肾性贫血的诊断与治疗

关于肾性贫血的诊断与治疗第1页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的定义

指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或肾脏疾病引起的血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。第2页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三贫血的定义成年男性Hb<130g/L

成年女性Hb<120g/L贫血界定标准：低于一般人群Hb区间5％介值适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群吸烟患者因CO-Hb水平较高，故按常规标准贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都更高第3页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CKD患者贫血的发生率Hb(g/dl)Patients(%)LevinA.AmJKidneyDis1999；34(1)：125-134Ccr（ml/min）第4页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CKD患者贫血的发生率McClellanW,etal.CurrMedResOpin2004,20:1501-1510.第5页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的发生机制骨髓造血功能障碍促红细胞生成素缺乏尿毒症毒素对骨髓的抑制肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎骨髓铁利用障碍造血物质缺乏铁缺乏蛋白质营养不良其他营养物质缺乏：水溶性维生素第6页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三溶血尿毒症毒素透析膜生物相容性差福尔马林消毒失血凝血功能障碍出血倾向透析失血肾性贫血的发生机制第7页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的病理生理正常红细胞正色素型贫血CCr<20-30ml/min时，均可出现贫血第8页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三贫血氧供给和利用下降心输出量↑心室肥厚心绞痛CHF认知力↓精神敏锐度↓免疫功能紊乱生存率降低生活质量下降第9页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三AnaemiaasariskfactorforCVDAtherosclerosisRiskInCommunities(ARIC)study14,410subjectswithoutCVD(enrolled1986-1989)Sarnaketal.JACC2002第10页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CHFCKD

AnaemiaCelldeath,myocardialfibrosis,cardiomyopathy,CHFAnaemiaTissuehypoxiaPeripheralvasodilationBloodpressuresympatheticactivityRenalbloodflowRenin,agniotensin,aldosterone(andADH)FluidretentionPlasmavolumeVentriculardiameterLVHKidneydamage(Cytokines)Thecardio-renalanaemiasyndrome

SilverbergD.NDT2003贫血对血流动力学的影响第11页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三贫血对心血管重塑的影响↑心脏工作量和血流量↑左室舒张内径/容量↑左室壁张力适应性左室肥厚/重塑非适应性肥厚纤维化、钙沉积↓左室舒张功能血流动力学不稳定心律失常↑动脉内径/容量↑动脉壁张力适应性动脉肥厚/重塑动脉硬化纤维化、钙化动脉壁僵硬收缩期高血压贫血尿毒症第12页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三预示慢性肾衰左心室肥厚的因素基础LVH状态参数LVH-（n=243）LVH+（n=135）PCcr（ml/分）37.732.10.001Hb（g/dl）13.012.1＜0.0001收缩压（mmHg）141.3150.30.0003平均动脉压（mmHg）103.6106.60.029使用ACEI（%）52.145.10.22LevinA.AmJKidneyDis1999;34:125第13页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三心衰患者贫血与预后的关系第14页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三HCT与ESRD死亡率的关系75000例血透患者相对危险性HCT全因死亡率心因死亡率＜27%1.511.4033~36%0.900.92MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610第15页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三纠正贫血改善ESRD患者的死亡率Hb水平降低1g/dl，透析病人死亡率增加18~25%，LVH增加50%。FoleyRN.AmJKidDis1996；28：5375000透析病人的前瞻性研究显示：生存率改善与(Hct)的持续增加有关。MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610意大利＞5,000透析病人的登记资料显示EPO治疗使相对死亡率降低30%。LocatelliF.NephrolDialTransplant1998；13：1642第16页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的评估贫血的程度贫血的种类造血原料的代谢情况营养状况炎症状态失血情况骨髓造血环境情况第17页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三贫血的类型与程度贫血的类型红细胞平均容积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血巨幼细胞性贫血贫血的程度血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、红细胞计数程度：轻、中、重度第18页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三造血原料的代谢状况铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）、血清转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红细胞血红蛋白（CHr）含量、低色素性红细胞（HRC）百分比叶酸代谢指标：血清叶酸浓度、红细胞中叶酸浓度维生素B12代谢蛋白质代谢第19页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三贫血的评估营养状况指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况炎症状态指标：CRP失血情况消化道出血：大便潜血泌尿系统出血：血尿、尿红细胞溶血：Coombs试验等骨髓造血环境网织红细胞计数骨髓穿刺或活检第20页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三Scr≥2mg/dlHb检查是男性Hb＜12g/dl，女性Hb＜11g/dl否不需检查是红细胞参数、网织红细胞、铁参数、CRP、大便潜血正常？使用EPO是否铁缺乏否血液学检查铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未能纠正肾性贫血的评估第21页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁的代谢与缺铁的评估第22页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁是人体必需的金属元素血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分细胞代谢中酶和辅酶的重要组成部分铁对机体的重要性

