XX企业补充医疗保险政策培训

XX企业补充医疗保险政策培训

第一部分XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法

第一章总则第二章补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第四章补充医疗保险基金的使用第五章附则第二部分企业补充医疗保险报销办法

一、住院报销：1、定点医院住院2、转上级医院住院二、门诊特定项目报销：1、大病2、慢病3、特病三、普通门诊报销四、急诊治疗及相关规定五、大额补充医疗保险报销XX能源公司职工

补充医疗保险暂行办法第一部分XX能源公司职工

补充医疗保险暂行办法

为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重的问题，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件规定，特制定《XX能源公司职工补充医疗保险暂行办法》，并经XX能源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过，于2011年5月19日文件下发。

第一章总则第一条建立职工补充医疗保险，是对职工基本医疗保险的有效补充。第二条职工补充医疗保险基金，用以补助参保职工个人医疗费负担较重问题，补助方案由职工代表大会决定。第三条职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、大额医疗保险基础上运行，与职工基本医疗保险政策衔接。第四条职工补充医疗保险基金实行总量控制，其保障水平随企业经济效益情况调整。第五条职工补充医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第二章补充医疗保险基金支付的

人员及医疗费范围第六条

享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市城镇职工基本医疗保险的XX能源公司在职职工、退休职工。第七条

补充医疗保险支付的医疗费范围为参保职工符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“三个目录”）的。本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协议定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经能源公司经办机构批准同意转院的。住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限额以上部分。

第三章补充医疗保险基金的筹集与管理第八条补充医疗保险基金的筹集一.补充医疗保险基金按XX能源公司当月工资总额的5%提取，从成本费用中列支。二.补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险基金本金及利息。第九条补充医疗保险基金的管理一.补充医疗保险基金由XX能源公司医疗保险经办机构负责管理。二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会计和审计制度。三.XX能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保险基金收支和管理情况的监督、审计工作。第四章补充医疗保险基金的使用第十条补充医疗保险基金用于报销职工个人承担的住院、门诊发生的医疗费。

具体报销标准及办法：一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病医疗费个人承担部分的报销：1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗费报销比例为70%。2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。符合医保要求报销70%符合目录要求报销40%第四章补充医疗保险基金的使用二、普通门诊医疗费个人承担部分的报销职工当年发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），个人承担部分累计500元以下的不报销，500元以上部分报销50%，每年报销一次。

三、建国前老工人发生符合“三个目录”要求，个人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销95%。补充报销=（总费用-统筹支付-药费-500）×50%第四章补充医疗保险基金的使用

第十一条补充医疗保险基金不予支付的医疗费一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本医疗保险政策规定不予支付的医疗费。二、职工因生育及计划生育发生的医疗费第四章补充医疗保险基金的使用第十二条补充医疗保险基金的审批支付流程及要求一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担部分的医疗费按月报销。1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。3.根据复审资料，制作《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》。4.根据《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。第四章补充医疗保险基金的使用二、普通门诊个人承担部分的医疗费

按年报销。1、职工所在单位负责收取职工就医未划卡的相关报销资料，每年在规定时间上交XX能源公司医疗保险经办机构。2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额3、根据复审资料，制作《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》。4、根据《XX能源公司企业补充医疗保险基金报销审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。第四章补充医疗保险基金的使用第十三条补充医疗保险的日常管理一、XX能源公司医疗保险经办机构建立职工补充医疗保险信息库，单独管理职工补充医疗保险业务，并负责对各类票据整理归档保存。二、XX能源公司财务部、审计部要加强对补充医疗保险基金支付管理的监督，定期组织专项检查、审计。三、职工在统筹地区凭医保卡到定点医院就医；无法提供医保卡的凭本人身份证或所在单位人力资源科证明。否则，其医疗费不予以报销。第五章附则第十四条本办法解释权属XX能源公司补充医疗保险领导小组。办法中遇与上级文件规定有抵触时，从其规定。第十五条职工补充医疗保险暂行办法的修改由XX能源公司职工代表大会决定。第十六条本办法从2011年1月1日起执行。第二部分企业补充医疗保险报销办法医费总额=统筹支付+账户支付+现金支付+大额支付医疗费总额统筹支付=（医费总额—先期个人承担）×85%（90%）先期个人承担=xxx统筹=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%统筹大额支付企业补充医疗保险报销的算法符合目录要求个人承担费用补充保险报销40%

=(乙类检查自付+乙类药费自付)×40%符合医保要求个人自付费用补充保险报销70%

=(起付线+年龄比个人支付额)×70%补充保险报销合计

=符合目录40%+符合医保70%符合医保要求报销70%符合目录要求报销40%企业补充医疗保险医保网络数据审核结算表核实人员是否为你单位职工是否为本人当月发生的医药费1、职工在定点医院住院2、职工转上级医院住院（1）转省内（2）转省外（3）特殊转诊按月报销无需职工到经办机构送交材料。一、住院报销划卡入院医保住院结算流程未划卡入院医保结算现金结算统筹支付账户支付现金支付大额支付住院收据费用清单病历复印证件复印起付线年龄比自付乙类自理补充保险月医保网数据审核

