椎间盘镜联合射频消融术治疗多节段腰椎间盘突出症

椎间盘镜联合射频消融术治疗多节段腰椎间盘突出症程昌志;李贵谦;董兴成;林舟丹【摘要】ObjectiveTodiscusstheeffectofposteriormicroendoscopicdiscectomy(MED)combinedwithradiofrequencyablation(RA)inthetreatmentofmulti-segmentallumbardischerniation.MethodsTheclinicaldataof22patientswithmulti-segmental(twoormoresegments)lumbardischerniationtreatedinourhospitalfromOctober2011toOctober2015wereanalyzedretrospectively,includingL4/5andL5/S1involvedin17cases,L3/4andL4/5in2cases,andL3/4,L4/5andL5S1in3cases.MEDwasperformedonthemainherniatedsegmentsofdisc,andRAwasontheminorherniatedsegmentsofdisc:L4/5RAcombinedL5S1MEDin13cases,L5S1RAcombinedL4/5MEDin4cases,L4/5RAcombinedL3/4MEDin1case,L3/4RAcombinedL4/5MEDin1case,andL3/4,L4/5RAcombinedL5S1MEDin3cases.Theoperationtimeandintra-operativebleedingvolumewererecorded,andtheVASscoreandJOAscorewascomparedbetweenbeforeandaftertheoperation.ResultsThesurgerywasaccomplishedinallcases,andthebleedingvolumewas50to300ml(mean,145.8)andtheoperativedurationwas70to210min(average,90).Allincisionsachievedhealedatonestagewithoutcomplicationssuchaswoundinfection,hematomaformation,nerveinjuryandduralsacrupture.Exceptfor1patientwithmoderatepaininlowerlimbsand2patientswithslightnumbnessintoes,therestofthepatientsrecoveredbasically.Allcaseswerefollowedupfor18.2months(rangedfrom12to27).Therewasnorecurrence,degenerationandprotrusionofthedisc.TheJOAscoreof1weekandthelastfollow-upwas18.0±3.11and25.18±2.92respectively,andbothwereimprovedsignificantlythan9.09±0.97ofpre-operation(Pv0.01).TheVASscoreof1weekandthelastfollow-upwas3.00±0.87and2.23±0.92respectively,andbothwerelowerthan7.86±0.94ofpreoperation(Pv0.01).ConclusionMEDcombinedwithRAisaeffectivetreatmentformulti-segmentallumbardischerniation,itcanrelievethenervecompressionduetoherniateddiscimmediately,reducethepressureofadjacentsecondaryherniateddiscandslowdowntheherniationprogressofadjacentdisc.