手术室运用PDCA对手术安全核查正确执行率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图真因验证

手术室运用PDCA对手术安全核查正确执行率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图真因验证（四）结论根据80/20原则，本次活动改善重点有4项：手术人员未严格执行三方三步共同核查手术/麻醉风险未评估预警手术部位标示不正确手术医生、麻醉师、手术护士提前或漏签名。五、目标设定（一）目标值设定改善前手术安全核查正确执行率为72.1%目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值)×改善重点×圈能力=72.1%+（1-72.1%）×83.1%×80%=90.6%（二）设定理由本圈成员汇集了参与手术安全核查的三方手术人员，包括麻醉医生、手术医生、手术护士。依据主题选定表，本圈能力为80%，改善重点为83.1%，文献查阅结果：我国某些医疗机构通过PDCA、QCC持续改进，手术安全核查正确执行率在88.1%-96.3%区间。我科手术安全核查正确执行率虽然只有72.1%，但改善重点明确，结合圈能力，相信通过努力可以达到预期目标。参考文献1.2010年3月17日，卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》（卫办医政发[2010]41号）的通知2.2011年版的《三级综合医院评审标准实施细则》《护理学杂志》2015年7月第30卷第14期《PDCA循环在提高手术安全核查执行率中的应用》《护士进修杂志》2015年4月第30卷第8期《数字化视频监控在手术安全核查制度中的应用与管理5.《护理学杂志》2016年5月第31卷第10期《品管圈活动提高手术安全核查规范执行率》六、解析（一）原因分析对现况查检中发现的问题进行小组讨论、头脑风暴，寻找引起问题的原因有手术人员思想不重视、缺乏责任感、存在侥幸心理，医护三方缺乏有效沟通，宣传教育也不到位；科室未及时学习等级医院评审标准，对手术安全核查相关制度和流程未按要求及时修订，核查主持人也未明确规定；手术工作量大，人力资源不足，术晨工作内容多致手术人员入手术间的时间迟；医院和科室未对手术人员进行规范化的手术安全核查操作培训，同时也缺乏有效的监督考核机制。（二）要因分析将手术安全核查中存在的问题绘制成鱼骨图，找到以下6个要因:1.手术人员对手术安全核查的认识不足，主动参与核查的人员少。2.手术安全核查相关制度及流程不完善。3.手术人员术晨工作内容多，入手术间的时间迟。4.人力资源不足，手术工作量大。5.医院或科室未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训。6.缺乏有效的监督考核机制。（三）真因验证真因验证遵循三现原则。（1）根据以上鱼骨图选出来的6个要因，由品管圈成员对2016年5月13日至5月26日的手术安全核查执行情况进行查检，采用的方法有：现场查看、查看监控视频、问卷调查、查阅医院制度、考核记录等。真因验证结果如下：真因验证一：手术安全核查相关制度及流程不完善要因验证方法制度条目结果结论手术安全核查相关制度及流程不完善查阅我院《规章制度汇编》164手术安全核查制度及流程未及时更新，手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程未建立确定为真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证二：手术人员对手术安全核查的认识不足，主动参与核查的人员少要因验证方法人数结果结论手术人员对手术安全核查的认识不足调查表30手术人员回答正确的只有50项得分率为20.8%确定为真因主动参与安全核查的人员少现场查看78被动查对或不查对的人数高达76.9%查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证三：未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训要因验证方法人数比例结论未对手术人员进行手术安全核查的规范化培训调查表30100%确定为真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证四：手术人员术晨工作内容多，入手术间的时间迟要因验证方法手术人数比例结论手术人员入手术间的时间迟查看手术间监控视频5080%确定为真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证五：缺乏有效的监督考核机制:要因验证方法份数比例结论缺乏有效的监督考核机制查阅职能部门2010.3-2016.2质控考核记录7091.4%确定为真因查阅医院2010.3-2016.2文件60100%查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：真因验证验证六：人力资源不足、手术人员工作量大要因验证方法人数比例结论人力资源不足、手术人员工作量大统计2016年5月13至5月26日手术人员的工作量，计算日均数5020%（日均手术时间超过8h的算工作量大）不是真因查检时间：2016年5月13至5月26日查检人：（四）根据以上真因，确定下一步改进重点为：1.修订手术安全核查制度及流程，建立手术部位识别标示制度、手术风险评估制度及流程。2.提高手术人员对手术安全核查的思想认识和参与意识，变被动查对、不查对为主动查对。3.对手术人员进行手术安全核查、手术部位