海因里希法则介绍

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一、事故致因模型

1931年海因里希(W．H．Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以说明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因概括为三个层次：直接原因，间接原因，根本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不平安行为或物的不平安状态，事故，伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得图l那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，那么将发生连锁反响，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颊骨牌，那么连锁被破坏，事故过程中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不平安行为，消除机械的或物质的不平安状态，中断事故连锁的进程而防止事故的发生。

图1海因里希连锁论

海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不平安行为和物的不平安状态是导致事故的直接原因这个工业平安中最重要、最根本的问题。但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等，表现出时代的局限性。

美国职业平安健康管理局(OSHA)模型认为，事故通常是复杂的，一个事故可能有10个

或更多的前导事件。细致的事故分析应当揭示三个原因层次。最低一级--事故的直接原因是人或物接收了一定量的不能被接收的能量或危害性物质；而这是由于一种或多种不平安行为或不平安状态或两者的组合而造成的--这是间接原因或"征兆"；间接原因是由根本原因--不良的管理方针和决策或人的或环境的因素导致的。如图2所示。

图2OSHA事故致因模型

日本劳动省认为事故是由于物与人之间发生了不希望的接触所致，之所以发生这种接触，是因为存在物的不平安状态和人的不平安行为，而物的不平安状态和人的不平安行为是平安管理的缺陷造成的。

图3是根本模型，它说明伤害是物、人相接触的结果。图中水平的虚线框代表物的运动系列，竖的虚线框代表人的运动系列。由于起因物存在不平安状态、人有不平安行为，导致加害物与人体发生了接触。

图3日本劳动省第一种模型〔根本模型〕

起因物指由于存在不平安状态引起事故或使事故能发生的物体或物质，加害物指与人体接触(直接接触或人体暴露于其中)而造成伤害的物体或物质。

图4与图3的不同之处是：由于起因物存在不平安状态而导致事故，事故又导致加害物与人体的接触。

图4日本劳动省第二种模型

还有两种复杂模型，与两种简单模型相对应，分别反映伤害连续和事故连续的情况。

上述模型是从大量事故经历中总结出来的。例如日本调查了50万件事故，详细分析了1969年制造业的一万多件事故，才得到了反响绝大多数事故共性规律的致因模型。

美、日两种模型根本上是一致的。日本劳动省模型中的"伤害"(接触)即OSHA模型中的"意外能量释放和/或危害性物质"。美、日的模型都认为职业平安健康管理上的缺陷是事故发生的根本原因，这和我国关于事故的认识是一致的。

二、事故的原因-危害

国家经贸委?职业平安健康管理体系审核标准?关于事故和危害的定义是：

事故：造成死亡、疾病、伤害、财产损失或其它损失的意外事件。

危害：可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态n

由定义可见，危害即事故发生的原因。

事故的原因即"根源或状态"来自作业环境中物、人、环境和管理几个方面，即物的不平安状态、人的不平安行为、有害环境因素和平安管理的缺陷。

不平安状态：使事故能发生的不平安的物体条件或物质条件。

不平安行为：违反平安规那么或平安原那么，使事故有可能或有时机发生的行为。

"违反平安规那么或平安原那么"包括违反法律、规程、条例、标准、规定，也包括违反大多数人都知道并遵守的不成文的平安原那么，即违背平安常识。

人的不平安行为和物的不平安状态是导致事故发生的直接原因，是管理缺陷、控制不力、缺乏知识、对存在的危险估计错误或其他个人因素等根本原因的征兆。

国家标准GB6441-86?企业职工伤亡事故分类?中将人的不平安行为归纳为操作失误、造成平安装置失效、使用不平安设备等13大类；将物的不平安状态归纳为防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备、设施、工具、附件有缺陷，个人防护用品用具缺少或有缺陷，以及生产(施工)场地环境不良等4大类，详见表1和表2。