%目的探讨后路椎间盘镜(MED)联合射频消融术治疗多节段腰椎间盘突出症的疗效•方法回顾性分析2011年10月~2015年10月我院治疗的多节段(两节及两节以上)单纯腰椎间盘突出症22例患者的临床资料,其中受累椎间盘:L4/5、L5/S117例丄3/4、L4/52例丄3/4、L4/5、L5S13例•对主要突出节段采用后路椎间盘镜进行髓核摘除术,对次要突出节段采用射频消融术治疗:L4/5射频消融+L5S1MED13例丄5S1射频消融+L4/5MED4例,L4/5射频消融+L3/4椎间盘镜1例丄3/4射频消融+L4/5椎间盘镜1例丄3/4、L4/5射频消融+L5S1MED3例.记录手术时间、术中出血量，比较手术前后腰腿痛VAS评分、JOA评分•结果本组所有患者均顺利完成手术,手术时间平均90(70~210)分，出血平均145.8(50~300)ml.所有手术切口均一期愈合，无伤口感染、血肿形成、神经损伤、硬膜囊破裂等并发症.1例患者下肢仍有中等麻痛、2例足趾轻度麻木,其余患者基本恢复•平均随访18.2(12~27)月，无一例复发，复查MRI示消融椎间盘无退变及突出进展•术后1周和末次随访JOA评分分别为(18.0±3.11)分和(25.18±2.92)分，均较术前(9.09±0.97)分明显改善(Pv0.01);术后1周和末次随访VAS评分分别为(3.00±0.87)分和(2.23±0.92)分，均较术(7.86±0.94)前明显降低(Pv0.01)•结论对多节段腰椎间盘突出症,后路椎间盘镜联合射频消融术能即刻解除突出椎间盘导致的神经压迫,减轻邻近次要突出椎间盘的压力,减缓邻近椎间盘突出进展.期刊名称】《中国现代手术学杂志》年(卷),期】2019(023)001【总页数】4页(P50-53)【关键词】后路椎间盘镜手术;射频消融术;腰椎间盘突出症【作者】程昌志;李贵谦;董兴成;林舟丹【作者单位】中国人民解放军第923医院骨科,广西南宁530021;中国人民解放军第923医院骨科,广西南宁530021;中国人民解放军第923医院骨科,广西南宁530021;中国人民解放军第923医院骨科,广西南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R681.5随着内窥镜技术的不断改进和外科手术技术的发展，椎间孔镜(PLED)应用越来越广泛，已成为治疗腰椎间盘突出症的常规手段，椎间盘镜(MED)虽然应用较少，但是该手术应用时间较长、技术成熟、效果肯定，仍然有临床应用价值，特别是对腰椎管狭窄症的治疗有其独特的优势，因此在临床上仍然是腰椎间盘突出症的重要微创治疗手段之一。对于多节段腰椎间盘突出症，患者症状多由责任节段突出椎间盘所致，但是邻近次要节段突出的椎间盘虽然突出程度相对不严重，但多数仍然是引起疼痛的原因之一，而且随着椎间盘髓核摘除后邻近节段退变的加速，其加快突出的机率也大为增加，因此在治疗主要责任节段椎间盘突出的同时次要节段椎间盘突出的治疗也同样重要。而射频消融术是一种更加微创的手术治疗方式，其可靠的疗效使其成为腰椎间盘突出症治疗的手段之一［1~3］。2011年10月~2015年10月我科采用MED和射频消融联合治疗22例多节段腰椎间盘突出症患者，疗效满意，报道如下。1临床资料一般资料本组多节段腰椎间盘突出患者22例，男15例，女7例，平均年龄37.8（21~61）岁。病例纳入标准：①有明显腰痛及一侧或双侧下肢放射痛病史；②下肢直腿抬高试验阳性，感觉、肌力、反射减弱；③腰椎CT和MRI证实与症状、体征相符合的多节段椎间盘突出；④次要突出节段椎间盘纤维环完整性未被完全破坏且无钙化；⑤无椎管狭窄及腰椎不稳表现。