颈部各分区常见肿块的鉴别诊断

颈部各分区常见肿块的鉴别诊断【关键词】 颈部肿块颈部肿块在临床上颇为常见，对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗方案是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂，组织结构精细，以及胚胎发育、淋巴点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别，再加上自胸腹腔及鼻咽部等

回流等特其他部位转移而来的肿瘤， 使之诊断比较困难， 易造成误诊和漏诊， 故应引起临床医师的高度重视 [1,4,5] 。颈好床要年一作一综。1诊骤和部诊，、都在别意病， Skanda提出的“ ”的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值 ：即发病时间在 7天以内的多为炎症，发病在 7周〜 7个月的多为肿瘤，发病在 7年以上的多为先天性畸形 [3]。诊，动瘤

步大和肿 结有， 如X、 B、择 共查提诊靠据 [4] 。块 80%规”可使临床生在作出诊之前就有一正确的思路 此规律如下 ：颈部肿块甲腺肿块占土 20%非甲状腺肿块占土 80炎性肿块、先天性畸形及其他占土 20中瘤性肿块占土 性肿占 20%恶性肿瘤占 80%原性占土转移性占 80%来于锁骨下占土

20%20%源于锁骨上占土 80%国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律 [3,] 。些象；甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作时，肿块可随喉头上下活动性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液， 故透光试验阳性 ；肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液

；囊；囊性水瘤的穿刺液为清彻透明，淡黄色的淋巴液 ;神经鞘瘤可吸出陈旧性血水，不凝固为特点 腮裂囊肿可吸出混浊“脓性”液体，但镜检无脓细胞，充满胆固醇结晶 ;寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液 [16]。2颈部各分区常见肿块及其诊断要点颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线，下界为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、 肩峰和第七颈椎的连线。整个颈部可分为三部分 :即颈前区（包括颏下区、颌下区和颈前正中区），颈侧区 （包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区）、颈后区 [2。本文共分五部分叙述 :即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。 颌下三角区2.1.1 涎石病及慢性颌下腺炎 （ ）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。（ 2）症状 :涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常 感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。（ 3）检查 :肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及 导管内的结石。（ X线检查或造影 阳性结石X线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形 成所谓雪花状或葡萄状的影像[1] 。 炎 （1，（ 。（有 a：血快 ：试阳性 ：汗 ;d：试验性抗结核治疗有效[， 。 肿 ， 现下 ：（ 如 出（2囊（ 后 诊[]。2.1.4 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。（ 1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。（ 2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。（淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别

3）穿刺有时可抽出清亮透明的[3] 。2.1.5 腮裂囊肿 （ ）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。（ 2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。（黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。（

3）穿刺液多为4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。2.1.6颌下腺肿瘤 （ 1）发病年龄在 50岁下，恶性者龄更大一些症状多为痛性，肿块进行 性增大。病程自月至 20年上不等，但性者很少超过 2年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性 混合瘤病程可稍长一些。（ ）恶性肿瘤多于良性肿瘤（ 55:45），良性肿瘤中 %肿 中 35为腺样性癌，其次为性混合瘤，液表皮样癌占 20左右，其余 25%为皮样癌、腺、未分化癌和腺细胞癌等。 （ ）颌下腺恶肿瘤除病程短， 晚期可有疼外， 其临床表现良性肿瘤相，临床上诊断一定困难， 以吸取活检别肿瘤良恶的准确率仅达 70左右，确诊多靠冰冻切片 [，0]。颈动脉三角区2.2.1神经鞘瘤 （ ）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。（ ）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。 本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。（ 3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 [11]。2.2.2颈动脉体瘤 （ 1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。（ 检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。（

及杂音，压3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。（ 4）B超、 C在时重义是 C查可清示与脉置系 [1]。2.2.3颈动脉瘤 （ ）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。 （ ）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。（ 3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。 B超示， C查于诊 [10: 。区2.3.1甲状舌管囊肿 （1）本病属先天性疾病，故多见于 1〜10下（ 2，（ 。皮肿 （。 （块（ 3穿（ 片 ;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮 肤附件者，为皮样囊肿 ;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。2.3.3多发性结节性甲状腺肿 （）好发于缺碘地区，发病年龄从儿童开始，可持续十年或数十年，散发者多见于女性， 青春期或妊娠期可为诱因。 （）甲状腺持续弥漫性肿大， 甲状腺中出现两个以上结节， 并逐渐增大，病程多较持久。（17年才并发功能亢进）。（

）病程短者多无甲亢症状，病程长久者部分可发生甲状腺功能亢进（有报 道结节出现后）病程久者可压迫气管使之软化，导致气管变窄或扩张， X线、可管管压。2 甲机进 （ ）腺性漫，上明颤有。（ 2）眼出（ ）基谢加的状 :如易于出汗，食欲增加，体重下降，易于疲劳，心率 加快，脉压增大等。（ T3、 T4明显升高，具有确诊意义。2.3.5 慢性甲状腺炎 （ 1）甲状腺弥漫性肿大，表面有细颗粒感，亦可有硬结感。（ 2）可出现甲亢症状，但化验结果正常，基础代谢率正常或降低。后期可出现疲劳、怕冷、皮肤干燥等机能减退症状。2.3.6 甲状腺腺瘤 （ 1。 （ 界，， 、 。 （ ， 。 （ B、 C、ET扫描对甲腺瘤诊供可的据 [6,] 。 瘤 性长 ;其他如滤泡状腺癌，多发于中老年，易侵犯血管，导致血行播散，肿瘤远处转移 ;髓样癌多有家族史，常并发嗜酸细胞瘤，甲状旁腺瘤等内分泌肿瘤 ;未分化癌恶性程度很高，进展迅速，常有 明显疼痛，吞咽困难，呼吸困难，声音嘶哑等，肿块坚实而固定，常于确诊后一年内死亡 [ 11];另外还可有恶性淋巴瘤、肉瘤等，因临床较罕见，不一一叙述。颈侧区2.4.1囊性肿块 （ ）腮裂囊肿 颈侧区亦为好发部位， （前述） ;（2）囊性水瘤 :①临床上以儿童多 见，尤其以 2岁以内男性幼儿好发，本病 90在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。③穿刺可吸得清亮的淋巴液。（ 3）海绵状血管瘤 ：①本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。②触诊肿块边缘不清，既有压迫复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。③穿刺可

性，又有回吸得可凝固的血液。2.4.2实质性肿块 （）转移癌 颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照 80规律，应高度怀疑转移癌的可能， 及时准确地寻找原发灶， 对早期治疗，提高病员生存率十分重要。 ①按 80规律首先在锁骨以 上区域寻找原发灶。②按淋巴引流的区域寻找原发灶，见表 1。表 1按淋巴引流的区域寻找原发灶（略）③穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶，见表 2。表2根据病理、肿瘤细胞类型， 结合转移灶部位，寻找原发灶（略）④在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系统有重点的全身检查 ,[2 B超、 C共可择用3， 。（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎 :须除外其他疾病。尤其是转移癌后，方可下此诊断，并要定期检 查，以免误诊。（前述）（ 3）恶性淋巴瘤 ①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融 合成团，不移动。②全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现状。③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一

发热、消瘦、贫血