细胞色素C

细胞色素氧化酶`还原酶

过氧化酶琥珀酸脱氢酶

黄嘌呤吡啶氧化酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶醛基辅酶A脱氢酶酪氨酸羟化酶第23页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三正常铁的代谢与动力学铁在各部位的含量健康成人体内含铁总量为3～4.5克其中：65%铁(约2～3克)组成血红蛋白

5%铁(约0.15~0.23克)含在肌红蛋白和各种酶中

30%铁(约1~1.5克)为贮存铁，存在于骨髓与肝脏第24页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三

铁的来源外源性：食物(瘦肉、蛋类、动物肝、豆类、海带、木耳、香菇等)内源性：衰老和破坏的红细胞第25页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁代谢的正常途径第26页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁剂在体内的吸收过程胃、十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成一种复合物，酸性环境尤佳第27页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁的转运转铁蛋白(即铁与β1球蛋白结合而成)血管内外的转运率每小时5%有效运铁能力大约保持8天转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物铁的转运与血pH、转铁蛋白饱和度等有关血pH下降时,铁的转运下降转铁蛋白饱和度低于16%，转运的铁蛋白太少，即使有足够的铁的储存，也不能转送，不能被利用

第28页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内，以前者为多，后者为少。主要存在于骨髓与肝脏铁主要经过肠道与胆汁，随粪便排出体外，每天约1mg左右。少数经过皮肤以脱落细胞形式排出。铁的贮存与排泄第29页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁参与红细胞的发育过程红细胞成熟的天数骨髓循环系统干细胞成红细胞前体网织红细胞红细胞BFU-ECFU-E0 15 19 2125促红细胞生成素铁第30页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三正常成人体内铁的分布和路径Bothwelletal.IronMetabolisminMan.2nded.1979.25mg/天组织网状内皮系统储存800mg平均铁蛋白＝150ng/ml内脏丢失：1mg/天吸收：1mg/天转铁蛋白25mg/天红细胞2500mg骨髓200mg3mg=100g%(33%sat)第31页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三血透病人体内铁的分布和路径Bothwelletal.IronMetabolisminMan.2nded.1979.32mg/天组织网状内皮系统储存(低)铁蛋白50-800mg/dl内脏丢失：1mg/天吸收：0.5mg/天转铁蛋白36mg/天红细胞1500mg(Hct30%)骨髓200mg1.5mg=50g%(20%sat)丢失4mg/天总计丢失：4.5mg/天第32页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三评估铁状况的指标血清铁蛋白（serumferritin，SF）转铁蛋白饱和度(TSAT）网织红细胞血红蛋白含量低色素性红细胞的百分比血清铁（Serumiron，SI）转铁蛋白（Transferrin:TF）总铁结合力(TIBC）其他：可溶性转铁蛋白受体、红细胞内铁蛋白量、游离的红细胞内原卟啉浓度、红细胞内锌卟啉浓度、骨髓铁染色第33页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白（SF）反映铁利用状况：血清/血浆转铁蛋白饱和度(TSAT)低色素性红细胞(HRC)百分比网织红细胞血红蛋白(CHr)含量第34页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三转铁蛋白饱和度（TSAT）TSAT=血清铁÷总铁结合力×100％反映了循环中可利用的铁是判断功能性缺铁的重要指标正常值：20％～55%血清铁蛋白代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标正常值：20-180ng/ml第35页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁缺乏正常人群绝对铁缺乏血清铁蛋白＜12ng/mlTSAT＜15%慢性肾功能衰竭患者绝对铁缺乏总铁储备不足相对铁缺乏血清铁蛋白正常或升高总铁储备充足或增加，但不能快速转运出贮存铁，不能满足骨髓生成红细胞的需求第36页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CKD患者铁缺乏的原因失血HD患者丢失全血60ml/周，铁丢失400mg/100天反复采血标本胃肠道隐性失血EPO治疗大大增加铁的需求每生成1毫升新鲜红细胞，需要铁1毫克70公斤的患者HCT从25%提高到35%，需600mg铁尿毒症引起的厌食、胃肠道铁吸收不良第37页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁缺乏的标准铁蛋白透析前和腹膜透析患者＜100g/L血液透析患者＜200g/LTAST＜20%低色素性红细胞百分比＞10％网织红细胞血红蛋白(CHr)含量＜29pg/cell第38页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的治疗第39页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血治疗的靶目标NKF-DOQIGuidelines（2007）Hb11~12g/dlandnot＞13g/dlKDIGO（2007）Hb＞13g/dlmaybeassociatedwithharm9.5—11.5g/dlareassociatedwithbetteroutcomeERA-EDTAERBP（2008）Hb11--12g/dlwithoutexceeding13g/dl第40页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他第41页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的种类EpoetindeltaEpoetinzetaHayatA,etal.PatientPreferenceandAdherence2008:2195–200第42页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三EPO的合成EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）是合成EPO的主要细胞，近端肾小管上皮细胞也参加EPO合成。肾外组织：肝、肺、脾、脑、睾丸及骨髓巨噬细胞等也能合成少量的EPO，其中肝脏是肾外产生EPO的重要器官(10%~15%)胎儿EPO全部在肝脏合成Helen髓袢肾小管毛细血管巨噬细胞毛细血管内皮细胞(EPO产生部位)纤维母细胞第43页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三EPO的结构EPO的分子结构含有165个氨基酸，分子量为30.4kDa含有3个N端糖链和1个O端糖链第44页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三EPO产生的因素及内环境EPO产生红细胞肺脏肾脏骨髓动脉血氧分压