受累椎间盘：L4/5、L5/S117例，L3/4、L4/52例，L3/4、L4/5、L5S13例；手术方式：L4/5射频消融+L5S1椎间盘镜13例,L5S1射频消融+L4/5椎间盘镜4例,L4/5射频消融+L3/4椎间盘镜1例，L3/4射频消融+L4/5椎间盘镜1例，L3/4、L4/5射频消融+L5S1椎间盘镜3例（表1）。术前JOA评分7-11分，平均（9.09±0.97）分，VAS评分6~10分，平均（7.86±0.94）分。表1本组腰椎间盘突出节段及手术方式（例）椎间盘突出节段例数手术方式L4/5、L5S117L4/5射频+L5S1MED（13例）L5S1射频+L4/5MED（4例）L3/4、L4/52L4/5射频+L3/4MED（1例）L3/4射频+L4/5MED（1例）L3/4、L4/5、L5S13L3/4、L4/5射频+L5S1MED（3例）手术方法采用后路椎间盘镜手术系统（德国Ackermann，由光学系统、图像采集显示系统以及手术器械组成）,R-2000B射频热凝器及配套的穿刺针和相应的电极。患者俯卧位,胸腹部悬空。先置入硬膜外麻醉管，暂不推药。于拟麻醉间隙旁侧约8~12cm处为进针点(L5S1为6~8cm),先以1%利多卡因行局部浸润麻醉，取配套腰椎穿刺针于穿刺点向前内侧于水平面约成45。~60。穿刺进针，当进针感觉明显落空时透视，证实针尖位于椎间盘中央偏后时取出针芯，置入专用射频消融电极，连接R-2000B射频热凝器，开机，测电阻抗。如电阻抗值为120-250,基本说明针尖位于椎间盘髓核内。先后进行感觉和运动神经电刺激，证实患者无肌肉抽搐及过电感觉后，开始进行热凝操作：温度为60°C1口"，70工1min,80°C1min,90C或95C3~5min。治疗过程中患者之前疼痛的部位有热、涨的感觉是正常的,可以不用特殊处理。消融完成后,经硬膜外置管推注麻醉药,连续硬膜外麻醉下行椎间盘镜下髓核摘除术：先透视定位，以定位间隙症状侧旁约1.5cm做长约1.8cm的小切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜。先用探针探及上位椎板下缘,用最小号扩张管垂直置入,然后依次逐级扩张,安放工作通道。接自由臂固定手术通道,清除工作通道内的软组织,双极电凝止血,显露上位椎板下缘及下关节突内侧缘。用刮匙或剥离器分离椎板下缘黄韧带,以枪式咬骨钳咬除上位椎板下缘及下关节突内侧缘,咬除黄韧带,显露硬膜囊及神经根,用带吸引管的牵开器牵开硬膜囊和神经根,显露突出的椎间盘,用微型椎间盘刀切开后纵韧带及纤维环,髓核钳取髓核组织。探查侧隐窝及神经根管,如有狭窄,则行扩大减压。用双极电凝彻底止血,反复冲洗,放置引流条后逐层缝合切口。术后处理术后常规予20%甘露醇注射液脱水+地塞米松注射液消炎，2次/d,共3-5d,抗生素术后应用1次即可。术后卧床5-7d,第2d即开始早期练习直腿抬高训练，5-7d后带腰围下床活动，3个月内戴腰围保护，避免弯腰负重及重体力劳动，定期复查。统计学处理采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，治疗前后腰腿痛VAS评分和JOA评分比较采用单因素方差分析。检验水准为双侧a=0.01。2结果本组患者均顺利完成手术，手术时间平均90(70~210)分，出血量平均145.8(50~300)ml。所有手术切口均一期愈合，除1例患者下肢仍有中等麻痛、2例足趾轻度麻木以外，其余病例基本恢复，无伤口感染、血肿形成、神经损伤、硬膜囊破裂等并发症。平均随访18.2(12~27)个月，无一例复发，复查MRI示消融椎间盘无退变及突出进展。术后1周VAS评分为1~4分，平均(3.00±0.87)分;JOA评分为16-28分，平均(18.00±3.11)分；末次随访VAS评分为0~4分，平均(2.23±0.92)分，JOA评分为17-29分，平均(25.18±2.92)分。