压疮评估、处理-课件

压疮评估、处理名称的演变1950年褥疮压疮或压力性溃疡

9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关。但这些所引起的重要性有待于探索。分期阶段Ⅰ阶段Ⅳ难以分期的损害可疑的深部组织损伤阶段Ⅱ阶段Ⅲ皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。这样的伤口可能迅速进展，形成薄的焦痂覆盖。即使给予积极的处理，病变可迅速进展，暴露多层皮下组织。可疑的深部组织损伤

患者照片

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明处于“危险状态”Ⅰ期压疮剖面图和患者照片部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色伤口床无腐肉也可能表现为完整的或破裂的血清性水疱。表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未暴露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡但骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片全层组织缺失伴有骨、肌腱、肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道。此阶段压疮因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱。Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色)或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可作为人体自然的覆盖而不被去除。不明确分期的患者照片全身评估……评估内容………局部评估压疮危险因素评估量表评估内容评估内容局部评估：部位大小、深度、潜行分期感染渗出物:颜色、性状、量局部症状：疼痛、发热、肿胀全身评估潜在性疾病患病手术史心理状态年龄营养状况生活习惯.什么是BradenScale？BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——BradenScale评分简表分数6-23分，越低越危险轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分

极度危险：9分以下传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式缺点？适度湿润的环境密闭的环境﹢现代伤口愈合理论湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类水胶体敷料泡沫类敷料银离子敷料透明薄膜敷料藻酸盐敷料水凝胶现代敷料的特点吸收伤口渗出液为伤口愈合提供一个湿润的环境，加速伤口愈合具有良好的通透性，允许气体交换阻隔外界环境颗粒性异物，包括细菌等微生物，并能保持伤口恒温更换时无残留不会造成再次性机械性损伤容易使用、舒适，且适应身体各个部位经济压疮伤口处理步骤伤口评估全身性／局部性辅助治疗原发病处理确定伤口需求选择合适产品跟踪教育12345可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。Ⅰ期压疮的敷料选用1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度Ⅱ期压疮的敷料选用1.减少摩擦，减轻局部压力2.促进上皮爬行3.保护新生上皮组织Ⅲ期压疮的敷料选用1.减少摩擦，减轻局部压力2.清除腐肉3.减少死腔4.促进肉芽组织生长5.预防和控制感染Ⅳ期压疮的敷料选用1.减少摩擦，减轻局部压力2.清除焦痂和腐肉3.保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉4.减少死腔5.控制感染不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴入院病人压疮危险因素分析流程