第十七章神经系统疾病

第十七章神经系统疾病本章导读：本章重点介绍神经系统常见病及多发病，并结合药学及检验专业对该系统疾病知识的要求对相关内容进行适当整合增减。掌握①脑血管疾病、癫痫、阿尔茨海默病的病因、临床表现，短暂性脑缺血发作、脑血、栓、出之的要别脑管病癫、尔海病常治、现代化治疗手段；②其他常见疾病的临床表现。熟悉常见病防治原则。了解其病因、发病机制和诊断要点。第一节脑血管疾病脑，多是患死。脑血管疾病按其进程可分为急性脑血管疾病中风和慢性脑血管疾病两种急性脑血病暂血血出血脉疾痴动综多腔隙性塞等说病及人生命因此易视于们。见部脑血管疾病人的78是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻，，血液循环受阻，病人常表现脑压增高、神志不清等症状。这类病人约占脑血管疾病的2%3右。知识链接：脑血管疾病是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使460万人死亡，其中1工业化国家，其余发生在发展中国家，患病和死亡主要在6岁以上人。我国也是脑卒中死亡率高发地区，据估计居民现患脑血管疾病6每年新发生脑血管疾病1人、死亡近1人，在幸存者中约3人留下偏瘫等后遗症状，部分病人丧失劳动能力和生活能力。一、病因及发病机制（一）脑血管疾病常见病因有：1高血压病和动脉粥样硬化，是脑血管疾病最主要和常见的病因。有资料表明，脑出血患者有9高血压病史，脑血栓形成患者也有8高血压病史，7脑血管疾病患者有动脉粥样硬化病史。2心脏病，是脑栓塞的主要原因之一。风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病及亚急性细菌性心内膜炎等均有可能产生附壁血栓当出现心力衰竭或房颤时，促使血栓脱落，流至脑动脉而发生栓塞。由于栓子可以反复脱落，所以容易复发。．颅内血管发育异常所致的动脉瘤、动静脉畸形，是蛛网膜下腔出血和脑出血的常见病因，且常多次破裂出血。4某些炎症可侵犯脑膜、脑血管，或单独侵犯脑血管引起脑动脉炎，如化脓性、结核性、霉菌性炎症和风湿病等，均可引起脑血管疾病。5血液病如血小板减少性紫癜、红细胞增多症、白血病，常引起出血性脑血管疾病。少数发生缺血性脑血管疾病。6代谢病管疾病患者中有