缺氧贫血第45页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三红细胞的分化及EPO的作用位点EPO感受性网织红细胞PSCBFU-ECFU-EPEbBEbPoEbOEbRet多能造血干细胞

早期成红细胞前驱细胞晚期成红细胞前驱细胞原红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞第46页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三rHu-EPO的临床应用肾性贫血早产儿贫血外科择期手术患者的自体血贮血恶性肿瘤相关性贫血及化疗相关性贫血慢性疾病(类风湿性关节炎)相关性贫血AA和MDSAIDS用AZT治疗后贫血第47页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的剂量ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平、用药后Hb增长速度、临床条件综合决定ESA剂量调整间隔至少2周，短于2周难见效果当Hb水平需要下调时，可以对ESA减量，但不需撤药当ESA漏用时，需尽早补用ESA依赖的患者在住院期间需继续使用ESA高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史、营养不良不是ESA使用的反指征NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54第48页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的用药途径皮下注射静脉注射腹腔注射皮下注射EPO时应变换每次注射的部位腹腔内注射必须在“干腹”或仅有少量的腹透液时进行第49页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的用药规则ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的ESA类型有关非HD-CKD患者，皮下注射ESA更方便HD-CKD患者，静脉或皮下注射ESA均可，静脉注射更方便皮下注射与纯红再障（PRCA）的风险相关，虽然可能性很小，目前FDA仍推荐使用静脉注射方式HD-CKD患者中，短效ESA皮下注射方式有效性优于脉注射在试验的剂量频率下，长效制剂皮下注射和静脉注射效果看起来相当NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54第50页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的使用频率与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有关低频率的ESA使用显然更方便，尤其对于非HDCKD患者HD-CKD患者中短效ESA如从3次/周改为1次/周，效果下降长效ESA使用频率如从1次/2周改为1次/4周，效果可能不变或下降NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54第51页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的半衰期（PD）EpoetinαEpoetinβDarbepoetinαC.E.R.A.静脉6.88.825.3134皮下19.424.248.8139单位：小时第52页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA使用频率CarreraFandBurnierM.NDTPlus2009;2[Suppl1]:i9–i17第53页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三EPO治疗相关的副作用高血压透析通路血栓形成头痛癫痫高血钾第54页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三高血压发生率NKF-DOQI：23％ERA-EDTA：4.9～21％可能机制血管壁的反应性增加红细胞增加相关的血流动力学变化处理加强超滤抗高血压药物发生高血压脑病时应停用EPO透析通路血栓形成发生率NKF-DOQI：7.5％建议对于使用EPO的HD病人，不论其血管通路是自体内瘘还是人工合成移植物内瘘，没有必要增加对血管通路的监测使用EPO治疗的HD病人，没有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素第55页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三darbepoetinalfa的使用使用频率非透析患者：每2周或每月血液透析患者：每周或每2周注射途径静脉注射与皮下注射两种方法使用剂量相似治疗剂量（每周，单位μg）Epoetinβ/darbepoetinα=200/1第56页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三TolmanC,etal.JASN2005;16:1463–1470单中心，治疗期9月EB→DA，剂量较转换时降低20%DA→EB，剂量较转换时升高24%维持稳定Hb水平，EB剂量较DA高44%第57页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三第58页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三EpoetinZetaEpoetinzeta(Silapo®,Retacrit®;STADA,Germany)使用方法：静脉注射和皮下注射针对患者：抗-EPO抗体形成频率：1-3次/周副作用：炎症、感染、消化道异常、第59页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三BaldamusM,etal.AdvTher.2008;25:1215-1228多中心，56周（108周）909例血液透析患者第60页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三BaldamusM,etal.AdvTher.2008;25:1215-1228第61页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三EpoetinDeltaEpoetindelta(DYNEPO®,Shire,UnitedKingdom)使用方法：静脉注射和皮下注射频率：1-3次/周副作用：血管通路堵塞、高血压、头痛、浮肿第62页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三SmithWB,etal.ClinicalTherapeutics2007;29:1368-1380.MartinKJ,etal.NDT2007;22:3052–3054.第63页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CKD患者：透析前、血液透析、腹膜透析治疗时间：1年Epoetinδ剂量：84.4±72.7IU/kgFreiU,etal.BMCNephrology2009,10:5第64页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ContinuousErythropoietinReceptor

