造血干细胞移植新进展

关于造血干细胞移植新进展第1页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三干细胞的定义干细胞是具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞群体。造血干细胞是造血和免疫系统的起源细胞。第2页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HSCT的定义指患者骨髓受到侵犯和增殖受到抑制时，将正常或相对正常HSC输入到患者体内，使患者造血和免疫功能恢复正常或相对正常的一种治疗方法。GVLGVHDDonorPatientMobilizationAHSCAllo-HSCTEP...第3页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三造血干细胞移植历史回顾1939年，金制剂诱发再障妇女输注血型相同兄弟的骨髓20世纪50年代，骨髓移植能保护动物死于致死性放疗随后，临床对一些终末期血液肿瘤患者进行骨髓移植1960年以后，HLA系统的发现及HLA配型技术的发展使骨髓移植进入新阶段1965年，第一例异基因骨髓移植获得成功Thomas因骨髓移植中的创造性贡献获1990年诺贝尔奖目前，全球超过10万的病人接受各种造血干细胞移植第4页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三第5页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血干细胞移植治疗疾病的机制以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫机制移植物抗肿瘤效应（GVT）第6页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血干细胞移植的分类移植物类型

骨髓移植

外周干细胞移植脐带血移植胎肝细胞移植免疫学

自体同基因异基因异种HLA配型

全相合

单倍型相合

血缘关系

亲缘

非亲缘

预处理强度

清髓标准强度减低强度非清髓

小移植第7页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三异基因骨髓移植第8页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三自体骨髓移植第9页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三适应症Allo-HSCT恶性血液病：AL,CML,MDS,MM,ML非恶性血液病：

AA,PNH,

急性放射病，重症地中海贫血，重症联合免疫缺陷病等Auto-HSCT恶性血液病：MM,ML,AL,CML实体瘤：乳腺癌卵巢癌小细胞肺癌儿童实体瘤其他第10页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三造血干细胞移植HLA配型供体选择移植时机移植方案并发症的防治第11页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三人白细胞抗原系统（HLA）组织相容系统HLAⅠHLAⅡHLAⅢHLA—A、B、CHLA—DR、DQ、DO、DN、DP以糖蛋白形式存在于所有有核细胞表面仅存在部分细胞上主要是抗原递呈细胞如B细胞、DC等HLAⅠ和HLA—DR与移植相关性较大第12页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HLA配型技术HLA是人类主要组织相容性抗原复合物（MHC）

编码HLA的基因位于第6条染色体短臂P21区，包含360万个碱基，共有224个的基因

HLAⅠ类基因（HLA-A、B、C）HLAⅡ类基因（HLA-DRB1、DQB1、DPB1）对异基因造血干细胞移植影响最大HLA基因具有高度多态性目前为止，已发现的等位基因：HLA-A125个，HLA-B260个，HLA-C225个，HLA-DRB1225个、HLA-DQB140个第13页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HLA配型技术和造血干细胞移植HLA的血清学配型（1998年前）HLA的基因学配型（1998年以后）血清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合

HLA-Ⅰ类基因不合和移植物排斥有关

HLA-Ⅱ类基因不相合和GVHD有关,多个HLA-Ⅰ类位点不相合及HLA-Ⅰ、Ⅱ位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降第14页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HLA基因位点相合程度和供者选择根据患者的疾病类型和疾病阶段选择对于低危组，常规化疗预期生存时间长的患者，应该选择HLA基因位点完全相合的供者；处于疾病进展期的高危组患者，常规化疗预期生存时间很短，对于这些患者，因为原发病带来的风险比移植更大，可以选择1个基因位点不合的供者，甚至1个抗原位点不合、2个基因位点不合的供者。第15页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三供体的选择没有传染性疾病没有恶性肿瘤史能耐受采集手术HLA相合的程度年龄CMV的状态性别种族第16页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HLA-A,-B&-DRSerologicallyMatchedPairs

numberofallelemismatchesHLA-A,-B,-C&-DR3+mismatchedloci(n=65)2mismatchedloci(n=172)1mismatchedlocus(n=394)0mismatchedloci(n=791)NationalMarrowDonorProgramP-value<0.0001第17页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三TheImpactofDonorAgeonOutcome

ofUnrelatedDonorBMTNationalMarrowDonorProgram第18页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三DonorAgeImpactsSurvivalAfterMatched

orMismatchedUnrelatedDonorBMTNationalMarrowDonorProgram第19页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三DonorGenderDoesNotAffectSurvivalNationalMarrowDonorProgram第20页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ChronicGVHDisMoreFrequentWith

