脑卒中紧急诊治规范

关于脑卒中紧急诊治规范第1页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

脑卒中的紧急诊断

分类、分型、分期诊断：

分类－确定是出血或缺血性卒中

分型－临床提示的病变在脑的位置、大小。

分期－病变时程。

常规CT24小时内难以识别脑梗塞。需要更多、更可靠、更及时的信息。第2页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三诊断关键：综合临床信息时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。

1.临床检查：

OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分法结合。

2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。

3.TCD判断MCA、BA血流状态。第3页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三诊断方法的集成、整合－临床实用诊断系统

临床表现为主（OCSP分型）。集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法（CT、TCD、监护）。时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。其实是信息的综合集成。第4页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

大、中、小脑梗塞第5页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三临床OCSP分型法

（采用Bamford等提出的）

1.全前循环梗塞(TACI)2.部分前循环梗塞(PACI)3.腔隙性梗塞(LACI)4.后循环梗塞(POCI)第6页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三传统OCSP分型标准

全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。第7页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三1a意识水平：0=清醒，反应敏锐1=嗜睡2=昏睡3=昏迷5．上肢运动：5a左上肢5b右上肢上肢伸展：坐位90º，位卧45º。坚持10秒0=无晃动1=能抬起，有晃动2=不能对抗重力3=不能抬起4=不能移动1b意识水平提问：0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确6．下肢运动6a左下肢6b右下肢下肢卧位抬高30º，坚持5秒；0=无晃动1=能抬起，有晃动2=不能对抗重力3=不能抬起4=不能移动1c意识水平两项指令：0=都正确1=正确完成一个2=都不正确7.共济失调：0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有2凝视：只测试水平眼球运动。0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹8.感觉：昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。0=正常1=部分缺失2=严重缺失3视野0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲9.失语昏迷病人（1a=3），3分0=无失语1=轻到中度2=严重失语3=哑或完全失语4面瘫：0=无1=轻微2=部分3=完全10.构音障碍：0=正常1=轻到中度2=严重11忽视症：0=没有1=视、触、听、空间觉或个人的忽视2=严重的偏身忽视；NIH卒中评分第8页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三改良NIH评分OCSP分型表（王新、苏镇培）A（皮层症状）B（长束症状）1意识水平0=清醒，反应敏锐1=意识障碍5面瘫（左，右）

0=无1=有6舌瘫（左，右）0=无1=有2注视不能（凝视）（左，右）0=正常1=有7上肢瘫（左，右）0=无1=不全瘫2=完全瘫3=双侧瘫3视野0=无视野缺失1=有偏盲8下肢瘫（左，右）0=无1=不全瘫2=完全瘫3=双侧瘫4失语0=无失语1=有失语9感觉缺失

（左，右）0=正常1=轻偏侧2=完全偏侧3=双侧合计合计评估：TACIA≥1+B＞6

左右同侧PACIA≥1+B≤6

或A=0+B≥6

左右同侧LACIA=0+B＜6

左右同侧POCI左右分开，或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍、共济失调、后组颅神经症状等注解：第3项：能确切查到视野缺损为1，不能查者为0；

第7、8项：肌力0-2级为完全瘫，3-4级为不全瘫；

B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分第9页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三卒中快速OCSP分型法

皮层症状长束症状TACS（≥1项）（3部位）PACS（≥1项）（2或1部位）LACS（0）（纯3或2部位）POCS（0或≥1项）（交叉体征）第10页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三确定为脑卒中病人确定发病时间生命体征评估

OCSP分型

维持生命体征稳定

确定分型与时间窗紧急头颅CTTCD

TACI，POCI补液，血化验脑出血蛛网膜下腔出血PACI，LACI溶栓治疗扩容升压对症治疗脱水降颅压手术治疗脑卒中急诊流程（临床路径）简图

SCU（卒中监护病房）神外第11页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

脑卒中临床分型分期评估实施方案

一、时间窗期（前循环３－６小时，后循环＜12小时）

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信息（评估项目）呼吸ＡＢＣ

心脏ＡＢＣ

1．生命体征血压ＡＢＣ

意识意识障碍Ａ清醒Ｃ

TACIＡ

2．OCSP分型PACIＢ

LACIＣ

POCIＡＢＣ评估：有意识障碍或分型Ａ者，为急重型卒中。紧急处理：

1．补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。２.维持通气和循环指标稳定。

3.急查CT:

1)脑梗塞:MCA高密度征；早期缺血征

(1)TCD

TACI者：MCA无血流或微小血流或VS＜30；LACI血流正常。

(2)意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。

2)脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第12页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三二、超出时间窗期者

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信息（评估项目）

呼吸ＡＢＣ

心率ＡＢＣ

１．全身情况血压ＡＢＣ

体温ＡＢＣ

意识意识障碍Ａ清醒Ｃ

2.OCSP分型ＴＡＣＩＡＰＡＣＩＢＬＡＣＩＣ

ＰＯＣＩＡＢＣ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗决策分型为Ｃ者：１．２４小时后ＣＴ；２．维持血压稳定；３．不用特异治疗。分型为Ａ，Ｂ者：１．补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。２．急查ＣＴ３．重症监护和脱水降颅压治疗。４．维持生命体征稳定。＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第13页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三注：呼吸：

A－呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（pO2＜60mmHg或PCO2

＞50mmHg）、或较高误吸危险的昏迷病人。

B－SO2<90％；

C－SO2＞90％。

心脏：

A－急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、阵发性心房纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞等。

B－ST-T改变、心肌酶升高等心肌缺血的表现。

血压：

A－收缩压>200mmHg、舒张压>110mmHg或

MAP>130mmHg；收缩压低于90mmHg。

B－低于A，但高于180/95mmHg。

体温：A－＞38.5°C;

B－37.5°－38.5°C第14页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三紧急处理急重型1.保证气道通畅不缺氧2.血压、血容量稳定(输液，同时查血常规，生化)。3.处理急性颅高压4.送检查CT(疑SAH需抬送)轻型

24小时后CT；观察、对症第15页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三影像诊断检查

CT是最重要、最有用的首项检查。尽可能早做以排除出血性卒中。CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。第16页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三脑水肿、颅高压严重程度评估意识障碍程度CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝。TCD：动态监测血流速度与搏动指数可定性反映颅内压。脱水降颅压试验治疗第17页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三CT后处理（多科会诊）是否送SCU，紧急溶栓？是否请脑外科处理？必要的化验检查维持生命体征稳定脱水和降压治疗要慎重。第18页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三静脉溶栓规范

适应证：年龄：＜75岁，一般情况可。无昏睡、昏迷等明显意识障碍。时间窗内（前循环＜6小时，后循环＜12小时）OCSP分型属TACI、PACI和POCI。CT除外有明显新鲜低密度灶。家属知情同意。

第19页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

禁忌证

有出血病史；近6个月脑梗塞史。未控制的高血压>180/100或收缩压<100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。第20页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

方法

尿激酶（UK）150万U（体重较轻者可用100万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。

溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。

第21页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三扩容稳压治疗规范

适应证适用型、期

1．急重型－时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。

6－12小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。

2．小梗塞、腔梗－急性期。

第22页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三实施方法

所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml；时间窗分型、分期，判断是否适应证；扩容药物：等渗盐水胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。

6%贺斯（羟乙基淀粉)或4%琥珀酰明胶（佳乐施）500ml,30-40min内输完。

如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。

第23页，讲稿共27页，202