妇幼保健院评审办法和细则解读

目录CONTENTS1章节概述2检查方法3条款解读4监测指标5追踪案例2023/7/71PART1章节概述2023/7/72名称节（护理/共计）条（护理/共计）款（护理/共计）核心条款★（护理/共计）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向3/35/167/232第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进2/92/315/364第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进21/2971/142158/3729/24第四章服务流程管理5/816/3123/431/4第五章机构管理8/1214/5720/924/7合计39/61108/277213/56614/41护理涉及条款数占总条款数37.6%；核心条款占34.14%。第一章至第五章各章节条款分布2023/7/73

《护理分级》（国卫通〔2013〕6号）（WS/T

431-2013）

《护士条例》（国务院令第517号）

《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）

《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）

《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）

《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）

《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）

《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.1-3-2009）

《医院消毒技术规范》（WS/T367-2012）6政策依据2023/7/74《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（卫生部令第85号）《医疗机构新生儿安全管理制度》（国卫办医发〔2014〕21号）《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》（卫医发〔2004〕108号）《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）

《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）6政策依据2023/7/75《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）《关于开展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函（2014）522号《关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知》国卫办医发〔2015〕15号）《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号）《中华人民共和国母婴保健法》（主席令第33号）《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）《中华人民共和国侵权责任法》（主席令第21号）《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医发〔2007〕90号）《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〔2009〕49号）6政策依据2023/7/76关注重点

服务：优质护理服务（核心条款）

安全：强调患者安全、风险管理

质量：强调护理质量管理与持续改进

管理：护理人力资源管理（3条9款）

绩效：调动护士工作积极性

特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房

（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理9主要内容

主要条款（22条54款；核心条款7条）第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进五、患者安全管理（10条21款；核心条款5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件

报告；患者参与医疗安全活动）二十九、护理管理（12条33款；核心条款2条：优质护理服务）

相关核心条款：7条8款(核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做到)第三章

妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2条、2款第四章

服务流程管理1条、2款第五章

机构管理4条4款

相关重要条款：2条3款（检验标本、输血安全）

第三章

妇幼保健服务质量安全管理与持续改进二十九一二三

四

五二十三二十四二十五二十六二十七二十八质量管理组织质量管理与持续改进医疗保健技术管理住院诊疗管理患者安全管理手术治疗管理麻醉管理医院感染管理感染性疾病管理医技质量安全管理病历（案）管理护理管理

九

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续

改进《三级综合医院评审标准》—第五章

护理管理与质量持续改进

三级12条33款核心2款

二级12条33条核心2款2023/7/79概述目的：为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务以医疗保健质量与安全为核心以责任制整体护理为切入点全面履行护理职责为落脚点提升专科内涵加强科学管理为关键点稳定护士队伍完善激励机制推进优质护理服务建立长效机制标准条款数核心条款3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。33.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。13.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。33.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。13.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。23.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。43.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。13.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。223.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。13.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。113.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。33.29.12为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。1共计：12332具体条款（护理管理12条）相关重要条款SWOT人力资源管理3.29.23.29.33.29.43.29.5质量管理与改进 3.29.83.29.123.29.73.29.9特殊科室管理 3.29.10护理安全管理3.29.11标准条款数核心条款3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。313.5.2确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。23.5.3建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。313.5.4执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。23.5.5加强药品管理，提高用药安全。43.5.6临床“危急值”报告制度。113.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。23.5.8防范与减少患者压疮发生。23.5.9建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。213.5.10患者参与医疗保健安全活动。21共计：10215相关重要条款（患者安全管理10条）护理安全管理人力资源管理条款他3.3.2.2

对开展母婴保健技术服务进行3监督管理。（★）5.1.2.1

根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（★）5.1.3.1

在本院执业的专业技术人员全部具有执业资格，注册执业地点符合相关规定。（★）5.8.4.1

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（★）5.9.4.1

制定各类应急预案。（★）条款人力资源管理质量管理与改进护理安全管理特殊科室管理3.4.3.2每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（★）3.24.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4.3.3.2

