四肢脊柱骨折的紧急处理

脊柱(jǐzhù)四肢骨折

FracturesofSpineandLimbs湖南师范大学附属湘东医院(yīyuàn)骨外科第一页，共一百四十八页。精选课件■脊柱骨折和脊髓损伤■骨盆骨折及急救■四肢(sìzhī)常见骨折■筋膜间室综合征内容(nèiróng)第二页，共一百四十八页。精选课件脊柱损伤和脊髓(jǐsuǐ)神经损伤■以胸腰段脊柱损伤多见■可并发脊髓或马尾神经损伤■特别是颈椎骨折(gǔzhé)-脱位合并有脊髓损伤者，能严重致残甚至危急生命。第三页，共一百四十八页。精选课件气管(qìguǎn)切开插管第四页，共一百四十八页。精选课件病因(bìngyīn)暴力因素(yīnsù)是主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。

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X轴：屈、伸和侧方移动

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Y轴：压缩、牵拉和旋转

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Z轴：侧屈和前后方向移动第五页，共一百四十八页。精选课件脊柱三柱(sānzhù)理论第六页，共一百四十八页。精选课件按损伤类型(lèixíng)分类■单纯(dānchún)压缩骨折■爆裂性骨折■

Chance骨折■屈曲-拉伸型骨折■脊柱骨折脱位第七页，共一百四十八页。精选课件脊柱(jǐzhù)骨折分类■单纯(dānchún)压缩骨折

前柱损伤第八页，共一百四十八页。精选课件脊柱(jǐzhù)骨折分类

前柱损伤－注意(zhùyì)MRI表现■单纯压缩(yāsuō)骨折第九页，共一百四十八页。精选课件脊柱骨折(gǔzhé)分类■稳定性爆裂骨折(gǔzhé)

前柱、中柱损伤第十页，共一百四十八页。精选课件脊柱(jǐzhù)骨折分类■Chance骨折(gǔzhé)

前柱、中柱、后柱损伤第十一页，共一百四十八页。精选课件脊柱(jǐzhù)骨折分类■Chance骨折(gǔzhé)前柱、中柱、后柱损伤第十二页，共一百四十八页。精选课件脊柱骨折(gǔzhé)分类■屈曲(qūqǔ)-拉伸型骨折

前柱、中柱、后柱损伤第十三页，共一百四十八页。精选课件脊柱骨折(gǔzhé)分类■骨折脱位(tuōwèi)

前柱、中柱、后柱损伤第十四页，共一百四十八页。精选课件脊柱(jǐzhù)骨折分类■骨折脱位(tuōwèi)

前柱、中柱、后柱损伤第十五页，共一百四十八页。精选课件按骨折(gǔzhé)部位分类上颈椎(jǐngzhuī)、下颈椎(jǐngzhuī)、胸椎、胸腰椎、腰椎、骶椎第十六页，共一百四十八页。精选课件C1骨折(gǔzhé)C1解剖(jiěpōu)第十七页，共一百四十八页。精选课件C1骨折(gǔzhé)第十八页，共一百四十八页。精选课件C1～2脱位(tuōwèi)第十九页，共一百四十八页。精选课件C1～2旋转(xuánzhuǎn)脱位第二十页，共一百四十八页。精选课件C2骨折(gǔzhé)第二十一页，共一百四十八页。精选课件C2骨折(gǔzhé)椎体(zhuītǐ)骨折第二十二页，共一百四十八页。精选课件C2骨折(gǔzhé)齿状突骨折(gǔzhé)第二十三页，共一百四十八页。精选课件C2骨折(gǔzhé)Hangman骨折(gǔzhé)第二十四页，共一百四十八页。精选课件上颈椎骨折(gǔzhé)损伤特点局部疼痛较剧容易漏诊原因：病情重的患者(huànzhě)多在受伤当时即已经死亡第二十五页，共一百四十八页。精选课件下颈椎(jǐngzhuī)解剖第二十六页，共一百四十八页。精选课件下颈椎(jǐngzhuī)损伤C3～4不稳第二十七页，共一百四十八页。精选课件下颈椎(jǐngzhuī)损伤颈椎椎体(zhuītǐ)骨折第二十八页，共一百四十八页。精选课件下颈椎(jǐngzhuī)损伤颈椎(jǐngzhuī)骨折脱位第二十九页，共一百四十八页。精选课件下颈椎(jǐngzhuī)损伤颈椎椎体及附件(fùjiàn)骨折第三十页，共一百四十八页。精选课件第三十一页，共一百四十八页。精选课件胸腰椎(yāozhuī)损伤第三十二页，共一百四十八页。精选课件胸腰椎(yāozhuī)骨折脱位第三十三页，共一百四十八页。精选课件脊髓损伤(sǔnshāng)分类■完全性损伤：损伤平面以下感觉运动反射完全消失