表1工伤事故不平安状态分类

表2工伤事故不平安行为分类

作业环境的缺陷可参考以下的分类方式进行分类。

1．作业场所的缺陷

--没有确保通路；

--工作场所间隔缺乏；

--机械、装置、用具、日常用品配置的缺陷；

--物体放置的位置不当；

--物体堆积方式不当；

--对意外的摆动防范不够；

--信号缺陷(没有或不当)；

-标志缺陷(没有或不当)。

2．环境因素的缺陷

--采光不良或有害光照；

--通风不良或缺氧s

--温度过高或过低；

--压力过高或过低；

--湿度不当；

--给徘水不良；

--外部噪声；

--自然危害(风、雨、雷、电、野兽、地形等)。

平安健康管理的缺陷可参考以下分类：

1．对物(含作业环境)性能控制的缺陷，如设计、监测和不符合处置方面的缺陷；

2；对人失误控制的缺陷，如教育、培训、指示、雇用选择、行为监测方面的缺陷；

3．工艺过程、作业程序的缺陷，如工艺、技术错误或不当，无作业程序或作业程序有错误；

4．用人单位的缺陷，如人事安排不合理、负荷超限、无必要的监督和联络、禁忌作业等；

5．对来自相关方(供给商、承包商等)的风险管理的缺陷，如合同签订、采购等活动中忽略了平安健康方面的要求；

6．违反工效学原理，如使用的机器不适合人的生理或心理特点。

三、事故类别

(一)伤亡事故的类别

GB6441-86?企业伤亡事故分类?将伤亡事故分为如下20类：

1．物体打击

2．车辆伤害

3．机械伤害

4．起重伤害

5．触电

6．淹溺

7．灼烫

8．火灾

9．高处坠落

10．坍塌

11．冒顶片帮

12．透水

13．放炮

14．瓦斯爆炸

15．火药爆炸

16．锅炉爆炸

17．容器爆炸

18．其他爆炸

19．中毒和窒息

20．其他伤害

也可参考以下事故分类(源自国家"九五"科技攻关成果?事故分类标准研究?)：

1．坠落、滚落

指人从树木、建筑物、脚手架、机器、乘坐物、梯子、阶梯、斜面等处落下。包括与车辆式机械(如铲车)等一起滚落的情况。包括因坐立的场所动摇而坠落，以及因坐立的场所倒塌而坠落、不被掩埋而是碰到了其他物体(包括地面)的情况。不包括交通事故。触电坠落算"触电"分类。

2．摔倒、翻倒

指人因摔倒、绊倒、滑倒而碰撞了物体致伤。所以会摔倒，是因为人失去平衡、失去保持竖直状态的能力造成的人体运动。如倒在通道或工作面上，倒在、撞到物体上。碰撞点与人在大致同一平面上。包括与车辆式机械等一起翻倒的情况。不包括交通事故。因触电摔倒那么归入"触电"分类

3．碰撞

指除上述两类之外，以人为主动方面碰撞到静止物体或运动物体的情况，包括被推、被摔后与物体碰按。例如人碰了起吊货物、机械局部。包括与车辆式机械的碰撞。不包括交通事故。

4．飞溅、落下

指飞溅的物体、落下的物体为主动方面碰撞到人，人被碰撞。包括砂轮的破裂，切断片、切屑等物飞溅，包括自己拿的物体掉到脚上。但容器破裂后的飞溅物伤人，那么归人"破裂"类。

5．坍塌、倒塌

指堆积物、物料、脚手架、建筑物等散落或倒塌碰到人，人被碰被压。包括直立的物体倒下、塌方、雪崩、滑坡等。

6．被碰撞

指上两类以外，物为主动方面碰人的情况。包括起吊的货物，机械的活动局部等碰到人。不包括交通事故。

7．轧入

指被物体夹住、卷进而挤压、拧绞。例如：被卷入转动的或啮合的物体；被夹、被卷、被压在一运动物体与一静止物体之间或两个运动物体之间。因冲床的金属模、锻压机的锤而致的创伤属于本分类。包括被压。不包括交通事故。

8．切伤、擦伤

指被磨擦，在磨擦状态下被切伤。如由于靠在、跪在或坐在物体上，由于拿着或搬运的物体，由于振动的物体等致伤。包括被刀具切割，使用工具时被物体切割、磨擦等。

9．踩伤

指踩着钉子、金属片等。包括踩穿地板、石棉瓦等致伤。踩穿而坠落归入"坠落"分类。

10．淹溺

11．接触高温、低温物

指与热的物体或物质、冷的物体或物质接触致伤，包括由于暴露于高温或低温环境下受伤害。例如：与火焰、弧光、熔融状金属、烫水、水蒸汽接触而致伤，由于炉前高温作业而中暑。低温，包括暴露在冷库内环境下等情况。