对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）4.3.3.1

加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（★）相关核心条款8条9款核心条款、最基本、最常用、最容易做到、必须做到具体条款（相关重要条款2条3款）质量管理与改进条款3.27.6.18有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度3.27.6.18有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度3.27.10.15有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。政策依据《护士条例》（国务院令第517号）《临床护理实践指南》（卫医政发〖2011〗55号）《护理分级》（国卫通〖2013〗6号）（WS/T431-2013）《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〖2012〗30号）《2012年推广优质护理服务工作方案》（卫办医政发〖2012〗47号）《关于开展优质护理服务评价工作的通知》（国卫办医函（2014）522号）《关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知》（国卫办医函（2015）15号）《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医政发〖2007〗90号）《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〖2012〗49号）关注重点服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调科学管理与持续改进管理：人性化、精细化、信息化绩效：稳定队伍，调动工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量与安全管理PART2检查方法2023/7/718检查方法追踪方法学（Tracermethodology）

通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。专业交叉，相互融合、共同检查

发展方向

（7款）辖区业务

（5款）

服务流程

（23款）

质量安全

（158款）

机构管理（20款）发现寻找护理质量与安全管理系统中的裂缝或短板；追踪诊疗服务流程中环节衔接处的缝隙或断裂带；检查方法

1.内容：从结构、过程、结果全方位进行评价；重视过程质量管理

2.方式：交互检查，相互配合，共同评价

3.方法：追踪检查

过程

查对制度执行

分级护理落实

护理过程评估

转科交接流程

发症评估预防

风险识别防范

患者权益保障

结果住院患者安全监测指标ICU质量监测指标患者满意度验证

结构护理组织架构护理人力配置人员资质授权规章制度流程常规操作指引环境设备设施局部透射整体能感受到医院是一种什么文化医护技在处理不良事件存在问题医疗质量药物管理存在问题领导层面护理管理存在问题信息化建设存在问题

通过评审可追踪到医院人力资源管理存在问题整体管理存在问题发展思路与理念存在问题精细化管理存在问题

个案

追踪（患者追踪）

系统

追踪（如药事管理及感染控制）检查方法

交互

追踪（医、护、技）深入临床了解医务人员如何照护患者剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患追踪追踪01每个患者04020503 每个操作环节每个流程每个系统整个流程每个患者诊疗过程检查方法

查看文件（制度、职责、流程、记录）

现场询问（工作人员、患者、陪护人员）现场查看（建筑布局、标识、医疗废物存放与处理、隐私保护措施及风险防范措施是否落实）

检查记录看问查追记基本方法

现场追踪

看

问

查

追

记检查方法查看要点人机料法环测

患者

护士仪器设备

接受服务的感受、措施落实、身份识别、

健康教育、随访预约、手术标识资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、

不良事件上报、同工同酬、口头医嘱

仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、

异常情况处理、应急预案落实情况

物品保存、有效期、

正确合理使用、终末处理、医疗废弃物

制度、流程、常规制定、修订、培训、考核；

布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护入出院办理、检查运送、转院/转科、手术交接

监测、检查、整改、提高、持续改进

物品、药品、血液制度、流程、规范、预案

环境

环节

改进2023/7/727检查方法

重点检查科室

急诊科

产科、产房

手术室

MICU、NICU、PICU

新生儿科、儿科

消毒供应中心

重点检查患者

急诊患者

危重患者

传染病患者

当日手术或检查患者

超长住院患者

当日或隔日出院患者

检查切入点

自查报告（核心、A级）

病历资料

不良事件

投诉纠纷

核心制度

新开展业务

实际操作

知晓、掌握

PART2检查方法2023/7/729条款解读（护理管理12条33款）标准条款数核心条款3.29.1建立三级（院建立三级(院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

33.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。13.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。33.29.4多劳多得，调动护士积极性。13.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录23.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。43.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。13.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。2

23.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。1

2.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。

113.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。33.29.12为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。1条款解读（基本结构）

