临床检验质量安全管理与持续改进方案.参考分享

临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》 、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置， 统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。考核方法与改进措施： ①加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗；② 严格执行《××省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录；③ 建立生物安全制度，并实施记录；④加强污物、标本、 放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范； ⑤按照上级要求，临床检验实验室集中设置； ⑥有完善的规章制度及质量保证体系； ⑦新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》 ；⑧ 科室生物安全小组 .技术督察小组、质量检查小组分工检查， 每两周检查一次，做好记录， 总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室， 并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准； 相关检查小组负责监督其进展， 并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。检查标准 2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考核方法与改进措施： ①实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确；② 工作流程安全合理， 符合医院感染控制的要求； ③不断完善工作室通风设施， 做好观察记录，保障温湿度符合工作要求； ④相关实验室配备二级以上生物安全柜； ⑤不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备；⑥ 严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录；⑦ 静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。检查标准 3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录， 不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。考核方法与改进措施： ①严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全， 满足临床需要；②在取得验收和准入程序下开展 HIV、PCR等特殊检查的实验室工作；③ 开展新项目要有审批程序和记录。检查标准 4：临床检验项目满足临床需要，并能提供 24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。考核方法与改进措施： ①保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序， 不断开展新的检验项目， 满足临床需要并提供 24小时急诊检验服务；②微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前 20名）的相对应比率不低于 50％；③ 定期向临床提供抗菌药物使用信息；④ 加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。 ；⑤强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试， 不断提高药事人员的业务水平。 完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过 60分钟的服务质量指标；⑥ 进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。检查标准 5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。考核方法与改进措施： ①按照规定参加室内质控， 参加室间质评；②各实验室有失控记录和失控处理程序； ③必须有省临检中心的室间质评合格证明， 临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评 PT评分不少于 80分；④ 进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录；⑤ 杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告；检查标准 6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施： ①加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求；② 严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。检查标准 7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。考核方法与改进措施： ①定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新； ②仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录；③ 严格执行仪器、 试剂实行准入制度， 未经批准不得使用； ④落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。检查标准 8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。改进措施：①建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施；② 各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录；③ 建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于 90分；④ 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平；⑤ 加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高；⑥ 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案；⑦ 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。卫生管理制度1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职能部室由企管部统一考核）。不符合卫生标准的，超市内每