肺结核第八版

关于肺结核第八版第1页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三1、全球疫情全球有1/3的人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者2000万，每年新发病例800万WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。流行病学第2页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三第5页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三我国疫情1、高感染率2、高患病率3、高耐药率4、死亡人数多5、患病率递减率低6、患病率地区差异大流行病学第6页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三肺结核的流行环节1、传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性第7页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三肺结核的流行环节2、传播途径飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播第8页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三肺结核的流行环节3、易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。第9页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（一）病原学（二）人体的反应病因和发病机制第10页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三(一)结核杆菌

结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。第11页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核杆菌电镜照片第12页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三(一)结核杆菌形态：细长、略弯、大小3～4×0.3～0.4um

无荚膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又称抗酸杆菌第13页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三(一)结核杆菌灭菌方法烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法第14页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（二）人体反应1、免疫与变态反应结核病免疫致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。第15页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三1、免疫与变态反应结核病变态反应机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、

疱疹角膜炎第16页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三2、初次感染与再次感染Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）

Tb菌鼠局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力）

Tb菌鼠

局部红肿、局部红肿、

浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)初感染

10~14D

2~3D再感染第17页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三3、原发性和继发性结核1、原发感染——原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病---多为小孩---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力、变态反应病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散第18页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（一）结核病的基本病变1、渗出白细胞浸润、组织充血、水肿病理改变第19页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三2、增生

大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节epithelioidcells

Langhansgiantcells

Lymphocytes

fibroblastcells

第20页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三3、变质为主的病变

表现为干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成第21页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三

（二）基本病变的转归1、好转，痊愈

1）消散吸收2）纤维化3）钙化、骨化4）空洞的转归2、恶化的进展

1）干酪样坏死2）扩散3）重新活动第22页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三(一)全身表现

发热、多为长期低热，伴夜间盗汗(二)呼吸系统症状

1）咳嗽，咳痰2）咯血：1/3-1/2病人3）胸痛4）气急

临床表现第23页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)体征第24页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三(一)痰结核菌检查1、痰涂片检查2、痰结核菌培养3、其他检测方法：PCR、核酸探针检测结核菌地DNA片段等。实验室检查和其他辅助检查第25页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核菌素试验OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000实验室检查和其他辅助检查第26页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）<5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）第27页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核菌素试验临床意义：

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。第28页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）第29页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三影像学检查1、胸部X线检查部位：肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段形态：多种形态，渗出、增殖、纤维化、干酪样和钙化样病灶等2、胸部CT检查利于发现微小或隐蔽的结核病灶利于与其他原因引起的肺部病变的鉴别利于肺门、纵隔淋巴结肿大的发现第30页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三支气管镜检查直接镜下观察刷检、冲洗行结核菌检查取病灶组织病检适合痰菌阴性和临床诊断困难的患者第31页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三第32页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（一）诊断程序（二）临床分型及诊断要点（三）不典型肺结核（四）肺结核诊断记录方法诊断第33页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（一）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰第34页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（二）结核病的分类和诊断要点1999年中华结核病分会，结核病分型：

1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：肺外结核6：菌阴肺结核第35页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三1、原发性肺结核包括原发综合征、支气管淋巴结结核；原发综合征：肺部原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结X线表现为：哑铃形。肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影，肺门及纵隔淋巴结肿大第36页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三原发综合征第37页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三2、血行播散型肺结核

急性血行播散性（粟粒性）肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核第38页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三血行播散性肺结核

第39页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三亚急性、慢性粟粒型肺结核第40页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三第41页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三3、继发型肺结核以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核第42页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三第43页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三慢性纤维空洞型肺结核第44页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核球第45页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三干酪性肺炎第46页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三4.结核性胸膜炎干性结核性胸膜炎渗出性结核性胸膜炎结核性脓胸第47页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三结核性胸膜炎第48页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三5、其他肺结核按部位及脏器命名：如骨关节结核、肾脏结核、膀胱结核等第49页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三6、菌阴肺结核1、典型结核症状x线表现2、抗结核治疗有效3、临床排除其它非结核疾病4、PPD强阳性、Tb－抗体（＋）诊断标准第50页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三6、菌阴肺结核5、PCR和探针检测（＋）6、肺外组织病理证实Tb7、BAL液检出抗酸菌8、支气管或肺组织病检（＋）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准第51页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（三）不典型肺结核1、免疫损害者2、免疫损害的肺结核3、极度免疫功能低下4、爱滋病合并肺结核5、糖尿病合并结核6、支气管结核第52页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三（四）肺结核的记录格式

痰菌结果涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查无痰按结核病的分类病变的部位范围痰菌情况化疗史化疗史初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。

复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治第53页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）鉴别诊断第54页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三1、支气管扩张2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病3、肺外播散并发症第55页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三化学治疗

对症治疗手术治疗治疗第56页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三化学治疗适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。第57页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三化学治疗杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂第58页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三化学治疗毒副作用神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）消化道反应：RFP、PZA、PAS

肝脏损害：INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM第59页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三表2-5-1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应药名缩写每日剂量间歇疗法一制菌作主要不良反应(g)日剂量(g)用机制异烟肼H，INH0.30.6~0.8DNA合成周围神经炎、偶有肝功能损害利福平R，RFP0.45~0.6＊

0.6~0.9mRNA合成肝功能损害、过敏反应链霉素S，SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害吡嗪酰胺Z，PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇E，ENB0.75~1.0＊

＊1.5~2.0RNA合成视神经炎对氨基水P，PAS8~12＊＊＊10~12中间代谢胃肠不适，过敏反应、肝功能损杨酸钠害丙硫异烟胺132lTh0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃肠不适、肝功能损害卡那霉素K，KM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害

注：＊体重＜50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；△老年人每次0.75g；＊

＊前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg；＊＊＊每日分2次服用(其它药均为每日一次)。第60页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三化学治疗首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、PZA（吡嗪酰胺Z）次选药——EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星第61页，讲稿共68页，2023年5月2日，星期三化学治疗不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群细胞内半静止――PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）

――RFP可杀灭（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，无致病力――细胞逐渐