C级条款：有制度/规范/流程、培训、相关人员掌握/知晓并落实

B级条款：职能部门有监管

A级条款：持续改进有成效条款解读（护理管理12条33款）3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂

直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。(3款)

1.执行三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。

2.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

3.按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（护理人员准入管理）评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。【C】1.有护理常规和操作规程并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】符合“C”，并1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。条款解读（基本结构）

制度为先；培训为辅；知晓为基；落实为本；督察为助；时间为界。评审标准评审要点（三级）评审要点（二级）3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。3.29.1.1执行三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。【C】1.有建立护理垂直管理体系的工作方案，（院-科室-病区）护理管理。3.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。4.护理部负责全院护理工作的质量管理。【C】1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。3.护理部负责全院护理工作的质量管理。【B】符合“C”，并护理部参与对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。【B】符合“C”，并护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。【A】符合“B”，并1.三级（院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。【A】符合“B”，并1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。条款解读逐步实行三级2.护理部能独立调配全院护理人员。条款解读3.29.1.1重点：（人员调配、人员培训、质量管理）1、以护理部——科护士长——护士长为主线，自上而下，层层把关，环环控制的三级护理管理模式（C1）2、决策层的授权与支持，赋予护理部人、财产、物与责、权、利统一的管理职能（护理部独立制定人力资源配制计划及人员调动）（C2）3、独立制定护理人员培训方案并组织实施（C3）4、护理部负责护理工作质量管理（护理部主任为第一责任人）（C4）《医疗质量管理办法》5、护理部参与护士薪酬分配（B）6、有效运行（人事、财务、科教、质控等职能科室协调）（A）3.1.31.垂直管理：护理管理组织有效开展工作的保障。2.人员调配、人员培训、质量管理：护理部基本职能。3.参与护理人员绩效考核与薪酬分配：考核符合护理工作特点。业务副院长

护理质量管理委员会会科护士长区护士长护理组长护理安全管理委员会护理部专科护理发展委员会护理教育科研管理委员会大科病区职能小组护士职业安全管理委员会条款解读评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。3.29.1.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。【B】符合“C”，并1.护理质量管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】符合“B”，并对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。条款解读检查方法

1.目的：全面、有效履行护理质量管理职能。2.检查：质量组织的架构、职责、人员配置；制定计划的依据（医院目标），如何落实？结果如何？是否做到持续改进（数据、工具、效果）？医院质量与安全管理委员会护理应急管理组护理质量管理委员会信息管理组护理质量管理教育组安全核查组手术安全核查组跌倒管理组院感控制组2.1.1.质量管理组织结构药物管理组条款解读评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。条款解读3.29.1.3按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。条款解读3.29.1.3按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。核心：依法执业及管理机制1.有效的护士执业证书：时间、地点。2.特殊岗位护士准入管理：（助产、预防接种、高压氧、压力容器等）3.特殊人群管理：新毕业生、实习、进修人员不能单独执业。4.检查、追踪

条款解读

查阅

管理组织架构图、垂直护理方案、人员调配记录

全院护士继续教育培训制度（院内/外）及培训记录

医院护理质量管理组织体系、人员构成、职责分工、年度护理质量工作计划等

护士绩效考核方案

座谈

护理部主任、护士长、护士，护理人员绩效分配参与、知晓情况垂直管理履职、质量安全基础条款解读

3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职

责、岗位技术能力要求。（1款）

1.有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职

责和工作标准，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。评审标准评审要点3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。3.29.2.1有护士（含助产士）管理规定，对各项护明确的岗位职有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，【C】1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。2.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准（二级医院无）。3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。条款解读条款解读

