医疗质量考核内容及评分标准

医疗质量考核内容及评分标准

室会诊记录。考核检查办法1、查房记录齐全得1分，不齐全扣1分。2、新入院及危重患者的诊疗计划、病程记录、会诊记录齐全得1分，不齐全扣1分。得分理由分31、按规定执行手卫生，手卫生合格率≥90%。2、按规定执行手术安全核查和手术安全检查表，手术安全核查率和手术安全检查表填写率≥90%。考核检查办法1、手卫生合格率≥90%得1分，不足90%扣1分。2、手术安全核查率和手术安全检查表填写率≥90%得1分，不足90%扣1分。得分理由分41、按规定开展抢救工作，抢救成功率≥50%。2、重症、危重病人及时上报、转诊、会诊和转科。考核检查办法1、抢救成功率≥50%得1分，不足50%扣1分。2、重症、危重病人及时上报、转诊、会诊和转科得1分，不及时扣1分。得分理由分51、按规定执行输血操作，输血不良反应发生率≤1%。2、按规定开展药品管理，药品合理使用率≥90%。考核检查办法1、输血不良反应发生率≤1%得1分，超过1%扣1分。2、药品合理使用率≥90%得1分，不足90%扣1分。得分理由分61、按规定执行手术、麻醉操作，手术、麻醉并发症发生率≤1%。2、按规定开展医疗废物管理，医疗废物分类处理率≥90%。考核检查办法1、手术、麻醉并发症发生率≤1%得1分，超过1%扣1分。2、医疗废物分类处理率≥90%得1分，不足90%扣1分。得分理由分1.医疗记录制度要求：主任或副主任医师以上人员应当完成查房记录；首次病程记录应在患者入院8小时内完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成；主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，(副)主任医师每周应当有1次查房记录。2.病例讨论制度要求：普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能分确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。抽查5份住院病历，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。3.急危重病人抢救制度要求：制定有急危重病人抢救标准和流程；分科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术；有急危重抢救记录。4.分级护理制度要求：分级护理符合标准，住院病人一览表上分级分护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱单一致。5.死亡病例讨论制度要求：住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或查分副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范，记录本，发现1例未讨论不得分。6.术前讨论制度要求（外科）：对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。7.抢救药品、物品、设备、护理记录等现场查看要求：抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口2分；无急危重抢救记录扣一分。查看2位病人、抽查2份病历，一处不符合要求扣0.5分；现场查看病人及护理记录，一处不符合要求扣2分。注意：文章中有些段落无法理解，因此可能需要更多的上下文来理解这些段落。范，记录医患沟通的时间、内容、结果等，以便于医患之间的沟通和交流；4、医患沟通应尊重患者的意愿和选择，遵循医学伦理和法律法规，不得强制患者接受治疗或手术；5、医患之间的沟通应当及时、充分、真诚、耐心，医生应当认真听取患者的意见和建议，尽可能满足患者的需求和要求。如果没有履行知情告知义务，每例扣2分；如果知情同意书书写不规范，每例扣1分；如果医患沟通记录不规范，每例扣1分。8、查对制度在药品发放、注射、现场检查等环节，每项未做到一次扣1分。必须严格执行“四查八对”制度，即对病人身份、药品名称、剂量、途径、时间、医嘱等进行核对，确保操作无误。瓶签上应注明患者的住院号、床号、姓名、药名、剂量等信息。医务人员应当熟知查对制度和内容，如果知晓程度不够，每例扣1分。如果现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次未到位，扣1分。如果发现一人不及时，扣1分。如果会诊意见未在病程记录中如实反映，扣1分。9、会诊制度会诊时必须要有患者身份识别要求和流程，确保会诊医师了解患者的身份信息。会诊单上必须注明患者的住院号、床号、姓名等信息，并在会诊意见中详细记录会诊医师的意见和建议。会诊医师应具备相应的资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理。如果一次未到位，扣1分。如果会诊意见未在病程记录中如实反映，扣1分。10、新技术申报制度科室拟开展新技术、新项目时，必须具备科学性、先进性、安全性、创新性、效益性等特点。每年初拟开展新技术、新项目的科室，负责人应当认真填写《医疗新技术临床应用申请表》后报医务科，由医务科上报医院领导班子或院委会审核。临床科室应当严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适应症，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施。如果不按规定擅自开展新技术，扣1分。11、手术分级制度第二、三、四级手术在住院部进行时，必须做到各项记录的完善。术前应进行手术和麻醉知情同意及签字，三级医师应当查房，科主任也应当查房。术前应完善各项基本检查和相关的特殊检查。主刀医师应具备副主任医师以上职称并符合相应的医疗技术范围，主治医师主刀应在上级医师直接指导下开展手术。术后应按规定完成各项医疗记录。如果不执行手术分级管理制度，扣1分。12、医患沟通制度医生应当履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录。各种知情同意书应书写规范，医师及患者或家属应有书面记录及签名。医患沟通记录应规范，记录医患沟通的时间、内容、结果等，以便于医患之间的沟通和交流。医患之间的沟通应当尊重患者的意愿和选择，遵循医学伦理和法律法规，不得强制患者接受治疗或手术。如果没有履行知情告知义务，扣2分；如果知情同意书书写不规范，扣1分；如果医患沟通记录不规范，扣1分。1.如果未能履行告知义务，每次检查发现一次扣5分。如果未签署知情同意书，扣5分。如果填写不规范，每处扣2分。如果没有医患沟通记录，扣5分。如果记录不齐全或不完整，扣1分。2.主管医生发现患者有其他专业的疾病并需要专分科治疗时，可以进行转科治疗。如果需要转院诊治，由科主任提出，报请医务科批准。在转院前，主管医生应准备好出院小结，并征求患者及家属的意见。在转院时，应向其交待注意事项，并安排好患者交通。如果需要，科室应该安排人员陪同护送。转诊患者应填写《双向转诊单》。3.学习并执行《输血管理制度》，符合输血适应分症。执行输血分级申请及审批。履行输血知情同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写。在输血前，必须进行各项检查。输血前评估、效果评价等记录按规定书写，并在病程记录中有所体现。4.交接班记录本应规范书写。值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交班。如果未按要求执行，扣2分。如果没有输血同意书，扣2分。如果填写不规范，每处扣1分。如果申请单不规范，扣1分。如果病程没有记录，扣3分。如果早交班且无上级医师参加，扣1分。如果交班记录简单无内容，扣1分。如果无主管医师危重病人交班记录或记录项目填写不全，各扣1分。如果未对危急值进行交班，扣0.5分。5.应建立临床用血管理制度和交接班制度。对于出院病人，应做好登记和随访预约，并按照出院一周、二周、一个月、三个月、半年各电话随访一次。随访未进行的扣5分，随访漏次严重扣2分。如果记录不齐全，扣1分。医疗不良事件应当主动报告，并建立应急预案。全员应接受应急预案培训。如果本月有医疗不良事件未上报，扣2分。如果未制定科室突发事