Activator(C.E.R.A.)C.E.R.A.(Roche,Switzerland)主要作用于EPO受体半衰期长静脉注射：平均134小时皮下注射：平均139小时使用方法：静脉注射和皮下注射频率：2周一次或1月一次第65页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三C.E.R.A.的特性与受体结合后使分子内陷，通过反复的结合、刺激和解离的过程，延长其被清除的时间皮下注射时，疗效不受注射部位的影响血液透析和血液滤过对其血液浓度无影响第66页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三SulowiczW,etal.CJASN2007;2:637-646.第67页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CanaudB,etal.NDT2008;23:3654–3661.第68页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三MacdougallIC,etal.CJASN2008;3:337-347.第69页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA的低反应性CKD贫血患者，无论何时，Hb水平与ESA治疗剂量不恰当地低，都应进行低反应性原因的评估包括以下情况但不限于此：为维持某一Hb水平，ESA用量显著增加，或ESA剂量不变，Hb水平显著下降即使ESA剂量等效于500IU/kg/wEPO，Hb水平仍不能增加至11g/L以上第70页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三ESA低反应性原因常见原因持续铁缺乏频繁住院因感染住院临时导管植入长期导管植入CRP水平升高少见原因全血细胞减少/再障溶血性贫血慢性失血恶性肿瘤，放疗，化疗炎症性疾病AIDS第71页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三主要原因铁缺乏感染非感染性炎症反应慢性失血次要原因甲状旁腺功能亢进透析不充分铝中毒叶酸或VitB12缺乏多发性骨髓瘤、骨髓纤维化恶性肿瘤溶血性疾病药物（细胞毒药物、ACEI）EPO低反应性的可能原因第72页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三伴随ESA低反应性的血液病地中海贫血使用高剂量的ESA可达到目标Hb水平高剂量的ESA可使患者不依赖输血β地贫患者内源性EPO水平增高HbS使用高剂量的ESA可达到目标Hb水平内源性EPO水平增高HbHESA抵抗内源性EPO水平和铁蛋白水平增高多发性骨髓瘤HD-CKD时，高剂量的ESA方可达到目标Hb水平ESA使用可减少输血，提高患者生活质量第73页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三血清铝水平正常地中海贫血如果存在，则增加EPO剂量EPO低反应性检查平均红细胞容积（MCV）＜8080～102＞102检查铁状态检查铁状态检查VitB12和叶酸铁充足铁充足铁缺乏正常如果低则补充检查铝中毒血清铝水平升高去铁胺治疗转铁蛋白＜300μg/L和/或转铁蛋白饱和度＜30％静脉补铁检查iPTHiPTH正常iPTH升高检查有否炎症使用维生素D治疗，甲状旁腺切除如果存在则治疗不存在检查铝中毒血清铝水平正常骨髓穿刺术，治疗特异性发现第74页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗体介导性纯红细胞再生障碍性贫血