结算报销款划入单位发放给职工70%40%住院起付线及年龄比限制药品334种限制病种范围外的药品为丙类自费本地10%省内12%省外14%特殊20%

转诊住院报销实例铁煤参保在职职工XXX、男、46岁、患声带角化首次转沈阳医大一院住院。医费总额：8582.78元，乙类自理金额：295.42元（包括药品、材料、诊疗等），丙类自费金额:528.2元（药品、服务设施超标费、诊疗等）统筹支付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年龄比自付=(8582.78-528.2-295.42-800)×20%=1391.84元补充报销=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（占医费总额20%）本次治疗报销后个人承担=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）起付线封顶线年龄比统筹支付补充支付最终自费门诊大病800/年-------85/9070%20%10%门诊慢病83250/33385/9063%24%13%门诊特病冠脉支架83100085/9075%16%9%抗结核药050085/9085%5%10%体外碎石0按大检85/9064%20%16%白内障术0按住院85/9085%5%10%二、门诊特定项目报销（按月报销）门诊大病xxx补充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26门诊大病补充报销=125.08×70%+147.15×40%=146.42xxx门诊大病注射用化疗药门诊慢病门诊慢病补充=（83+29.09）×70%+34.5×40%=92.27xxx慢病：高血压非高血压规定范围丙类冠心病用药糖尿病慢病门诊特病转医大碎石统筹=（880-176）×80%（占总额64%）补充报销=140.8×70%+176×40%=168.96元（占20%）三、普通门诊就医及待遇职工当年在定点医院发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），基本医疗保险统筹基金报销后个人承担部分，年内累计500元以下的不报销，500元以上部分报销50%，每年报销一次。在定点医院划卡的经办机构从医疗保险计算机系统调取，异地居住、转院、外地急诊、本地未划卡的于次年1月将收据、医疗费用清单、病历交职工所在单位，单位报送经办机构审核报销。补充报销（费用总额-丙类自费-药费-统筹支付-500）X50%1.均为划卡结算，直接联网审核结算，不需要报送资料。2.部分现金结算，现金收据等材料留好，次年年初交单位报送3.全部现金结算，现金收据等材料留好，次年年初交单位报送普通门诊例：某职工当年内普通门诊医疗费统筹基金报销后个人承担870元，其中；药费120元，丙类50元。企业补充医疗保险报销金额

=(870-50-120-500)×50%=100元普通门诊四、参保职工急诊治疗及相关规定在急诊科（室）抢救死亡或门诊治疗24小时内转入住院的医疗费用，按住院标准享受相关待遇。（零星报销网络结算）其它情况按普通门诊标准享受相关待遇。五、参保职工大额补充医疗保险缴费、待遇、报销大额补充医疗保险支付后，个人承担的医疗费享受我公司的补充医疗保险待遇。具体算法与基本医疗保险统筹基金报销、企业补充医疗保险算法相同。谢谢！谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本万利工程1、背景驱动2、盈利策略3、选菜试菜4、价值创造5、完美呈现6、成功面试7、持续改造（一）、一本万利工程的背景驱动

1、什么是一本万利

2、餐饮时代的变迁菜单经验的指导方针运营市场定位的体现经营水平的体现体现餐厅的特色与水准沟通的工具餐厅对顾客的承诺菜单承诺的六大表现1、名字的承诺2、质量的承诺3、价格的承诺4、规格标准的承诺5、外文翻译的准确6、保证供应的承诺

1、顾客满意度餐厅价值、价格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、满足感、有价值感、喜悦感、特别感2-2、初期投资餐厅面积、保证金、设备投资、店铺装潢、器具用品投资、制服选定、菜单制作2-1、开业准备厨具、供应商选定、设计、用品选定、餐厅配置、员工训练、餐厅气氛、促销方式3、经营数据营业额、客流量、成本率、人均消费、顾客回头率、出品速度、人事费用菜单内容决定决定相关相关决定决定决定决定以菜单为导向的硬件投资