■不完全性损伤

（1）脊髓前部损伤：以运动损伤为主

（2）脊髓中央损伤：上肢运动重于下肢，以手内

肌损害最为明显，多发生于颈椎损伤时

（3）脊髓后部(hòubù)损伤：临床很少见，精细感觉障碍

（4）脊髓半横贯损伤：Brown-SequardSyndrome

同侧运动，对侧感觉障碍

■马尾神经损伤：多为不完全性损伤

■圆锥损伤：大小便功能障碍

第三十四页，共一百四十八页。精选课件脊髓(jǐsuǐ)损伤病理■脊髓震荡：无实质性神经结构损伤

■脊髓挫伤：脊髓神经结构损伤

■脊髓断裂：严重的挫伤，MRI示脊髓连续性中断

■脊髓受压：部分神经结构损伤消失（大多为慢性）

■脊髓水肿：受伤早期(zǎoqī)，MRI示髓内高信号

第三十五页，共一百四十八页。精选课件临床表现■疼痛，活动受限■骨折(gǔzhé)椎棘突压痛■后突畸形（压缩性骨折或脱位）■棘突间隙加宽并压痛（棘韧带撕裂）椎前压痛■脊髓损伤症状第三十六页，共一百四十八页。精选课件脊髓损伤■脊髓半切征（Brown-Séquard征）■脊髓圆椎损伤■马尾神经损伤■截瘫指数

“0”：功能完全正常或接近(jiējìn)正常

“1”：功能部分丧失

“2”：功能完全丧失或接近完全丧失第三十七页，共一百四十八页。精选课件■确定(quèdìng)脊柱损伤部位、性质和程度■确定脊髓损伤的平面、性质和程度诊断(zhěnduàn)第三十八页，共一百四十八页。精选课件注意多节段脊柱(jǐzhù)骨折第三十九页，共一百四十八页。精选课件注意无影像学异常(yìcháng)的脊髓神经损伤第四十页，共一百四十八页。精选课件可能(kěnéng)原因1.拍摄(pāishè)部位遗漏－脱位（非骨折）第四十一页，共一百四十八页。精选课件可能(kěnéng)原因2.读片水平(shuǐpíng)不够第四十二页，共一百四十八页。精选课件可能(kěnéng)原因3.摄片质量(zhìliàng)不高第四十三页，共一百四十八页。精选课件可能(kěnéng)原因4.非骨折-脊髓神经(shénjīng)损伤并非一定合并骨折第四十四页，共一百四十八页。精选课件注意(zhùyì)无骨折脱位的脊髓损伤不要轻易下出阴性结论－尤其在战时注意合并伤（截瘫）及时纠正(jiūzhèng)自己的诊断对同事的诊断？预防漏诊的方法：查体，动态观察第四十五页，共一百四十八页。精选课件诊断(zhěnduàn)辅助检查■X线：首选，正侧位，不能显示椎管内受压情况，颈胸交界区及胸椎容易漏诊，老年人有时难以鉴别新鲜骨折与陈旧骨折。■CT：可显示椎体骨折情况、有无碎骨片突出(tūchū)■MRI：可见脊髓损伤、水肿及软组织损伤改变■脑脊液检查、脊髓造影、血生化检查、电生理检查第四十六页，共一百四十八页。精选课件急救(jíjiù)第四十七页，共一百四十八页。精选课件急救(jíjiù)防止(fángzhǐ)错误姿势第四十八页，共一百四十八页。精选课件迅速(xùnsù)脱离险境第四十九页，共一百四十八页。精选课件急救(jíjiù)正确搬运