MultiparousFemaleDonorsNationalMarrowDonorProgram第21页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三DonorCMVSerologicStatusDidNotAffectSurvivalinCMVPositiveorNegativeRecipientsNationalMarrowDonorProgram第22页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三如果多个HLA相合的供体,应选择

同种族

HLA相合男性年轻

CMV阴性红细胞血型一致第23页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血干细胞移植供者的常规检查三大常规生化全套肝炎系列、病毒抗体（CMV、EBV、HIV测定）骨髓常规、活检、染色体检查血型（ABO、Rh)HLA配型免疫系列胸片、EKG出凝血全套第24页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血干细胞移植受者的常规检查三大常规生化全套肝炎系列、病毒抗体（CMV、EBV测定）骨髓常规、活检、染色体检查血型（ABO、Rh)HLA配型免疫系列胸片、肺功能、EKG出凝血全套第25页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血干细胞移植受者的准备五科会诊，排除感染及其它疾病五官科皮肤科眼科口腔科妇产科

急性白血病：腰穿、鞘注，预防脑白病人肿瘤标记物的检测男性患者必要时冻存精液签订知情同意书第26页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三造血干细胞的采集、处理和输注第27页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三一、异基因骨髓移植采髓麻醉：连硬或全麻位置：髂后上棘总量：10-20ml/kg受者有核细胞数：2-3×108/kgCD34+细胞数：2×106/kgCFU-GM：2×105/kg第28页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三异基因骨髓移植

输髓复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM

细菌学、病毒学检查输髓一般在24小时内进行注意监测病人生命体征变化鱼精蛋白中和肝素第29页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三异基因骨髓移植ABO血型不合分为：ABO主要不合：指受者具有与供者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素。如A、B、ABO，ABA、BABO次要不合：指供者具有与受者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素。如OA、B、AB，A、BABABO主次均不合：指上述两种情况同时存在。如AB，BA第30页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三异基因骨髓移植供受者ABO血型不相合骨髓的处理供受者ABO血型主要不相合骨髓的处理去除供髓中的红细胞重力离心沉降法血细胞分离机对受者进行血浆置换供受者ABO血型次要不相合的处理测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆供受者ABO血型主次要均不合骨髓的处理同时采取上述两种方法第31页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

二、异基因外周血造血干细胞的动员和分离动员方案G-CSF:10μg/kg/d采集时间：应用G-CSF后4-5天采集仪器：血细胞分离机采集细胞数要求有核细胞数>6-8×108/kgCD34+细胞数>2×106/kgCFU-GM>2×105/kg第32页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三三、自体外周血干细胞移植的动员、分离和净化动员方案化疗+G-CSF采集时间、仪器、采集细胞要求同异基因外周血干细胞移植冻存净化CD34+细胞分选单克隆抗体，如美罗华（抗CD20）药物，如4-氢过氧环磷酰胺(4-HC)

第33页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

四、脐血采集、处理和保存脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘分离脐血单个核细胞加适量冻存保护剂计算机程控速率（1℃/min)降至-80℃置-196℃液氮长期保存第34页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三移植时机

国际骨髓移植登记处对1989年-1995年108个移植中心进行的sib-alloHSCT进行分析后发现，ANLL患者在获得完全缓解（CR）直接进行移植和CR接受标准阿糖胞苷或大剂量阿糖胞苷巩固化疗后再进行移植相比，CR后的巩固治疗并不能提高无病生存率（DFS），相反，CR后巩固治疗可能造成严重的毒副作用并增加移植相关死亡率。

2004年美国血液学年会中建议高危ANLL患者在CR后应立即进行造血干细胞移植。第35页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三IBMTR有关ALLallo-HSCT的资料

CR1CR2及CR2以后复发状态下DFS(%)54±440±320±5复发率(%)25±440±468±7移植时机成人ALL在CR1、儿童ALL在CR2应考虑进行allo-HSCT。第36页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三移植时机IBMTR有关CMLallo-HSCT的资料

