急诊科运用PDCA对急诊危重患者转运不安全原因分析品管圈鱼骨图关联图冰山图_第1页
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文档简介

转运前准备工作不充分转运流程不清晰转运急救药品不完善转运工具选择不当

转运设备配备不合理运送途中备药不足转运急救物品备用不完善各班工作协调不够对路途估计时间不够责任心不够转运知识缺乏护士医生转运风险判断评估不足临床经验不足医患沟通不良

未告知所需准备特殊用物未再与接收科室确认时间等等事宜相关科室联系不足转运前未予病人家属沟通病人对转运事项/风险知晓率低引流袋内引流液未放空引流管未夹闭躁动患者未使用约束未正确评估认真检查未使用留置针静脉输液管路交接流程管道护理物人员表示主因转运设备不具小型化、轻便化病情危重知识缺乏病人人员不足未妥善固定语言障碍工作忙、交流时间少目标设定“转运前准备工作不充分”的因果关联图结论：导致转运前准备工作不充分的根本原因转运风险的评估不足转运前未再与接收科室确认时间等相关事宜护士责任心不够转运急救备用物品不完善病人对转运事项/风险知晓率低转运前准备工作不充分转运风险的评估不足

……………………………………………对路径估计时间不够转运设备配备不合理转运前未与患者/家属沟通医生临床经验不足转运知识缺乏转运流程不清晰医、护工作忙，交流时间少转运前未再与接收科室确认时间等相关事宜转运急救备用物品不完善护士责任心不够问题点治标问题点过渡现象治本问题点病人对转运事项/风险知晓率低冰山图1

转运流程不完善流于形式转运记录书写不统一搬运措施不当导管滑脱应对能力低突发情况培训不到位临床经验不足评估能力不足转运流程不熟悉流程不够细化病情观察交接内容不全面接收科室等候时间过久职责不清接班人员未及时到位病情观察不连续对病情交待不清转运环境条件的限制路径不统一日、夜间电梯运行时间不同无专用电梯运送途径不通畅交接流程硬件人员操作规程表示主因病情突变抗风险能力低转运路径设计不佳联系协调不到位目标设定“转运流程不完善”的因果关连分析图结论：导致转运流程不完善的根本原因是医护人员对病员的评估能力不足转运路径不统一接班人员未及时到位无应对预案转运流程不完善评估能力不足

……………………………………………职责不清转运记录书写不统一职交接内容不全面临床经验不足培

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