■姿势:平卧■器械:常用(chánɡyònɡ)担架■防压伤，防烫伤落水伤员的救治第五十页，共一百四十八页。精选课件急救(jíjiù)正确搬运■姿势:平卧■器械:常用担架■防压伤，防烫伤(tàngshāng)落水伤员的救治第五十一页，共一百四十八页。精选课件急救(jíjiù)脊髓(jǐsuǐ)损伤早期药物治疗：大剂量甲基强地松龙

■为了明确甲基强地松龙的临床效果美国曾组织了三次全国脊髓损伤研究■目前国际已将大剂量强的松龙作为(zuòwéi)8小时以内急性脊髓损伤的常规治疗

■机理：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等■NASCISⅢ(1997年)第五十二页，共一百四十八页。精选课件甲基强地松龙■所有患者在损伤后3-8h内接受治疗

■30mg/kg静脉15分钟内滴注。间隔45分钟后，5.4mg/kg维持(wéichí)23小时。急救(jíjiù)第五十三页，共一百四十八页。精选课件战时的分级(fēnjí)

救治来自于传统陆战经验(jīngyàn)海战伤的救治特色第五十四页，共一百四十八页。精选课件海战(hǎizhàn)伤的救治第五十五页，共一百四十八页。精选课件现代战争经验有待(yǒudài)积累第五十六页，共一百四十八页。精选课件恐怖袭击的救治有待(yǒudài)积累第五十七页，共一百四十八页。精选课件■团救护所:禁食、水，破伤风抗毒素，防休克，感染，留置尿管

■师医院:如有开放(kāifàng)伤→清创术

■后方专科医院:专科治疗战时分级救治－（经典(jīngdiǎn)陆战）第五十八页，共一百四十八页。精选课件后送第五十九页，共一百四十八页。精选课件手术(shǒushù)第六十页，共一百四十八页。精选课件急救(jíjiù)海战伤员(shāngyuán)的救治第六十一页，共一百四十八页。精选课件搜救伤员(shāngyuán)第六十二页，共一百四十八页。精选课件下颈椎(jǐngzhuī)损伤无骨折脱位(tuōwèi)颈髓损伤第六十三页，共一百四十八页。精选课件海战(hǎizhàn)伤员救治自救，打捞伤员(shāngyuán)溺水救治现场救治转运医疗船救护后送第六十四页，共一百四十八页。精选课件海战(hǎizhàn)伤员救治自救，打捞伤员溺水救治现场(xiànchǎng)救治后送医疗船救护后送第六十五页，共一百四十八页。精选课件治疗(zhìliáo)■非手术治疗■■手术(shǒushù)治疗第六十六页，共一百四十八页。精选课件治疗(zhìliáo)牵引(qiānyǐn)第六十七页，共一百四十八页。精选课件防止(fángzhǐ)过牵第六十八页，共一百四十八页。精选课件手术(shǒushù)治疗第六十九页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折FractureofPelvis■主要由于压砸、轧碾、撞挤或高出坠落等损伤所至，多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。■枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆(gǔpén)骨折，常合并有腹腔脏器损伤。■盆壁的血管及静脉丛很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克发生率很高，属严重损伤。珍稀烈性动物碾踏撞击伤第七十页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆解剖■髋骨（1）髂骨（2）耻骨(chǐgǔ)（3）坐骨■骶骨■尾骨■盆腔脏器■盆后坠静脉网第七十一页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折第七十二页，共一百四十八页。精选课件骨盆组成■两侧髂骨和骶尾骨(wěigǔ)→骨盆环■各骨借骶髂关节及耻骨联合连接■前部→联结弓→稳定和支持作用■后部→主弓→支撑体重骨盆(gǔpén)骨折第七十三页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)环的稳定性骨盆(gǔpén)骨折第七十四页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆骨折的特点(tèdiǎn)■骨盆骨折常常引起严重的并发症，比骨折本身更为严重

大出血

膀胱及尿道损伤

神经损伤

直肠损伤

骨盆骨折往往合并大出血→休克

第七十五页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆骨折的特点■创伤后全身反应严重，伤情变化(biànhuà)迅速复杂全身应激反应→严重的生理紊乱和病理生理变化（创伤性休克低氧血症、肝肾功能不全、急性呼吸窘迫）→代偿能力很小的伤员身上→→→伤情变化快，几分钟内决定生与死第七十六页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆骨折的特点■较易发生漏诊现象