慢性期加速期急变期DFS(%)59±237±517±7复发率(%)16±236±661±112002年美国血液学年会中建议，年龄低于55~65岁CML患者应在慢性期进行allo-HSCT。第37页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

自体造血干细胞移植是经过大剂量化疗/放疗预处理后将预先保存的自身造血干细胞（骨髓和/或外周血造血干细胞）移植到受者体内，使其重建造血和免疫，以达到治疗目的的一种治疗方法。移植方案第38页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ASCT与Allo-SCT的比较

ASCTAllo-SCT

自身干细胞来源正常供者无供者限制复发率低移植年龄放宽（>70Y）长期无病生存率高移植相关死亡率低适应症广泛无GVHD治愈的主要方法

移植并发症少无须体外净化移植后生活质量好复发率高供者来源受限无GVL作用发生GVHD，并发症多见需冷冻保存干细胞移植相关死亡率高可能需体外净化患者年龄受限

第39页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ASCT发展趋势APBSCT与ABMT比较占绝对优势（>95%）实体性肿瘤比例高患者年龄限制进一步放宽（>70岁）移植相关死亡率低<1~5%，适应症增加第40页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三清髓性方案目的：最大程度地杀灭白血病细胞及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤而言），抑制机体的免疫功能以减轻受者对植入造血干细胞的排斥反应，以利造血干细胞的顺利植入，使受者骨髓龛腾空，以利造血干细胞的“归巢”和植入。异基因造血干细胞移植第41页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三清髓性方案经典预处理方案

Bu1mg/kg/q6hCY50mg/kg/dBu-CY-7,-6,-5,-4d-5,-4,-3,-2d

总剂量16mg/kg总剂量200mg/kg改良Bu-CY同上CY60mg/kg/d-3,-2d

总剂量120mg/kgTBI-CYTBI200cGY，BidCY60mg/kg/d-3,-2,-1d-5,-4d

总剂量12GY总剂量120mg/kg第42页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三减低强度的预处理方案强度低于经典方案，但需移植才能恢复造血而且为完全供体嵌合移植排斥后发生延迟性造血不良第43页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三减低强度的预处理方案TBI+FludaTBI2Gy0dFluda30mg/m2/d-4,-3,-2dFluda+Bu±ATGFludarabine30mg/m2/d-10---5dBusulfan4mg/kgq6h-6,-5dATG10mg/kg/d-4,-3,-2,-1d第44页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三非清髓方案目的：抑制受者的免疫功能使移植物不被排斥，而不是要完全清除受者骨髓造血细胞和恶性肿瘤细胞。在移植后一定时间内再回输供者淋巴细胞，使混合嵌合体逐渐变成完全嵌合体从而发挥移植物抗白血病（graft-versus-leukemia,GVL）作用，藉GVL效应清除体内残存的白血病细胞。第45页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三非清髓预处理方案

应具备两点：1.未彻底清除宿主造血细胞，不经移植亦能恢复自身造血（<28天）2.应能达到混合嵌合体（如移植排斥，应能恢复自身造血）第46页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三清髓性与非清髓的主要特点项目清髓性（AST）非清髓性（NST）移植后治疗GVHD预防GVHD预防DSI/DLI预处理方案细胞毒杀灭强，致死性，

TBI≥10GY等免疫抑制弱细胞毒治疗弱，非致死性，

AST的1/10-1/5免疫抑制强：ATG、Flud等植入模式完全植入混合完全植入/完全植入并发症和安全性多、重(GVHD、IP等)，年龄和疾病限制等轻、少、存活质量高无年龄和疾病限制等杀灭肿瘤机制放化疗等细胞毒杀灭为主GVL/GVTGVL/GVT为主放化疗等细胞毒杀灭等第47页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三非清髓性方案1Fludarabine 30mg/m2.divgtt×6d-10dto-5dbeforeHSCTBusulphan 4mg/kgpo×2d-6dto-5dbeforeHSCTATG 10mg/kgivgtt×4d-4dto-1dbeforeHSCT第48页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三非清髓性方案2TBI200cGy