——ESA相关当一个患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况，需考虑抗体介导的PRCA：Hb水平迅速下降达0.5-1g/周，甚至达1-2g/周需要输血同时白细胞和血小板计数正常而且网织红细胞绝对数目低于10,000/ul第75页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗体介导性PRCA的发生情况MacdougallIC.NDT2005;20[Suppl4]:iv9–iv15第76页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗体介导PRCA的相关因素稳定剂聚山梨酯80/甘氨酸（Eprex）聚山梨酯20/甘氨酸/五种其它氨基酸/尿素/氯化钙（NeoRecormon）聚山梨酯80或人血清白蛋白（Aranesp）浸出液低分子量合成橡胶/熟化剂/抗氧化剂/增塑剂微粒或聚合物运输和保存条件第77页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗体介导PRCA的相关因素皮肤反应皮下注射注射部位局部致敏细胞患者免疫状态ESA潜在的免疫原性免疫系统紊乱ESA治疗史ESA的糖基化内源性EPO含4个糖基化位点,含3个N-连锁和1个O-连锁的寡糖链Epoetin-α、β有相同的糖基化位点，但唾液酸化，酸化糖的残基比例更高Darbepoetin-α含两个额外的N-连锁糖基，其唾液酸残基数目达22个第78页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗EPO抗体的检测方法放射免疫沉淀反应ELISA（酶联免疫吸附试验）国内有学者应用ELISA法检测41例慢性肾功能衰竭患者血清，发现应用EPO前1例患者抗EPO抗体阳性，用药后抗体阳性者为6例。（无PRCA患者）江舟等.临床检验杂志.2002;20（5）:302第79页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗体介导PRCA的治疗立即停止使用一切ESA制剂开始使用环孢素治疗考虑进行肾移植如果环孢素不能迅速提升网织红细胞计数和抗-EPO抗体消失，可考虑使用其它免疫抑制剂如糖皮质激素联合环磷酰胺第80页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三VerhelstD,etal.Lancet2004;363:1768–1771第81页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三抗体介导PRCA的再治疗如果抗-EPO抗体水平低于或在可检测的最低值左右，可考虑试用其它ESA制剂再次试用ESA时，应密切监测网织红细胞计数和抗-EPO抗体水平，同时注意全身反应尽量使用静脉注射RossertJ,etal.NDT2005;20[Suppl4]:iv23–iv26第82页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）造血原料的补充输红细胞其他第83页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三如何补铁补铁的目标口服补铁静脉补铁第84页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁治疗的目标HD-CKD患者，铁蛋白>200ng/dL，且TSAT>20%或CHr>29pg/cell非HD的CKD患者，铁蛋白>100ng/dL，且TSAT>20%ESA治疗期间必须保证足够的铁摄入第85页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁治疗的上限铁蛋白>500ng/dL时，没有足够证据推荐规则使用静脉铁治疗是否静脉铁治疗需权衡ESA治疗反应、Hb、TSAT、临床状况第86页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁状态的检查频率ESA治疗初始1次/月稳定ESA治疗或非ESA治疗的HD-CKD患者至少1次/3月需加强Fe监测治疗的临床情况ESA治疗初始ESA治疗基础上拟纠正仍不达标的Hb近期出血外科术后入院后监测静脉铁治疗的反应评估ESA的低反应性NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54第87页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁状态检测结果的解释铁状态检测结果必须与Hb水平、ESA剂量一起考虑，来指导患者铁治疗阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中）铁蛋白下降伴随Hb下降或不变，可能表明了外部铁丢失，如：消化道出血、透析相关的血丢失等铁蛋白下降伴随Hb上升，则可能是铁从贮存状态转至红细胞中，是ESA治疗时希望的一种反应如Hb水平过高，ESA减量时，可见到铁蛋白水平升高铁蛋白水平增高，而TSAT降低，Hb降低，ESA需求增加，则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭NKF-DOQI2006;AJKD47(suppl3):s54第88页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三理想铁剂的标准高生物活性、高含铁量毒性最低过敏反应少大剂量治疗的可能性病人顺应性高最经济第89页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三口服补铁CRF患者口服铁剂剂量成人：每日至少200mg元素铁儿童：2～3mg/kg第90页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三临床常用口服铁剂一览药名商品名剂量铁含量用量多糖铁复合物力蜚能150mg46%300mg/d琥珀酸亚铁速力菲100mg35%600mg/d硫酸亚铁/维生素福乃得525mg20%1050mg/d铁叶绿酸钠生血宁250mg？？？？