严重的骨盆骨折常合并有其他部位的创伤(chuāngshāng)

闭合性损伤与开放性损伤同时存在

明显外伤与隐蔽性外伤同时存在

多部位多系统创伤同时存在

大多数伤员不能诉说伤情

文献报告骨盆骨折漏诊率可达12%第七十七页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆骨折的特点■创伤处理的重点易发生矛盾

对危及生命的创伤的处理重点和先后次序往往成为抢救(qiǎngjiù)成功与否的关键■伤后并发症发生率高第七十八页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆骨折(gǔzhé)分类（Title,1998）第七十九页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折骨盆(gǔpén)骨折治疗

■保守治疗■手术治疗第八十页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折第八十一页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折第八十二页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折早期救治中需注意的问题■首先判断是否合并内脏及其他部位的严重损伤■禁食水抗休克的同时，立即手术处理，不应等待休克纠正(jiūzhèng)。■严重骨盆骨折应常规保留导尿，既可了解有无泌尿系统损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗。开放伤口及时清创，防止气性坏疽等发生第八十三页，共一百四十八页。精选课件骨盆(gǔpén)骨折早期救治中需注意的问题■骨盆大出血的处理：处理是否得当常为患者能否存活(cúnhuó)的关键性因素■注意骨盆骨折并发症的处理、血栓栓塞的处理等■骨盆骨折的处理第八十四页，共一百四十八页。精选课件链接(liànjiē)第八十五页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折■骨折的诊断外伤史症状：全身重于局部(júbù)体征特殊检查：X片、CT■全面、准确第八十六页，共一百四十八页。精选课件骨折的急救处理■凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。■一切动作要谨慎、轻柔、稳妥。■首先抢救生命，如病人处于休克中，应以抗休克为首要任务，注意保暖，有条件时应立即输血(shūxuè)、输液。■对有颅脑复合伤而处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道的通畅。■闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。四肢(sìzhī)骨折第八十七页，共一百四十八页。精选课件骨折的急救处理■创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可止血。■可用急救包包扎创口，否则就用当时认为最清洁的布类包扎。■在大血管出血时，可用止血带，应记录开始上止血带的时间(shíjiān)。■若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处。四肢(sìzhī)骨折第八十八页，共一百四十八页。精选课件骨折的急救处理■妥善固定：骨折急救处理时最重要(zhòngyào)的的一项，就是用妥善方法把骨折的肢体固定起来。若有显著畸形，可用手力牵引患肢，使之挺直，然后固定。■迅速转运：病人妥善固定后，应立即迅速运往医院或请专科医生会诊处理。四肢(sìzhī)骨折第八十九页，共一百四十八页。精选课件骨折治疗原则■解剖或功能复位：早期、无痛、标准■坚强(jiānqiáng)或适当的固定：外固定、骨外固定、内固定■早期功能锻炼：无痛、早期、肌肉等长收缩四肢(sìzhī)骨折第九十页，共一百四十八页。精选课件骨折并发症■早期：全身创伤反应：休克、脂肪栓塞、MOF局部：筋膜间室综合征、挤压综合征、DVT■晚期：