Fludara30mg/m2.d-1×3d第49页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Graft-versus-hostdiseaseafternonmyeloablativeversusconventionalhematopoieticstemcelltransplantation(Seattle)NonablativeHSCTn=44,medianages,56yearsAbalativeHSCTn=52,medianages,54yearsNonablativeregimen:TBI2Gyn=6TBI2Gy+Fludarabine30mg/m23dn=38Ablativeregimen:busulfan4mg/kg4d+Fludarabine30mg/m24dn=13busulfan4mg/kg

4d+CTX60mg/kg2dn=32CTX60mg/kg2d+TBI12Gyn=7Blood2003,102:756-762第50页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Related-donortransplantationUnrelated-donortransplantationCumulativeincidencesofacuteandextensivechronicGVHDafternonmyeloablativeconditioningcomparedwithmyeloablativeconditioning.Blood2003,102:756-762第51页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三n=44n=52P=.04SurvivalafternonmyeloablativeascomparedwithmyeloablativeconditioningBlood2003,102:756-762第52页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Nonablativeversusreduced-intensityconditioningregimensinthetreatmentofacutemyeloidleukemiaandhigh-riskmyelodysplasticsyndrome(MDAndersonCancerCenter)RegimenNST:[FAI]fludarabine120mg/m2,cytarabine4g/m2,andidarubicin36mg/m2reduced-intensityregimen:[FM]fludarabine100to150mg/m2andmelphalan140or180mg/m2N=94,AML=68,MDS=26FAIn=32,FMn=62Blood,2004;104:865-872第53页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三OverallsurvivalofpatientsinremissionattransplantationBlood,2004;104:865-872第54页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三OverallsurvivalofpatientswithactivediseaseattransplantationBlood,2004;104:865-872第55页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Cumulativeincidenceofrelapse-relatedandnon–relapse-relatedmortalityBlood,2004;104:865-872P=0.036P=0.029第56页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Estimatesofcumulativeincidenceofmortalityat3yearsBlood,2004;104:865-872第57页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三CumulativeincidenceofGVHDaGVHDII-IVIII-IVFM25%11%39%FAI39%19%27%

cGVHDBlood,2004;104:865-872第58页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三NSTforCML(Israel)

Regimen:fludarabine+busulfan+ATGN=24(HLA-id.sib=19,MUD=5)5y-DFS=85%,allinmolecularremission,norelapse

Blood2003;101:441-445DFS第59页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ProbabilityofcGVHDProbabilityofaGVHDNSTforCML(Israel)Blood2003;101:441-445第60页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Nonmyeloablativestemcelltransplantationinadultswithhigh-riskALLmaybeeffectiveinearlybutnotinadvanceddisease(Germany)Leukemia(2002)16,2423–2428第61页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Patients’characteristicsbeforefirstNSTandbeforesalvageNST第62页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三TransplantprocedureinfirstNSTandinsalvageNST第63页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ResultsafterfirstNSTandaftersalvageNST第64页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Leukemia(2002)16,2423–2428第65页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Conclusion:NSTisfeasibleinadultswithhighriskALLTransplant-relatedmortalityremainshighOnlypatientstransplantedinCRseemtohavelong-termdiseasefreesurvival.第66页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三非清髓性预处理方案的适应症--ASHNST病例选择的总原则移植物抗肿瘤效应敏感的肿瘤必须在原发病进展前产生GVL效应

NST病例选择处于缓解期的高危AML

惰性肿瘤：CML慢性期、低度恶性淋巴瘤不适合NST的病例原发病进展迅速，如：难治性急性白血病、CML急变对GVL不敏感，如：ALL、高度恶性淋巴瘤第67页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三单倍型造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)是目前治愈恶性血液病最有效的方法之一。理想的供者是健康的HLA相合的血源相关或无关供者,但前者的概率最高也只有30%,后者的概率约为1/10万,而且寻找无关供者费时、费钱，故理想供者来源的严重不足一直是限制广大患者进行Allo-HSCT治疗的巨大障碍。第68页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三拓宽供者来源,安全有效地进行移植治疗已成为当前移植学界研究的热点之一。事实上，每位患者至少有一位HLA单倍体的父母、兄弟姐妹可以作为供体来进行干细胞移植挽救生命。单倍型造血干细胞移植第69页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ABDRabcdABDRacadbcbdsib#1sib#2sib#3sib#4Parentalsharing第70页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ABDRabcdABDRacadsib#1sib#2Homozygousparent第71页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HLA单倍型相合造血干细胞移植的成功障碍及解决方案移植成功的障碍目前或潜在的解决方案植入失败大剂量CD34+细胞移植增强预处理方案的免疫抑制作用严重的GVHDT细胞除去共刺激通路阻滞免疫重建延迟过继细胞免疫治疗非异基因活性细胞毒性T细胞的运用GVL下降NK细胞的异基因活性（KIR表型不相合）第72页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

