肾穿刺活检术操作规程

肾穿刺活检术操作规程一、病例选择：为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。⑴原发性肾脏疾病：急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。禁忌症⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。风险评估1.孤立肾无论是先天还是后天的孤立肾。目前多数人观点不宜行肾活检检查，因为一旦出现较严重的并发症，会导致患者失去唯一肾脏而对无对侧肾脏代偿。2.明显出血倾向无论是何种原因导致的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查，必须纠正后实施。3.重度高血压高血压可明显增加患者穿刺后出血风险，延长出血时间，因此需将血压控制在合理范围后才可行肾活检术。肾穿刺术安全血压应在160/90mmHg以下。4.精神疾病患有精神疾病患者不能配合肾穿刺，甚至肾穿刺可诱发精神疾病。5.体位不良过度肥胖或大量腹水，或患者病情不允许搬动或翻身等情况存在，不宜行肾活检检查。6.肾脏感染包括各种感染，如急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。7.肾脏肿瘤在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等，无法避开穿刺部位，均不宜行肾穿刺。8.肾脏位置过高或游走肾无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能达到十二肋一下或固定位置时，穿刺针无法到达肾脏，不宜行肾穿刺。9.慢性肾衰竭患者双侧肾脏明显缩小（长度<9厘米）或肾皮质厚度<1厘米均为肾活检禁忌症。此时肾脏组织大量纤维化，出血风险极大。10.其他心肺功能不全、全身严重感染、休克、严重贫血、妊娠等均不宜行肾穿刺检查。二、术前检查：1）肾脏形态学：双肾B超或CT；2）传染性疾病筛查：乙肝、丙肝，HIV、梅毒抗体；3）凝血功能、血型；4）肝、肾功能、电解质；5）心电图（注意有无冠脉供血不足）；持大便通畅，避免用力排便，避免腰部用力。3个月内：禁止重体力劳动及剧烈活动。2.术后观察有无持续性肉眼血尿；前三次排尿，必须留尿观察，肉眼观察尿色，注意有无血尿，血块，尿色变化。尿液常规送检查，并余标本保留至第二天，医师查房观察后丢弃。如发现肉眼血尿，立刻按血尿应急预案流程处理。3.术后心电、血压监护24小时。观察血压变化，术后6小时测血压q0.5h。术后6小时内必须急查血常规。4.观察有无穿刺部位疼痛等。5.术后及时完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命体征变化、有无并发症等；由术者记录或助手记录，术者审核后签字。七、应急预案：血尿：肾穿剌活检最常见的并发症为血尿，镜下血尿几乎100%，多数在1～2天内自行消失。多数肉眼血尿出现在肾穿刺前当天，也可出现在术后数日。除非患者肾穿刺前即存在肉眼血尿，肾穿刺术后出现肉眼血尿即为并发症。发现肉眼血尿（或出现血压下降，但患者未排小便，立刻导尿观察尿色），立刻急查血常规，复查床边B超，建立静脉通道，严密监测血压、心率。1.肉眼血尿但无血块，血压、心率无明显改变，血红蛋白下降<20%1）止血治疗：*5%葡萄糖250ml+止血敏3.0+止血芳酸0.3+vitK130mg*注射用血凝酶1kuim1kuiv；*垂体后叶素(30U/30ml),微泵持续静脉输入初始用量可稍大,6～8u/h,第2小时起根据尿色变化减为2～6u/h,直至尿色正常再维持6～82）延长卧床休息时间至肉眼血尿消失后3天；3）每4-6小时复查血常规，直到血红蛋白保持稳定。有输血指证（Hb<70g/l）需输血。2.颜色较深，甚至接近鲜血的颜色，或者尿中含有血块，提示出血量大，随时有血压下降的可能；按第一款处理外，尚需：1）介入科会诊2）备血3）导尿，膀胱冲洗，防止血块堵塞尿路，并方便观察尿色变化。3.有以下情况：①经输血、止血保守治疗6h，但HB降低＞20g/L，伴有血压降低等休克症状;②经输血、止血保守治疗1～3d仍有肉眼血尿和血凝块者;③止血药减量、停药后出血反复发作，怀疑有肾血管器质损伤的病例。应立即选择肾动脉造影，找到出血部位，行动脉栓塞治疗。必要时行外科手术治疗，行部分肾切除或全肾切除。4.血块刺激输尿管引发肾绞痛或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留，可予解痉或逆行插管冲洗。术后尿潴留：术后多数患者因卧位及情绪紧张而出现尿潴留，以致相当多的患者需要帮助及采用导尿措施，有肉眼血尿且尿比较多血块者易出现血凝块堵塞尿路而引起严重尿潴留，后者应采取经皮膀胱穿刺导尿及反复膀胱冲洗；肾周疼痛：多为轻度的钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大，尿路梗阻有关。对于术后出现剧痛者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血球压积及血红蛋白浓度，及时予床边B超检查，确定有严重出血应及时处理。肾周血肿：肾周血肿发生率在48-85%，但多为无症状的小血肿，可自行吸收，临床上不需特殊处理，但较大血肿可引起患者出现明显症状，如腰腹痛、恶心呕吐，严重者可影响呼吸出现呼吸困难，大血肿可引起血压及血色素的下降。对术后患者出现明显腰痛和腹痛立即行床旁超声检查，证实为较大血肿后应严格限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果不好应及时外科手术处理。大血肿往往在三月内自行吸收，若继发感染，需抗生素治疗。动静脉瘘：动静脉瘘是肾穿刺导致动静脉直接短路，多发生在高血慢