◆全身：骨质疏松(shūsōnɡ)、泌尿系感染、结石、褥疮……

◆局部：愈合延迟、不愈合、畸形愈合、挛缩畸形、关节强直、缺血坏死、感染……四肢(sìzhī)骨折第九十一页，共一百四十八页。精选课件第九十二页，共一百四十八页。精选课件锁骨骨折损伤(sǔnshāng)机制：间接、直接暴力分类：中、外、内1/3治疗：手法复位石膏固定开放复位内固定注意：防止合并锁骨下血管、神经损伤的漏诊、注意喙锁韧带损伤四肢(sìzhī)骨折第九十三页，共一百四十八页。精选课件锁骨(suǒgǔ)骨折第九十四页，共一百四十八页。精选课件肩关节脱位损伤机制：间接暴力分类：喙下、肩峰下、盂下、胸腔内诊断(zhěnduàn)：方肩、肩峰下空虚感、腋窝肱骨头、外展内旋弹性固定、Dugas征治疗：手法复位、切开复位注意：麻醉、轻柔、防漏诊四肢(sìzhī)骨折第九十五页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折肱骨外科颈骨折损伤机制：多为间接暴力分类：无移位、内收、外展、合并脱位治疗：手法复位、石膏固定(gùdìng)开放复位内固定第九十六页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第九十七页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折肱骨干骨折损伤机制：直接、间接、旋转暴力治疗：手法复位、石膏(shígāo)固定开放复位内固定注意：骨折不愈合、神经血管伤第九十八页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第九十九页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百零一页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百零二页，共一百四十八页。精选课件肘关节脱位损伤机制：间接暴力多见分类：后脱位、前脱位、侧方脱位治疗：手法(shǒufǎ)复位、切开复位四肢(sìzhī)骨折第一百零三页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折侯黎升,黄耀添.肘关节后脱位(tuōwèi)合并肱动脉损伤.骨与关节损伤杂志.1997;12(1):18~21第一百零四页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百零五页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百零六页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百零七页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百零八页，共一百四十八页。精选课件铁丝夹板固定(gùdìng)指掌骨骨折第一百零九页，共一百四十八页。精选课件髋关节脱位损伤机制：髋关节屈曲、内收、内旋股骨分类：前脱位、后脱位、中心性脱位治疗：手法复位、切开复位注意：是否(shìfǒu)合并髋臼骨折四肢(sìzhī)骨折第一百一十页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百一十一页，共一百四十八页。精选课件中心(zhōngxīn)型脱位第一百一十二页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折股骨颈骨折分类(fēnlèi)：Garden分型、部位分型治疗：牵引复位、切开复位内固定、人工关节置换注意：早期X片检查阴性不能排除骨折注意多发骨折漏诊（例子）骨折不愈合、缺血性坏死第一百一十三页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百一十四页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百一十五页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折股骨粗隆间骨折分型：Evens分型治疗：牵引复位(fùwèi)、闭合或切开复位(fùwèi)内固定

第一百一十六页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百一十七页，共一百四十八页。精选课件注意(zhùyì)多发骨折第一百一十八页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折股骨干骨折骨折移位根据损伤机制及部位变化治疗：牵引复位、切开复位内固定注意：股骨(gǔgǔ)下1/3骨折易损伤血管、神经第一百一十九页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十一页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十二页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十三页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十四页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十五页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十六页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折第一百二十七页，共一百四十八页。精选课件四肢(sìzhī)骨折链接(liànjiē)第一百二十八页，共一百四十八页。精选课件筋膜间室综合征是四肢的一个或多个骨筋膜室内的组织压升高到足以阻挠室内肌肉和神经的血循环的一系列迅速发展的早期(zǎoqī)症状和体征。筋膜(jīnmó)间室综合征第一百二十九页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征■四肢是由骨和骨间膜、肌间隔、深筋膜等组织(zǔzhī)组成很多闭合而无弹性的骨筋膜室。■其内容物主要为肌肉，神经、血管仅占极小部分。第一百三十页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征前臂(qiánbì)掌侧和背侧筋膜间室第一百三十一页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征小腿(xiǎotuǐ)掌侧和背侧筋膜间室第一百三十二页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征第一百三十三页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征病因■血管内血流阻断：大血管的损伤和血栓形成(xíngchéng)■血管外血流阻断：最常见

骨-筋膜室容积骤减间室内容物体积骤增第一百三十四页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征骨-筋膜间室容积(róngjī)骤减■敷料包扎过紧■严重的局部压迫■筋膜缺损缝合术后第一百三十五页，共一百四十八页。精选课件筋膜(jīnmó)间室综合征间室内容物体积(tǐjī)骤增■缺血后水肿■损伤■小腿的剧烈运动■出血■其他第一百三十六页，共一百四十八页。精选课件■局部（1）疼痛（2）患室表面皮肤略红，温度稍高（3）肿胀不显著，患室有严重压痛，感室内张力增高（4）感觉(gǎnjué)异常，晚期感觉(gǎnjué)消失（5）患室肌力减弱，逐渐消失（6）远侧脉搏和毛细管充盈时间正常筋膜(jīnmó)间室综合征临床表现