术后1周及末次随访腰腿痛VAS评分较术前降低,JOA评分较术前升高，差异均有统计学意义(PvO.O1)(表2,图1)。表2手术前后VAS评分和JOA评分结果比较时间VAS评分JOA评分术前7.86±0.949.09±0.97术后1周3.00±0.87*18.00±3.11*末次随访2.23±0.92*25.18±2.92*注：*，与术前比较PvO.O1a.b.c.a、b为术前X片、MRI示L3/4、L4/5椎间盘突出，生理曲度稍后凸改变c、d为术后1年X片、MRI示椎间盘突出减轻，腰椎生理弧度较前改善图1手术前及术后影像学比较3讨论椎间盘镜(MED)是临床上治疗单一节段腰椎间盘突出症的成熟技术，由于该技术创伤小、效果肯定、恢复快，目前临床应用较广，患者易于接受［4,5］。与传统开放手术相比，MED不仅有同等疗效，而且具有明显优势：①手术创伤明显减小，术中不需剥离肌肉附着点，不必切除过多骨质，尤其对小关节破坏较小，对术后脊柱的稳定性基本无影响；②术后患者恢复快，一般术后5d就可以戴腰围下床活动，1个月恢复日常活动，病情恢复快，同时也减少了并发症的发生率；③住院时间明显缩短，住院费用有所降低。因此，MED是治疗腰椎间盘突出症理想的微创手术方式。但是要取得良好的效果，必须注意手术技巧，以防止并发症的发生。手术的要点在于定位准确、止血充分、减压彻底。微创手术定位准确是前提，我们早期手术曾出现过定位错误的问题，在吸取教训以后本组病例得以避免。微创通道下的手术视野小，操作空间不大，因此必须充分止血，才能保证视野清晰，减小误伤。减压彻底是保证疗效的关键，除了将突出、脱出的椎间盘取出以外，还要尽可能将椎间盘内松脱的髓核彻底摘除，以减少复发的机率。此外，术中尤其要注意椎管内操作一定要谨慎，严格遵循“不见神经不下钳”的原则，基于这一原则，本组病例均未出现神经损伤、硬膜撕裂等情况。对于多节段腰椎间盘突出，其中一个节段为主要的责任突出节段，另外的突出节段为次要节段，其治疗方式选择目前仍存在争议。多数学者认为只需手术处理主要责任突出椎间盘，对于次要节段突出椎间盘多建议不做预防性处理。但是理论上讲，次要节段突出椎间盘已经变性、突出，只是突出的程度较轻，暂时未压迫神经根而出现根性症状，但椎间盘的破坏已经出现，局部的炎症介质已经释放，炎症反应已经产生，因此，这些突出较轻的椎间盘同样引起了疼痛。临床上也观察到，多节段腰椎间盘突出患者不仅主要责任节段突出的椎间盘引起主要的腰腿痛症状，次要节段退变、突出的椎间盘造影仍可复制患者的腰部疼痛症状，甚至少部分可以出现下肢放射痛症状。本组所有患者消融前均进行椎间盘造影，仅造影后复制了腰痛或腿疼症状者才进行消融，其中有3例L3/4、L4/5两个节段造影后均复制了明显疼痛，最后两个节段均进行了消融。因此，次要突出节段椎间盘同样需要治疗。多数学者不建议进行次要突出节段椎间盘手术的一个重要原因，是防止传统开放手术更大的手术创伤以及对腰椎稳定性的破坏。而射频消融技术为微创技术，只需微小的穿刺针在透视下进行穿刺操作即可，无开放伤口，因此基本无创伤；由于整个操作过程都在透视下进行，所以手术操作安全，并且目前的热凝器具有良好的安全控制技术，在热凝前要进行电阻抗测试，只有电阻抗值在椎间盘组织的正常值范围内才能进行下一步的操作，后续感觉和运动神经的电刺激试验更进一步保证了手术操作的安全性。射频消融过程是由低温到高温逐步加热热凝，从而真正达到对髓核组织的缓慢消融和凝固作用，整个过程较为安全，热凝操作对椎间盘组织不但没有破坏作用，反而由于减少了盘内压力，有减轻炎症和缓解疼痛的作用，并且不影响椎间盘的退变及腰椎的稳定性。本组所有患者均顺利完成手术，均未发生明显并发症，其中1例L5S1射频消融因为髂骨遮挡的原因，穿刺相对困难，耗时＞20min,但并未造成其它损伤。近年来，经皮完全内窥镜下椎间盘髓核摘除术发展越来越成熟，具有更加微创的特点。与其相比，MED虽然创伤稍大，但是