心电图读图学习课件

读图学y——摘自《中国医学论坛报图1:55岁男性严重左心功能不全患者,3年前接受冠脉旁路移植术(CABG),近因黑曚记录下图1人人人人人人诊断房性异位心律,特殊类型室内传导阻(假面具性或称为伪装性束支传导阻滞),前壁心肌梗死点评:南京医科大学第一附属医院黄元铸教授:P波规律出现,但向量异常,故为房性异位心律;QRS波明显增宽(>0.12s),仔细分析其向量,肢体导联呈左束支阻滞图形上述特殊类型室内传导阻滞被称为假面具性或伪装性束支传导阻滞这种特殊类型传导阻滞的临床意义在于,有伪装性束支传导阻滞的患者几乎均伴严重器质性心脏病、心功能不全,本例的病因为弥漫性冠状动脉粥样硬化。另外,提示右束支阻滞的V1和V2导联不应有Q波,而左图V1~4导联都有一场Q波,部分导联(如V3)Q波很宽,故考虑同时存在前壁心肌梗死。由于标准肢体导联呈完全性左束支传导阻滞(CLBBB)图形,故很难判断是否合并下壁心肌梗死。解放军总医院卢喜烈教授和北京大学第一附属医院杨虎教授均认为,这张图非常有临床意义。杨虎教授指岀,Ⅴ1~4导联均有异常Q波,Ⅵ1~3导联是qR型,R波较高,Ⅵ4、V5、V6导联ST段弓背抬高,故考虑存在前间壁、前壁心肌梗死。应加做18导联心电图,判断后壁和右室是否存在心肌梗死图2:60岁男性患者,因严重左心功能不全入院而记录下aayn个个:+4个人入个个hOMmmM-rr+mr++pn+诊断间歇性心房颤动伴间歇性室内差异性传导肢体导联低电压短阵性室性心动过速点评:黄元铸教授:首先分析Ⅵ1长导联可见第一个心搏前有P波,但电轴似异常,其后出现7个快速的宽QRS波群,考虑为短阵性室性心动过速。紧跟其后为窄QRS波群心动过速,其RR间期绝对不规则,且未见心房激动波,故提示为心房颤动(其间可见几个心搏呈不完全右束支传导阻滞型室内差异性传导)提示:①凡遇心律紊乱而心电图不易辨认P波时,可首先分析1长导联心电图;②心力衰竭患者出现上述心电图表现,暗示随时可发生心律失常性猝死,故应予住院诊治。图3:老年男性患者,有多发性脑部腔隙性梗塞冠心病、慢性肺心病等病史,此次因脓毒症入院几LL上人L人(诊断室性早搏,房性早搏后慢径下传,STT改变点评黄元铸教授:Ⅵ1长导联显示除第3、7心搏为室性早搏外,其余心室波前均有P波。起始部与中段心搏P-R间期均较短。此导联第12个P波为一房性早搏(箭头所指处),其后心搏的P波形态相同,但P-R间期均较长且固定,上述表现符合异位性房性心动过速分别经房室结快径与慢径下传。方丕华教授指出,此图aVR导联的P波正向,故考虑异位心律而非窦性心律卢喜烈教授亦同意是在房性心律基础上由房室结快、慢径交替下传心室张海澄教授指出,在判断心律时,aVR导联的形态很关键,aVR导联是所有导联中唯一特殊的,是从右肩方向来看心脏的电活动,如是窦性心律,由右上向左下、向前除极,aⅥR导联一定是负向波,不可能直立:如直立,一定是异位心律。至于究竟是房性心动过速先沿快径下传,房性早搏后遇快径不应期转而由慢径形成蝉联现象,还是前半部分是慢快型房室结折返性心动过速,由房性早搏改为后半部分慢慢型房室结折返性心动过速,则须依靠心内电生理检查加以证实。图4:34岁男性患者,起搏器植入术后。诊断窦性心动过缓房室阻滞(分型不确定VDD(心房同步心室按需起搏)模式间歇心房感知不足心室起搏良好点评:张海澄教授:在本例心电图上能看到的心房波,是三度房室传导阻滞、窦房传导阻滞,还是窦性停搏?我们尚无从判断,只能确定是自身缓慢性基础心律,且未见自身房室结下传心室,提示自身房室结功能不良,故三度房室传导阻滞可能性大。另外此图中只有一种起搏钉突信号,且不论其来得早晩,后面都跟随有心室波,提示为心室起搏且起搏功能正常。由于没有见到自身QRS波群,心室感知功能是香正常从此图无法判断。目前较棘手的是,那些R-R间期较短的心室起搏到底是什么?实际上这是一个VAT起搏(V:起搏的心腔,A:感知的心腔:T:工作方式、触发),感知了之前的心房波进而以固定的PV间期起搏了心室。由于既有心室按需(VV)起搏,又有ⅥAT起搏,综合看此图实际上是VDD起搏模式。