如糖尿病、高脂血症等，均与脑血管疾病关系密切。据报道，脑血3～4有糖尿病，并且糖尿病患者的动脉硬化发生率较正常人高倍，发生动脉硬化的时间比正常人要早，动脉硬化的程度亦较重。7各种外伤、中毒、脑瘤、脑肿瘤放射治疗以后等，均可造成缺血性或出血性脑血管疾病。8.其他如服避孕药、药物中毒、药物过敏伴发血管病变；肿瘤、颈椎骨质增生压迫血管等。（二）危险因素脑血管疾病的主要危险因素：1高血压病、脑动脉硬化；2糖尿病；3冠心病；4家族性遗传，等等。知识链接据报道，美国高血压患者脑栓塞的发病率是正常人的～倍。日本是世界上脑血管疾病发病最高的国家，高血压病人患脑血管疾病者是正常人的13。在我国，有人报道8脑血管疾病人与高血压有关其中8出血和7脑血栓形成都有高血压病史，而没有症状的高血压，发生脑血管疾病的机会是正常血压者的研还发现，无论是收缩压还是舒张压升高，对脑血管疾病的危险性都很大。收缩压大于150mmHg(19.脑血管疾病的相对危险性，是收缩压小于150Hg8。而舒张压大于90mmHg(于或等于90m的1倍，这些都充分说明了，疾。（三）脑血管疾病发病机理以上病因可造成下列病理变化。缺血性卒中。各种原因引起的脑血管壁增厚、管腔狭窄、血液粘稠度增加和血流缓慢，均可造成脑血管闭塞使脑的相应区域供血不足形成脑栓塞。临床常见的如动脉粥样硬化性脑栓塞脑外栓子进入脑循环可造成脑血管栓塞也可形成脑栓塞。临床常见者如风湿性心脏病时二尖瓣的赘生物亚急性细菌性心内膜炎时细菌赘生物的脱落；颅外段颈内动脉粥样硬化、动脉内膜溃疡表面血栓碎片的脱落等，这些栓子随血流进入脑循环，均可造成脑栓塞。心律失常时，上述栓子更易脱落，引起脑栓塞及身体其他部位的血管栓塞，如眼结膜血管栓塞、甲皱栓塞、肾动脉栓塞等。一些恶性肿瘤的瘤细胞可通过肺循环到心进入脑循环引起瘤栓塞。此外，尚可见到空气栓塞、脂肪栓塞等。一些恶性肿瘤可引起凝血机制的改变，导致高凝状态，造成非转移性脑栓塞。某些微栓子可造成一过性脑供血不足；某些原因引起脑灌流压急骤下降，造成一过性脑缺血；动脉硬化可致脑内小动脉闭塞形成腔隙性栓塞因受累部位小，脑功能常迅速代偿，这称为腔隙性卒中。以上情况造成的临床症状和体征常于2小时内全部恢复，故称为短暂脑缺血发作(TA)出血性卒中。高血压和（或）血管壁病变引起出血，形成脑内血肿，此即脑出血。临床常见的是原发性高血压性脑出血。因高血压及脑内小动脉硬化，形成微动脉瘤当血压骤然升高时微动脉瘤破裂出血。局部脑组织受压、水肿、进而坏死，出现相应的临床症状。脑内血肿可破入脑室或破入蛛网膜下腔，称为继发脑室出血或继发蛛网膜下腔出血。二、临床表现（一）症状：1短暂性脑缺血发作TIA常发作突然，历时短暂，一次发作持续数秒至24：小时，一般常为～2分钟，完全恢复不留任何神经功能缺损，但可反复发作，颈动脉系统T现发作性偏侧或者单肢轻度瘫痪最常见，主侧半球病变常出现失语，也可出现一过性失明或视觉障碍椎基底动脉系统T常见症状为阵发性眩晕伴有恶心、呕吐。：2脑血栓常有先兆症状，如哈欠不断、高血压病人的鼻出血、突然发生眩晕、：步态异常、血压异常、突然发生剧烈头痛以及呛咳、吞咽困难、突然出现半身麻木、疲倦、嗜睡、耳鸣等表现。：3脑栓塞起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性：恶化。部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐。症状学上与脑血栓大致相同。4脑出血：常发生于5岁以上患者，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病，5者有前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。（）基底节区出血其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。①壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。可有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。②丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。③尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。（）脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Br，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等顶叶出血可有偏身感觉障碍非优势半球受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wern精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。（）脑桥出血：表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。（）小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。（）脑室出血：原发性脑室出血表现为突然头痛、呕吐。（二）体征：1短暂性脑缺血发作（TIA可出现共济失调、复视、言语困难、相吉困难、吞：咽困难摔倒发作单侧或双侧视觉缺失短暂性全脑遗忘症单侧或双侧面部麻木、单侧或双侧感觉丧失、偏瘫或双侧肢体瘫痪甚至四肢瘫痪、记忆力障碍等。．脑血栓常开始于一侧上肢，然后在数小时或一、二天内其神经功能障碍进行性累及该侧肢体的其他部分较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位（脑疝）的危险。大脑中动脉及其深穿支受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。颈内动脉受累可引起同侧眼失明。大脑前动脉，一侧受累可引起对侧偏瘫（下肢重，上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。大脑后动脉血栓可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。椎－基底动脉：眼球运动麻痹、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。3脑栓：体征与脑血栓大致相同。：4脑出血（有程度不同的意识障碍早期多血压显著升高重症者脉洪缓慢,：呼吸深缓，常伴中枢性高热病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。（）局限性定位体征：①壳核型出血主要有三偏征偏瘫偏盲偏身感觉障碍双眼同向凝视，左侧半球可有失语②丘脑型可有偏瘫偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和会聚不能瞳孔缩小③脑叶型意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异④桥脑型昏迷深瞳孔小高热呈去大脑性强直或四肢瘫重型者轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍眼球运动障碍眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹)⑤小脑型为眩晕眼球震颤共济失调轻型重型者昏迷四肢松软等⑥脑室型者针尖样瞳孔昏迷深高热和去大脑性强直。三、实验室及辅助检查（一）实验室检查1尿常规可无明显变化，部分患者大便常规于4小时后可出现潜血或黑便。2血常规多数无明显变化，少数可出现白细胞轻度增高。病情控制可完全恢复。3脑脊液检查缺血性卒中的脑脊液压力及常规、生物化学检查常在正常范围。若栓塞灶较大则脑脊液压力可升高蛋白质含量亦可增高出血性卒中的急性期周围血的白细胞计数可略增高脑脊液压力常常升高达120mm外观呈粉红色蛋白质含量可增高。如果血肿不大或患者为7岁以上老年人因脑萎缩明显)脑脊液压力可以不高。若血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则脑脊液可以不含血。原发或继发蛛网膜下腔出血时，脑脊液压力常常高于20，外观呈血性。病情危重，有脑疝形成或小脑出血时，禁忌腰穿检查。4此外，还需注意监查血糖、血脂、血液流变学、凝血功能、肝肾功能、血生化及电解质指标。（二）其它特殊检查包括以下各项：．脑电图。脑栓塞和脑出血的急性期，脑电图可见弥漫性异常，慢波增多，病侧半球较明显。一般～周后可逐渐恢复。2颅脑超声波检查。脑栓塞急性期中线波常无偏移（大面积栓塞除外）；脑出血急性期中线波常向病灶对侧偏移。3放射性核素脑扫描。脑栓塞～日后栓塞区可见楔形放射性核素浓聚影；脑出血早期可见血肿区放射性核素浓聚影。4脑血管造影。核磁共振血管造影（M、螺旋C、数字减影脑血管造影（DS）等。脑栓塞急性期可发现闭塞血管，有时血管内可见血栓形成的充盈缺损影像，但也有不少脑栓塞病例未能发现任何异常。脑出血时可见到脑血管受到血肿的推移，这可帮助诊断出血区。头颅C扫描。对诊断脑栓塞和脑出血具有高度价值。脑栓塞～天后栓塞区呈低密度变化；头颅C是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在C上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。：丘脑出血；：壳核出血；：脑桥出血；：小脑出血6头颅MRIT1 T2发病天内 等或低信号 高或混合信号第2天-周内 等或稍低信号 低信号第2-4高信号高信号周后低信号高信号7头部SPECPET查：SPT影像重建的基本原理，利用放射性示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环后，按脑血流和脑代谢情况进行分布，并以C技术进行断层显影和重建，而达到了解脑血流和脑代谢之目的。SPCT发现脑血流量减低区的时相上较头部C及MI现得早。PT利用C技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法。P当前研究脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢监视的最有效的工具。8.ECG：排查心源性疾病引起。四、诊断要点脑血管疾病的诊断要点是：起病急剧，发病年龄以中老年居多。多有高血压、动脉硬化病史。检查可见失语、偏瘫等体征。结合脑脊液、脑血管造影、头颅C扫描上）多见同左计）膜出血等不难诊断。但需要注意相互鉴别，详见下表：缺血性上）多见同左计）膜出血脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血发病年龄老年（6岁以青壮年常见