克服HLA单倍型相合造血干细胞移植障碍的主要方法：大剂量CD34+细胞移植

大剂量CD34+细胞移植的理论基础大剂量造血干细胞移植物中具有“否决”细胞（vetocell）,“否决”作用即能破坏特异性针对自身MHC-I类抗原的细胞毒性T细胞前体细胞（CTL-p）增加移植物中造血干细胞量，可加强与宿主体内残存干细胞竞争力，从而有利于移植物植活大剂量造血干细胞可诱导宿主对移植物的免疫耐受

第73页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三克服HLA单倍体相合造血干细胞移植障碍的主要方法

供体NK细胞的异基因活性靶细胞表面的MHCI类分子的表达与NK细胞的杀伤敏感性成负相关，表达MHCI类分子可以保护正常细胞免受NK细胞的杀伤，而当靶细胞表面自身MHCI类分子缺失时，则被NK细胞杀伤（“迷失自我”的识别）。人类NK细胞通过KIRs特异性识别三组MHCI类配体。第74页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三第75页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

Blood2002;100:1935-47第76页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三第77页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Long-termoutcomeofpatientswithandwithoutKIRligandincompatibility.(A)Kaplan-Meierestimatesfortheprobabilityofoverallsurvival.(B)Kaplan-Meierestimatesfortheprobabilityofdisease-freesurvival.(C)Cumulativeincidenceestimatesfortheprobabilityofrelapse.(D)Cumulativeincidenceestimatesfortheprobabilityoftransplant-relatedmortality.Blood,2003;102:814-819

overallsurvivaldisease-freesurvivalprobabilityofrelapsetransplant-relatedmortality第78页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三非遗传性母本HLA抗原与免疫耐受第79页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Occurrenceofgrades2to4GVHDinpatientswhoreceivedbonemarrowfromhaploidenticaldonorsSeminHematol,2005,42:104-111第80页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三Blood,2002,99:1572-1577第81页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三CurrentOpinioninImmunology2005,17:1-7第82页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三CellsandmoleculesthatmaycontributetotheNIMAeffect.第83页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三HLA单倍型相合造血干细胞移植的评价单倍型骨髓移植对于未能找到HLA相合的同胞供者的病人而言是一个可行的选择尽管临床经验有限，最近的数据还是令人鼓舞的大剂量CD34+细胞可使移植物快速植入，在一些T细胞去除的移植中，NK介导的GVL效应可能存在，使复发率下降移植后感染并发症仍是单倍体造血干细胞移植尚未克服的主要的障碍，最有希望的是过继细胞免疫治疗第84页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三造血重建的植入证据第85页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三造血重建植入证据的常规方法红细胞抗原ABO、Rh等血型抗原白细胞抗原HLA-ⅠⅡⅢ类抗原红细胞和白细胞同功酶免疫球蛋白同种异型免疫球蛋白谱测定细胞遗传学分析供受者性别不同可行性染色体检测第86页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血重建的植入证据的分子遗传学分析限制性片段长度多态性分析（RFLP）PCR指纹图特异的分子探针杂交短串联重复序列多态性分析——目前最先进最可靠的造血干细胞移植植入检测方法第87页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

造血干细胞移植相关并发症第88页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三移植后并发症一、GVHD：急性和慢性二、感染：细菌、真菌、病毒三、出血性膀胱炎四、VOD：轻、中、重五、肺部并发症：感染性、药物性、出血性、特发性六、其它：植入失败、复发第89页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三移植时CSF的应用集落刺激因子(CSF):G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、巨核细胞生长因子G-CSF和GM-CSF用于①干细胞动员②移植后粒缺期。EPO用于移植后加速红系恢复。第90页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三移植后成分血支持要求：