12．接触有害物

指通过呼吸、吸收(皮肤接触)或摄人有害物、有毒物致伤的情况。包括被放射线辐射、被腐蚀剂致伤。缺氧症及因暴露于高气压、低气压环境下导致的伤害也属此类。

13．触电

包括触及带电体和人受放电冲击。包括雷击。

14．爆炸

指压力急剧发生或释放，引起伴随爆声的膨胀等情况。包括水蒸汽爆炸。不包括破裂。容器、装置的内部爆炸等容器、装置发生破裂，也归于此列。

15．破裂

指容器或装置因物理性压力而破裂。如：熔铁炉的水冷套破裂，人被碎片打中；开水炉破裂，人被开水烫伤。包括压碎。不包括因机械力而破裂的情况，如砂轮破裂。

16．火灾

17．道路交通事故

指企业内道路交通及运输中的事故，受伤害人是乘客或驾驶员。包括与其他车辆的碰撞、擦碰，与停放车或静止物体的碰撞、擦碰，翻车，冲出公路(失控)，急停或急起动等。不适用于发生在运输工具上个人性质的事故，例如：在车内走动时跌倒或在车内正常活动时碰到货物或车的某局部上；不是因车的事故或运动引起的从车上摔下；在车辆加油、修理、装卸货时发生的事故但非由车的事故或运动引起。

18．其他交通事故

指由船舶、飞机及用于公共运输的列车、电车等造成的事故。限于工作活动范围的情况，工作外交通事故不在此列。

19．动作不当

指造成伤害的原因仅仅在于人本身的情况。包括因身体的一个随意动作如行走、奔跑、展身、搬重物时猛直腰等一类身体的动作以及因不自然的姿势、动作反常引起扭伤、挫伤、闪腰、肌肉损伤等情况。包括因拾、拉、推、挥动或投掷物体时用力过猛而受伤。失去平衡坠落、搬物过重摔倒等，即使也有动作不当的原因，也在"坠落"、"摔倒"等中分类。能在"碰撞"、"被碰撞"及上述其他分类中分类者，不在此分类。

20．其他

指在上述任何一类中都不能包括的情况。例如被动物或昆虫叮咬而致伤等。

以上分类可归为三种情况：1一13是人与物体或物质接触(包括人暴露于有害环境下这种接触)造成伤害的情况；14-18是因事故而造成伤害的情况：19是单纯因人的因素而造成伤害的情况；20(其他)中的情况一般不出前两类之外。

上述与国际接轨的分类从物理力学的角度说明了各类的含义，并在说明申明确了各类的范围。上述分类具有普遍性，适用于各种行业和作业活动，且各类之间具有互斥性，即属于此类便不属于彼类。

应当说明：虽然有关部门和专业平安工作者早在20年前就认识到我国"事故类别"的分类是不科学的，但目前尚未改变。因此，在行政上报告事故仍按原分类，即物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。

事故类型的选择：

当一次事故中有不止一种类型存在，那么按如下原那么判定本次事故的类型：

(1)优先选择爆炸、破裂、接触有害物、触电、火灾、交通事故；

(2)上述几种之间的优先顺序按(1)中列出的顺序。

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事故频发倾向(AccidentProneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：(1)泊松分布(PoissonDistribution)

当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾

向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。(2)偏倚分布(BiasedDistribution)

一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，那么会造成害怕或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。(3)非均等分布(DistributionofUnequalLiability)

当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。

为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.37±0.12到0.72±0.07之间，皆为正相关。

1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，且每个人发生事故概率不等的统计分布。他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的相关系数，其结果为0.04±0.09～0.71±0.06。之后，马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0.30～0.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86～1.17次事故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.04～1.42次事故，这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

根据事故发生次数是否符合非均等分布，可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。

对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、可以通过一系列的心理学测试来判别。例如，日本曾采用内田—克雷贝林测验(UchidaKrapelinTest)测试人员大脑工作状态曲线，采用YG测验(Yatabe—GuilfordTest)测试工人的性格来判别事故频发倾向者。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。

事故频发倾向者往往有如下的性格特征：

感情冲动，容易兴奋；

脾气暴躁；

厌倦工作、没有耐心；

慌慌张张、不沉着；

动作生硬而工作效率低；

喜怒无常、感情多变；

理解能力低，判断和思考能力差；

极度喜悦和悲伤；

缺乏自制力；

处理问题轻率、冒失；

运动神经迟钝，动作不灵活。事故致因理论---事故遭遇倾向定义：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果说明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。

明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。根据这一见解，克尔(W．A．Kerr)调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重度之间的关系，发现：影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等；

与事故后果严重度有关的主要因素是工人的“男子汉〞作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。

事故致因理论---事故频发倾向理论

许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。

当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大局部工人不发生事故，少数工人只出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔(D．L．Morh)等人研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。

许多研究结果说明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是事故频发倾向者。通过数十年