政策依据：

卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》卫医政发〔2012〕30号

检查重点：

查看：1.护士管理规定；2.岗位设置名录及各岗位职责、岗位技术能力要求和工

作标准；3.考评记录。

询问：1.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

2.岗位技术能力评价标准？谁来评价？（人事科、护理部、科室评价）评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则。（三级）3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。（二级）【C】1.按照机构的规模合理配置护士。2.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤6人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。2.每位护士平均负责病人数≤6人。条款解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则。（三级）3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。（二级）【C】1.按照机构的规模合理配置护士。2.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤6人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。2.每位护士平均负责病人数≤6人。条款解读核心：合理配置（数量/质量）1.人员数量：设置每名护士负责病人数量上限（患者护理结局与护士人力配备直接相关）。2.人员质量：能级对应：护士能力与分管病人病情轻重相符。不同专业配置不同。评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.护士人力资源配备与机构的功能、任务及规模一致。(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比≥3:1；(4)母婴同室、新生儿病房护床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU护床比≥1.5:1；(6)优质护理病房，每位护士护理8名患者；(7)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比≥3:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU护床比≥1.5:1；(6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。条款解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.护士人力资源配备与机构的功能、任务及规模一致。(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比≥3:1；(4)母婴同室、新生儿病房护床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU护床比≥1.5:1；(6)优质护理病房，每位护士护理8名患者；(7)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比≥3:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU护床比≥1.5:1；(6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。2.基于护理工作量配置护士。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。条款解读核心：合理配置1.限制非护理岗位护士数量。2.设置最低床护比，保证基本人力配置；3.保证重要护理岗位护士数量（新生儿病房、NICU、

PICU、产房、手术室等科室）评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。条款解读评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。条款解读重点：特殊情况、应急响应（3.3.3，5.3.1.2））1.弹性人力资源调配：科室日常应急与护理部调配2.紧急状态下调配预案：应对紧急状态、突发事件。3.基础：有人员储备（机动护士库）。条款解读

3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原

则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下

调配预案。（3款）

1.有护理单元护士人力配置的依据和原则。

2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

3.对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

制定人力资源调配预案建立护理应急队伍条款解读

如：季节性儿科、产科

患者急剧增加，护士调配

护理部对全院

护士统一调配条款解读

案例：护士长的烦心事

护士被打啦……

半夜护士打来了求助电话……

人力配置是否合理？

护士的能力与所承担的任务是否相适应？（能级对应）条款解读检查重点

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源（检

查近

6个月护士与实际开放床位比）

机动护士库

方案、预案：如何弹性调配：平时/紧急状态下（能力？技能培训）。

调配记录。条款解读3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、

薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积

极性。（1款）

1.建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，

实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。评审标准评审要点3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。3.护士每年离职率≤10%。【A】符合“B”，并1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。2.护士每年离职率≤5%条款解读评审标准评审要点3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。3.护士每年离职率≤10%。【A】符合“B”，并1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。2.护士每年离职率≤5%条款解读重点：1.优质护理评价重要内容：同工同酬、优劳优得，多劳多得

（信息系统的统计依据）2.护士参与考核方案的制定。3.护士队伍稳定。查阅每年护士离职名单及离职率4.绩效考核结果利用：政治待遇（入党、晋升、评优、培训）、经济待遇（绩效薪酬）评优、晋升、薪酬（优秀护士、先进个人的评选方案，护士对方案的知晓情况。条款解读3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录（2款）

1.有护士在职继续教育培训和考评。

2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。护士层级培训：N0-N1层级：三基N2层级：专科、教学、质控N3-N5层级：管理、科研评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录3.29.5.1有护士在职继续教育培训和考评。【C】1.有护士在职继续教育培训与考评制度。2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。4.每年护士外出参加学习达≥10%。【C】1.有护士在职继续教育培训与考评制度。2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。3.每年护士外出参加学习达≥15%。【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。无条款解读评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录3.29.5.1有护士在职继续教育培训和考评。【C】1.有护士在职继续教育培训与考评制度。2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。4.每年护士外出参加学习达≥10%。【C】1.有护士在职继续教育培训与考评制度。2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。3.每年护士外出参加学习达≥15%。【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。无条款解读1.护士继续教育：护士权利、工作需要、管理者责任。2.基础：经费、设备设施等资源保障（预算）。3.要求：有制度、计划、专人负责落实。评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。3.29.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。【C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。【A】符合“B”，并1.取得省级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。【A】符合“B”，并1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。条款解读评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。3.29.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。【C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。【A】符合“B”，并1.取得省级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。【A】符合“B”，并1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。条款解读1.依据：《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医发〔2007〕