1、CMV阴性的患者输CMV阴性的成分血。

2、所有血必须照射，减少输血后GVHD成分：

1、红细胞

2、血小板指征：

1、血球压积≤30%，予红细胞

2、血小板≤1~2×109/L予血小板风险：HBV1/63，000；HCV1/103，000；HIV1/493，000

第91页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三ABO主要不合(A→O)ABO次要不合（O→B）ABO主次均不合（B→A）输红细胞患者型（O）O型（O）O型（O）输血小板供体型（A）患者型（B）AB型（AB）ABO血型不合移植后成分输血推荐原则（括号内为举例说明）第92页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三粘膜炎和营养支持粘膜炎影响进食影响能量供应TBI和CTX等预处理药物引起TPN+谷氨酰胺处理1、局部、静脉止痛药2、保持口腔卫生3、应用角化形成细胞生长因子支持治疗1、胆汁淤积2、食欲恢复延迟导致导致第93页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三GVHD防治GVHD是Allo-BMT后的一个极为重要的并发症，供者和受者的组织相容性复合物抗原性不同是发生GVHD的根本原因，即使供受者间HLA完全相合，还存在次要组织相容性抗原不相合的情况，仍有30%的机会发生严重的GVHD。第94页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三GVHD发病必须具备的条件①移植物中含有免疫活性细胞，即成熟的T细胞；②受者必须表达供者所没有的组织抗原，主要是白细胞抗原（HLA）；③受者免疫系统已被大量放/化疗所破坏，不能产生有效的免疫反应破坏移植物。第95页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

移植物抗宿主病（GVHD）产生要素和风险因素GVHD移植物中含免疫活性细胞受体表达供体没有的抗原受体处于免疫抑制状态供受体HLA不相合年龄性别差异基础疾病的类型和状态预处理方案感染组织损伤第96页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三第97页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三发生率及后果HLA相合的亲缘异基因造血干细胞移植30%-60%HLA相合的无关供者异基因造血干细胞移植:40%-90%与aGVHD直接或间接有关的移植相关死亡率高达50%在长期存活的病人中，仍有60%-80%发生cGVHD

第98页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三GVHD的分级分类按出现时间分：①急性：移植后100天内,严重程度分为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度②慢性：移植后100天后分为局限型、弥漫型第99页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三受累程度皮肤(体表面积计算烧伤面积计算表)肝脏血胆红质umol/l(mg/dl)消化道(成人每天腹泻量ml)+班丘疹＜25%体表面积34~51(2~3)500~1000++班丘疹占25%~50%体表面积51~103(3~6)1000~1500+++全身红皮病103~257(6~15)＞1500++++水疱和皮肤剥落

＞257腹痛和/或肠梗阻

急性GVHD时组织器官受累程度第100页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三临床分级皮肤肝脏消化道功能损害Ⅰ(轻)+~++000Ⅱ(中)+~++++++Ⅲ(重)++~+++++~+++++~+++++Ⅳ(极重)++~++++++~++++++~+++++++急性GVHD临床分级第101页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三aGVHD的预防增加HLA配型的精确程度药物经典方法:CsA+MTXGVHD预防的新药:MMF,FK-506,ATGT细胞去除术体外去T,如:CD34+细胞纯化体内去T,如:自杀基因导入选择性去T,如去除CD8+亚群共刺激通路阻滞第102页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三

aGVHD的治疗甲基强的松龙调整CsA剂量，使其血药浓度维持在较高水平全环境保护抗感染治疗支持治疗二线药物：MMF、ATG、抗CD3单抗、FK-506、舒莱第103页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三cGVHD的防治预防没有特异性预防方法最有效的cGVHD的预防方法是有效预防aGVHD,并尽可能减轻aGVHD的发病程度治疗交替应用CsA及糖皮质激素,必要时加用CTX、硫唑嘌呤胎盘球蛋白对cGVHD有一定治疗作用反应停、青霉胺对cGVHD,特别是皮肤型的cGVHD有一定疗效MMF对难治性cGVHD有一定疗效,是治疗cGVHD一种有前途的新药第104页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三移植后感染机体感染保护性隔离洗手戴口罩手套无菌饮食胃肠道除菌免疫球蛋白输注细菌真菌病毒留置导管损伤的组织温和链球菌特别凶险念珠菌和曲菌最常见减少减少减少CMV单纯疱疹病毒ⅠⅡ型带状疱疹病毒腺病毒BK