1、餐厅的装修风格2、硬件设施服务操作3、餐厅动线4、餐具与家俬5、厨房布局6、厨房设备菜单设计正果1、能诱导顾客购买你想让他买的餐点2、能迅速传达餐厅要表达的东西3、双赢：顾客喜欢、餐厅好卖餐厅时代的变迁食物时代硬体时代软体时代心体时代食物食品饥食饱食品质挑食品味品食品德惧食体验人们正在追寻更多的感受，更多的意义更多的体验，更多的幸福（二）盈利策略1、组建工程团队2、确定核心价值3、确定盈利目标4、确定客单价5、设计盈利策略6、确定核心产品谁来设计菜单？产品=做得出来的物品商品=卖得出去的物品商家=产品具备商品附加值物（什么产品）+事（满足顾客何种需求）从物到事从食物到餐饮从吃什么到为什么吃产品本身决定一本，产品附加值决定万利从生理到心理从物质到精神从概念到五觉体验创造产品的五觉附加值体验何来

一家企业以服务为舞台以商品为道具，让消费者完全投入的时候，体验就出现了PART01物=你的企业卖什么产品+事=能满足顾客何种需求？确定核心价值理念核心价值理念1、卖什么样的菜2、卖什么样的氛围？3、如何接待顾客？卖给谁？卖什么事？卖什么价？企业目标的设定1、理论导向的目标设定2、预算3、制定利润目标费用营业额亏损区利润区临界点变动费用总费用营业额曲线费用线X型损益图利润导向的目标设定确定目标设定营业收入=固定成本+目标利润1-变动成本率-营业税率例：A餐厅每月固定成本40万，变动成本50%，营业税率5.5%，目标利率每月8万，问A餐厅的月营业收入：月营收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108万测算损益平衡点保本线=固定成本1-变动成本率-营业税率例：A餐厅保本线=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90万定价的三重意义2、向竞争对手发出的信息和信号1、是利润最大化和最重要的决定因素3、价格本事是价值的体现定价由此开始1、评估产品、服务的质量2、寻求顾客价值与平衡点3、以价值定义市场确定客单价盈利占比策略

占比策略内部策略销售占比占比策略内部策略10%40%10%20%20%（三）、选菜试菜1、ABC产品分析2、产品的确定（食材、口味、烹调、餐饮）3、成本的确定ABC分析策略毛利率营业额CBACABBACCCAA营业额C毛利A优化、提升增加销售双A双赢ABC顾客商品涨价保留亏本商品删营业额A毛利C顾客超额、成本过高有意义的保留无意义的删除双C双输菜单内容选择的标准因素成本设备厨师技术操作空间菜系风格吻合度品质可控度原料供应顾客喜好菜单协议度（销售目标、颜色、口味、造型、营养等）产品类别确定的四个方面1、按食材确定比例2、按口味确定比例3、按烹饪确定比例4、按餐饮确定比例

（无酒精饮品、含酒精饮品比例）框架依据操作依据目标依据成本依据试口味成本操作第一次试菜的内容精确的成本核算—五个关键词1、净料率（一料一控、一料多档）2、调味料成本（单件产品、批量产品）3、燃料成本4、统一计量单位5、标准食谱成本卡试口味餐具造型色彩第二次试菜的内容四料构成表1、符合思想审定2、符合目标审定3、符合定位审定4、符合框架审定四平构成表(四)、创造价值1、定价策略的确定2、提升双A核心产品的附加值3、增加更多的顾客选择性顾客会记住的价格最低价人均消费热门畅销品商品较多的价格带最高价产品价格和观念价值永远是不一样的，体验经济时代出售的不是产品价格，而是观念定价与确定价格的区别确定价格产品、服务主导思路确定一个易于销售的价格由企业根据成本以及和其他企业的比较确定定价基于顾客的价值私立评估价值、确定等级在顾客和企业的来往过程中确定企业定价三大策略1、薄利多销策略2、相对稳定价格策略3、高价位价格策略提升产品附加值的“十大绝招”三好七增名字好卖相故事服务选择文案时间体验健康推广感觉“附加值”提升产品附加值的“两大前提”一好味道二品质确定好卖相美色器形设摄状增健康少油汤汁盐多有机养生品种增时间原材料生长原材料获得制作耗时美味时间要求增文案—文字叙述九问1、餐点是什么？2、如何烹调制作？3、如何呈现？4、有何故事？5、有否独特的口味？6、有否体现品质等级？7、食材的来源？8、有何独特的体验？9、对人有何好处？一料多烹多吃多味增选择增推广易拉宝台卡小画册传媒宣传销售人员介绍POP（五）、完美呈现1、专业团队的选择与合作2核心价值的呈现平面制片摄影助理摄影师食品造型翻译修图师文案设计师跟印完稿员餐饮行业中照片的功能的三个层次传递信息吸引顾客传播文化菜式拍摄菜式拍摄的本质是静物拍摄最根本的原则是对你的店铺产生愉悦感不仅仅要让顾客看见，更要问道和尝到照片对菜单设计师的要求对餐饮行业有一定的了解了解餐厅的定位有全局观和预见性善于沟通对平面设计师的要求熟练掌握各类设计软件Photoshop,Indesign,Illustrator,Coreldraw等色彩管理知识