90号）2.要求：符合机构功能及需要。3.保障：师资、设备设施。条款解读

目的：培养符合岗位要求的护理人员

要求：结合临床需求，体现不同专业、不同层次护士的特点；

检查：

相关制度、计划、培训考核记录。近三年培训率；专科护士培

训方案及计划、实施记录；

护理示教室的设置、师资、专科护士人数及专业分布；

实地检查：负责危重患者护士能力（落脚点）

获得省/市卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地文件。条款解读3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常

规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（4款）

1.实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

2.落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。

3.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

4.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合“C”，并1.科室护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。条款解读评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合“C”，并1.科室护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。条款解读1.护理管理目标、科室管理目标与总目标的关联性、目标值的

合理性。2.责任者是否明确；相关人员是否知晓？3.定期检查执行情况。对执行情况评价、分析、反馈，有整改

措施，有持续改进。（动态监测、科学管理改进）3.2.1，3.2.5评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。【C】1.有护理常规和操作规程并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】符合“C”，并1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。条款解读评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督。【C】1.有护理常规和操作规程并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。【B】符合“C”，并1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。条款解读3.3.23.5.13.27.10如PDA使用条款解读强调制度、规程的落实：

注意“写”与

“做”一致。1.关于写：“写你所做的”•

全：覆盖护理活动全部内容和过程。（应该知道？口口相传？）•

新：及时更新，依据相关法律法规、规章、指南、规范；与当前一致（VAP预防护理规

范—2013机械通气指南）；开展新项目、新技术有相应的专科护理常规，及时补充和完善。•

可操作：鼓励多饮水/每日饮水量不少于2000ml；取半卧位/床头抬高30度或45度。•

有培训、有考核：相关人员知晓，护理核心制度：必须掌握2.关于做：“做你所写的”

（落实、执行）执行标准一致：同质化3.监管：有检查、分析、反馈，有改进措施。（“检查做过的，纠正做错的”

）护士：知道在哪方便可及如何要求我是怎么做是否达到标准评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.3有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【C】1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。【C】1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。【B】符合“C”，并根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。【B】符合“C”，并根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。【A】符合“B”，并护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措的服务，随机抽查至少五个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。【A】符合“B”，并护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措施的服务，随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。条款解读评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.3有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【C】1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。【C】1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。【B】符合“C”，并根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。【B】符合“C”，并根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。【A】符合“B”，并护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措的服务，随机抽查至少五个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。【A】符合“B”，并护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措施的服务，随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。条款解读

1.危重患者：风险评估、安全防范、病情观察和应急处置。

2.检查重点：（五个专科危重病人）危重患者工作标准：制度常规、规范；专科相关的应急预案；

风险评估，安全防范措施落实。（危重患者评估，压疮评估与

预防、新生儿坠床预防，高危药物外渗预防与处理等，评估工

具？与专科匹配？护士掌握情况？监控方式？患者结局？）专科质量监测指标，如：非计划拔管发生率。）评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.4有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。【B】符合“C”，并对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。条款解读评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.4有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。【B】符合“C”，并对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。条款解读重点强调：可及、能用、会用1.有相关管理制度与流程2.护士熟练使用3.使用中可能出现的意外情况有处理预案急救车管理：统一规格、统一内容统一摆放、清点上锁定期检查、功能完好条款5.1.2.1，5.8.4.1，5.9.4.1

条款解读3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价

标准，有质量可追溯机制。（1款）

1.根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。评审标准评审要点3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3.29.7.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】1.依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定，制订本院实施分级护理的制度。2.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。3.护理人员掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。【B】符合“C”，并有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。条款解读评审标准评审要点3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3.29.7.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】1.依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定，制订本院实施分级护理的制度。2.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。3.护理人员掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。【B】符合“C”，并有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。条款解读