中老年（50-65各年龄组均可见，以青多见 壮年多常见病因动脉粥样硬化各种心脏病TIA 较多见 少见

高血压及动脉硬化少见

动脉瘤（先天性、动脉硬化性），血管畸形无起病时状态

多在静态时

不定，多由静态到动态时

多在动（激动活动）时起病缓急较缓（以时、日最急（以秒、分计急（以分、时计）急骤（以分计）意识障碍无或轻度 少见、短暂 多见、持续 少见、短暂头痛 多无 少有 多有 剧烈呕吐 少见 少见 多见 最多见血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高瞳孔 多正常 多正常 患侧有时大 多正常眼底 动脉硬化 可见动脉栓塞 动脉硬化可见视网可见玻璃体膜下出血偏瘫脑膜刺激征脑脊液C检查

多见 多见无 无多正常 多正常脑内低密度灶脑内低密度灶

可有可有压力增高，含血脑内高密度灶

无明显压力增高，血性蛛网膜下腔高密度影五、防治原则脑血管疾病病的治疗原则如下：安静卧床，切忌任意搬动病人，有条件的地区应就近治疗。保持呼吸道通畅。若发生紫绀、呼吸困难、呼吸道分泌物过多，应及时输氧，充分吸痰，甚至行气管插管、气管切开等。加强护理，严密观察病情。瘫痪病人应定期翻身、拍背、吸痰、清洁口腔和皮肤，防止发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。蛛网膜下腔出血和心源性脑栓塞者应保持安静卧床～周，防止复发。保证营养和水电解质平衡。保证每天进入足够的水分和营养物质，定期检查血电解质。．药物治疗。（）缺血性卒中除严重者外，一般给以血管扩张药和抗血小板聚集药物，如罂粟碱、烟酸、川芎嗪、丹参、低分子右旋醣酐等，大面积梗塞早期应用脱水药。进行性加重者，可用以下方法：）溶栓治疗，临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt尿激酶（U）。但需要严格掌握适应症。主要适应证：①年龄不超过7岁；②发病小时之内；③血压低于180/110mmH；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部C排除脑出血；⑦患者或家属同意等。主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，周内有接受较大的外科手术史；③血压高于180/1Hg的心、肝、肾功能障碍等。）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。所以必须在有条件查凝血酶原活动度及严密监护的条件下使用。）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。（）出血性卒中早期应给予脱水药，如甘露醇、山梨醇、甘油盐水、速尿等，但应严防电解质紊乱无消化道出血或其他出血倾向者可加用皮质类固醇治疗以利脱水及防止甘露醇等脱水药的反跳作用。发生肺部感染或泌尿系感染者应加用抗生素。发生