蛋白琥珀酸亚铁口服液菲普利10ml第91页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三CRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRF患者胃肠功能差，吸收少，利用差CRF患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收CRF患者常伴酸中毒,血pH低下时铁的转运利用低下血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实际吸收的量EPO治疗后对铁的需要量增加CRF患者口服补铁存在的问题第92页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三口服铁剂的不足含铁率低，生物利用度低，疗效差消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着色、感染、心血管并发症等第93页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三静脉补铁纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久使EPO的疗效得到保证弥补了口服铁剂的不足胃肠道副作用，吸收差作用时间短缩，停药后又出现缺铁第94页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三静脉铁剂利益减少住院天数，降低死亡率减少透析费用改善心功能参数(LVH、心脏输出指数)提高生活质量身体机能和生命活力的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高提高了大脑的认知功能功能性铁缺乏阻碍了EPO的效能第95页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三临床常用静脉铁剂一览药名商品名剂量分子量（kd）用量右旋糖酐氢氧化铁复合物科莫非100mg/2ml165100mg/w氢氧化三铁蔗糖复合物维乐福100mg/2ml150100mg/w蔗糖铁森铁能100mg/2ml100mg/w葡萄糖酸铁钠Ferrlecit125mg/5ml150125mg/w第96页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三静脉铁使用方法周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备持续维持治疗：小剂量规则间隔为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高第97页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三静脉补铁的剂量常规用法每次血透时静注100mg，共10次，(或每次125mg，共8次)，总剂量1000mg每周某次血透时静注100mg，共10周若TSAT﹥50%，SF﹥800ug/L，则停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌情减少剂量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mg每4周1次25~125mg第98页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁超负荷铁过多的概念SF＞500μg/LSF＞800μg/LSF＞1000μg/L铁超负荷的危害增加透析患者心血管疾病及感染的发生率导致相关的EPO治疗抵抗第99页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁超负荷时补铁治疗铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的可加重EPO治疗抵抗可使患者含铁血黄素沉着病恶化处理VitC（静脉注射，300mg，3次/周，8周）铁超负荷第100页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁剂使用的注意点过敏反应铁与感染铁与心血管疾病铁与氧化应激反应第101页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%(0.1-0.6%)通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率(5.2-8.8%)机理右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应平时用药速度应维持1小时以上过敏反应第102页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生不同的铁剂，过敏反应发生率不同寡糖铁(Ironoligosaccharide)能减少脂质过氧化反应和克服高敏感的副作用第103页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁与感染的关系铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一铁引起临床患者感染增加的主要机理铁蛋白促进细菌的生长机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低可影响辅助性T细胞对细菌的反应游离铁可催化活性氧的形成，使羟自由基(OH-)增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染第104页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁引起感染的独立危险因素以往有细菌感染史血浆铁蛋白>800ug/L(尤其是>1000ug/L)频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降有报告，血浆铁蛋白>1000ug/L者，细菌感染率是<1000ug/L的2.92倍血浆铁蛋白在500-1000ug/L者，感染率与<500ug/L者之间无差异铁超负荷，不仅增加细菌感染的可能性，也可促进人类免疫缺陷病者(HIV-1)的感染第105页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁与心血管疾病的关系静注铁剂可促进贫血改善，有助于减轻心脏负担但铁与动脉硬化的发生有一定关系，铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险男性患者随着体内铁储存量的增加，心肌梗塞的发生率也成正比增加。血浆铁蛋白>200ug/L者比低血浆铁蛋白者AMI的发生率增加2倍原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生第106页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三铁剂和氧化应激反应非肠道铁剂有潜在的氧化反应不同的铁制剂的毒性寡糖铁≈右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起细胞毒性谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部分地抵抗蔗糖铁的毒性第107页，讲稿共119页，2023年5月2日，星期三叶酸的补充叶酸在血液透析时可被清除，尤其是