重点：（过程监控）

护理级别与病情、患者自理能力相符。

有各科细化的分级护理标准。

护士掌握分级护理内容并落实。

对分级护理有检查、分析、反馈、有改进（）。条款解读3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服

务落实到位，保障措施得力。（2款核心条款）

1.实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）

2.优质护理服务落实到位。（★）评审标准评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。3.29.8.1实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【C】根据“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，任制体现护理人员工作中的责。【B】符合“C”，并责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；(2)主要诊断、第一诊断；(3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；(4)治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；(5)主要辅助检查的阳性结果；(6)主要护理问题及护理措施；(7)病情变化的观察重点。【A】符合“B”，并依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。条款解读评审标准评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。3.29.8.1实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【C】根据“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，任制体现护理人员工作中的责。【B】符合“C”，并责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；(2)主要诊断、第一诊断；(3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；(4)治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；(5)主要辅助检查的阳性结果；(6)主要护理问题及护理措施；(7)病情变化的观察重点。【A】符合“B”，并依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证实。条款解读3.4.3.2评审标准评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。3.29.8.2优质护理服务落实到位。（★）【C】1.有优质护理服务规划、目标及实施方案。2.对护士长有明确考核内容。3.优质护理服务病房覆盖率≥60%。【C】1.有优质护理服务规划、目标及实施方案。2.对护士长有明确考核内容。【B】符合“C”，并1.护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。2.本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于(1)本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务；(2)病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送；(3)患者陪检（急危重症除外）不需护士负责；(4)送标本不需护士负责；(5)院方补充护理辅助用具，方便临床使用。3.优质护理服务病房覆盖率≥80%。【B】符合“C”，并1护理部有推进开展优质护理服务的保障制度和措施。2.本院支持保障措施，至少包含以下要求，但不限于(1)本院消毒供应室/中心能够为病房提供下收下送服务；(2)病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统一配送；(3)患者陪检（急危重症除外）不需护士负责；(4)送标本不需护士负责；(5)院方补充护理辅助用具，方便临床使用。3.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%，优质护理服务病房覆盖率100%。【A】符合“B”，并有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%，优质护理服务病房覆盖率80%。条款解读

条款解读

依据：三个文件：《关于开展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函（2014）522号；

《关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知》国卫办医发〔2015〕15号）《关于开

展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函〔2014〕522号

模式：责任制整体护理。

要求：

全面履行护士职责。（全面评估、病情观察、专业照护、用药治疗、健康教育康复指导和

心理护理）（内涵）

医院保障制度和措施。（外援）

核心：提供适宜的护理服务。（例：妊高症患者观察）评审标准评审要点3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。3.29.9.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。3.明确护理会诊人员的资质要求。【B】符合“C”，并落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题（用近二年数据、案例）。条款解读评审标准评审要点3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。3.29.9.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。3.明确护理会诊人员的资质要求。【B】符合“C”，并落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题（用近二年数据、案例）。条款解读重点：1.有护理查房、会诊(院内、辖区）、病历讨论制度。2.护理会诊人员资质要求。3.关键：达到目的，问题解决。4.查看：近二年会诊病种、数据，成功护理案例。产房、产科病房护理管理与检测34条标准第五节患者安全第十节高危孕产妇管理第十一节分娩管理第十三节促进母乳喂养高危患者风险评估预防意外事件发生出生医学证明管理通道、医疗废物管理特殊患者安全核查加强药品管理，提高安全用药（疫苗）新生儿病房、重症监护病房护理管理与检测8条标准第五节患者安全第十四新生儿病房和新生儿重症监护室管理第十六节高危儿童管理高危儿风险评估预防意外事件发生院内感染控制新生儿安全核查加强药品管理，提高安全用药（高危）新生儿病房、重症监护室□标准预防与隔离节患者安全□风险评估，并发症预防（医院小压力损伤，导管、电极线、氧饱和度探头、衣服、线头等）空气飞沫接触新生儿病房、重症监护病房新生儿安全核查加强药品管理，提高安全用药（高危）□有效沟通□危急值报告□案例：不规范口头医嘱导致重复给药条款解读

3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消

毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。（11款）

重点：

1.有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

2.护理人员经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

3.有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。

4.手卫生；