围手术期多模式镇痛及术后管理课件

TJR围手术期多模式镇痛

及术后管理

关节外科

一、TJR现状关节置换微创手术二、患者最关心的是什么？WarfieldCA,Anesthesiology.

1995;83:1090-1094患者最关注的问题

疼痛—手术无法规避的问题手术的目的是解除患者的疼痛外科手术是一个疼痛的过程PastStrategy………Learntolivewithpain。。。。。。。PresentStrategy………Learntolivewithoutpain。。。。“Thenextgreatadvancementinthepracticeoftotaljointsurgerywillbeimprovementsinpost-operativepainmanagement.”-ChitranjanS.Ranawat,MD术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1疼痛按时程分类23个月≤3个月>3个月如果不能在初始状态下充分被控制,可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递三、镇痛的目的TJR，特别是TKA患者疼痛剧烈害怕和焦虑的原因60%TKA病人“严重”其他的尽量逃避手术病人、医生和医务人员的问题影响康复深静脉栓塞肺动脉栓塞心肌氧耗增加恶心、呕吐麻痹性肠梗阻促血栓形成肺不张肺炎交感神经兴奋性增强水钠潴留水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

术后高凝状态

胃肠道影响

外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响10年前关节置换镇痛10年前关节置换镇痛镇痛对TKA的影响如何实现更好的镇痛效果目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标

降低术后并发症6疼痛强度评估的主要方法

根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)分级描述0级无疼痛I级(轻度)有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位IV级(严重)持续剧痛伴血压、脉搏等变化《麻醉药品临床使用与规范化培训》围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择

轻度疼痛

中度疼痛

重度疼痛NSAIDs非药物治疗（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+辅助药物+非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物+非药物治疗等反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛评估不同镇痛药物的特点药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)抗炎、止痛、解热用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗选择性环COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等非选择性NSAIDs：布洛芬、美洛昔康、阿司匹林等阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体用于中、重度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多、强痛定等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶等阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求超过60%的病人倾向术后能得到较好镇痛，同时不产生恶心等不良反应从舒适镇痛出发，阿片类药物的副作用不能满足病人需求选择性非甾体类抗炎药对血小板功能无影响消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等不会增加心血管及肾脏不良反应的风险围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.《骨科常见疼痛专家处理建议》围手术期镇痛多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛应用两种或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的不同层面，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛联合应用不同镇痛药物选择不同时间给药联合应用不同给药途径外周和中枢神经系统联合镇痛我们的多模式镇痛方案术前用药:COX-2抑制剂+奇曼丁50mg伤口注射:1%罗哌卡因1支+肾上腺素0.2ml自控式镇痛泵冰袋冷疗神经阻滞术后定时用药:特耐40mgimbid*2天；奇曼丁50mgBID、西乐葆200mgBID口服持续用药至术后6周非药物治疗辅助治疗股神经阻滞:术后保持3－4天超前镇痛疼痛出现之前术后3月增加关节活动度10度:Rushstudy如果病人已经使用这些药物－－不要在术前停用药物围手术期疼痛处理流程

评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-8