阴性预测值95%-阳性预测值50%特异性IgE检测皮肤斑贴试验（无标准化试剂）食物回避试验食物激发试验第56页，课件共77页，创作于2023年2月sIgE水平及阳性提示价值第57页，课件共77页，创作于2023年2月变应原SPT阳性食物过敏虾鸡蛋牛奶鱼花生坚果玉米小麦

90（12.5）69（9.58）49（6.81）

29（4.03）11（1.53）10（1.39）10（1.39）7（0.97）12（1.67）42（5.83）

20（2.78）

9（1.25）2（0.28）—1（0.14）1（0.14）合计173（24.03）59（8.19）

720例特应质儿童不同食物过敏发生率［n（%）］杨珍，临床儿科杂志，2009；27:458第58页，课件共77页，创作于2023年2月REDFLAGSforfoodallergyineczema?中-重度湿疹

<1岁婴幼儿的湿疹发作

对某种食物有急性反应病史

伴随胃肠道运动障碍(返流，便秘，腹泻)

IgE检测>95%PPV（阳性预测值）第59页，课件共77页，创作于2023年2月2007NICE湿疹指南对中-重度湿疹婴幼儿应考虑食物过敏，尤其是伴有胃肠道病变者AtopiceczemainchildrenImplementingNICEguidance2007AtopiceczemainchildrenAtopiceczemainchildren

QS44质量申明

对中-重度湿疹婴幼儿及儿童未能予最佳治疗者可进行可疑过敏食物或其他过敏原检测第60页，课件共77页，创作于2023年2月2007NICE指南:饮食对<6月中-重度湿疹婴儿给予6-8周高度水解配方奶或氨基酸配方奶以代替牛奶喂养建议母乳喂养母亲在饮食监管下于特殊过敏原食物回避Windowofopportunitytointroducefeed0-7months第61页，课件共77页，创作于2023年2月

疑似CMPA患儿的临床评估

病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史

体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别

筛查试验血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验

诊断确定*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,2008；20:584-589第62页，课件共77页，创作于2023年2月食物回避——简易有效的诊断治疗二合一的方法

怀疑牛奶过敏回避牛奶食品+游离氨基酸配方（2-4周）症状缓解症状未缓解初步诊断牛奶蛋白过敏

儿科过敏专科医生第63页，课件共77页，创作于2023年2月牛奶过敏的治疗母乳喂养者

-降低母亲的过敏原负载

-严格避免辅食中含牛奶蛋白配方奶粉喂养者

-膳食回避

-给予有治疗牛奶过敏作用的配方奶第64页，课件共77页，创作于2023年2月国际儿科专家推荐的婴儿食物过敏饮食管理金标准第65页，课件共77页，创作于2023年2月管理：婴儿乳配方大豆（证实大豆IgE阴性）

IgE介导的牛奶过敏患儿，<15%大豆过敏非IgE介导的牛奶过敏患儿，~50%大豆过敏深度水解的牛奶蛋白

IgE介导的牛奶过敏患儿，>90%患儿可耐受部分水解

不是低变应原！氨基酸