肺结核的线诊断与分型

关于肺结核的线诊断与分型第1页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三肺结核概论：肺结核是肺部常见的一种慢性传染病，早期症状轻微如低热、疲劳、咳嗽、咳痰等，有的病人可无自觉症状，因此常规X线检查及CT对结核病的诊断与防治工作均具有重要价值。CT更能发现平片不易发现的结核病灶及淋巴结肿大。肺结核第2页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三一、肺结核的定义肺结核:

是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。随着人民生活水平的提高，肺结核的患病率和死亡率明显下降。但近年肺结核的发生率有所回升。影像学检查对肺结核的防治有重要作用。肺结核第3页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三二、病因和病理当人型或牛型结核杆菌浸入肺部后引起不同的病理改变，机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程和转归。基本病理改变主要是渗出与增殖性病变，前者为炎细胞和渗液充盈肺泡和细支气管形成肺泡炎，后者为结核性结节肉芽肿。在机体免疫力的影响下。两种病变互相转化，未被吸收的渗出性病变可发生增殖性改变，增殖性病变又可向周围发生渗出性改变。两者多为混合存在。肺结核第4页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

如机体抵抗力强并得到适当治疗时结核病变可全部吸收，钙化或形成纤维瘢痕而痊愈。如抵抗力低或治疗不妥病变可恶化；病灶可发生干酪样坏死。液化，由支气管排出形成空洞；结核菌可沿支气管播散到其他肺组织（支气管播散）；结核病菌通过淋巴管进入血流经右心，肺动脉形成肺内血行播散；还可直接侵入静脉形成全身性血行播散；病变也可向邻近肺组织浸润。肺结核第5页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三二、肺结核临床类型：由于结核病的基本病变，病理演变，病变播散和治愈等均较复杂，而X线表现亦多种多样，为了更好的表示病理性质，更好指导临床实践，1998年中华医学会结核病学分会重新修订了我国新的结核病分类方法，将结核病分为五个类型：肺结核第6页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核病分类1．原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：

原发型肺结核为原生结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。肺结核第7页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核病分类2．血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。肺结核第8页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核病分类3．继发型肺结核（代号：Ⅲ型）：继发型，可出现增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞病变为主等多种病理改变。肺结核第9页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核病分类4．结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。肺结核第10页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核病分类5．其它肺外结核（代号：Ⅴ型）：其它肺外结核按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。肺结核第11页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三三、X线表现（一）原发综合征：当结核杆菌侵入肺组织数周内在肺部发生渗出性病变，称为原发性病灶，其周围可产生较广泛的非特异性病灶周围炎。原发病灶可沿着淋巴管蔓延至肺内淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。故原发综合征为原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者所组成，这是原发型肺结核的典型表现。肺结核第12页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三原发综合症的X线表现：原发性肺结核的X线表现为原发综合征和胸内淋巴结结核。肺内原发灶------淋巴管炎-----淋巴结炎肺门和纵隔内的淋巴结增大。肺结核第13页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三原发型肺结核,原发综合征

第14页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三原发肺结核—胸内淋巴结结核第15页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三M14Y胸内淋巴结结核第16页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）系结核杆菌进入肺循环或体循环造成的血行播散。因结核菌浸入血循环的途径、数量、次数及机体的感受性不同。可分为急性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核肺结核第17页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三血行播散型肺结核X线表现：急性粟粒型肺结核表现为大小均匀、密度相同、分布均匀的1.5~2mm的粟粒样结节。慢性血行播散型肺结核表现为大小不一、密度不同、分布不均的多种性质的病变。

肺结核第18页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三血行播散型肺结核：

急性粟粒型肺结核“三均匀”第19页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三粟粒型肺结核第20页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三男性，47岁，亚急性血行播散型第21页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三（三）继发性肺结核

成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶重新活动，少数为再感染。由于机体对结核杆菌有免疫力，因此病灶多位于肺尖、锁骨下区、下叶背段。肺结核第22页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三继发性肺结核X线表现：病变多种多样，主要在锁骨上、下区，也可发生在肺野的任何部位。渗出性病灶-------小片云絮状影；增殖性病灶-------梅花样结节灶；纤维化病灶-------条状阴影；空洞性病灶-------虫蚀样、薄壁、厚壁空洞；干酪性病变-------肺叶样高密度片状影；结核球-------------类园形球形影。肺结核第23页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三A渗出浸润为主型：病灶内可有不同性质和不同形态的空洞形成。浸润病灶可与血行播散的粟粒状结节病灶共存。

B干酪为主型：a结核球

b干酪性肺炎C空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛纤维化病灶及支气管播散病灶为主体。为结核病的主要传播源。表现为肺广泛纤维化、胸膜增厚、胸廓塌陷、键肺代偿性肺气肿，可合并支扩等。随病变发展可出现阻塞性肺动脉高压、肺心病。肺结核第24页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第26页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三M28Y肺结核支气管播散第28页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三（四）胸膜炎型（IV型）结核性胸膜炎可与肺部结核病变同时存在，也可单独发生。表现为胸膜的增厚或单侧胸腔积液，一般为浆液性，偶为血性。X线和CT检查均可见不同程度的胸腔积液表现肺结核第29页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三M21Y粟粒性结核伴结核性胸腔积液M15Y胸膜增厚第30页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三（五）其它肺外结核：（Ⅴ型）按肺外结核的部位及脏器命名：骨、关节结核、肠结核、肾结核等。肺结核第31页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三1、骨结核：常侵犯长骨骺端、短骨、脊椎骨及手、足块状骨的松质骨。X线表现晚于临床表现，往往在临床症状出现数月后才有X线表现。主要X线表现为慢性、进行性骨质破坏和疏松。破坏区为圆形或卵圆形，边缘模糊，周围无硬化。破坏区内可有小死骨形成。骨膜反应较少见。病变易破坏骨骺软骨板和关节软骨板进入关节。常有冷脓疡及窦道形成。脓肿常有钙化。关节结核好发于髋、膝、肘、踝等关节。脊椎结核是最常见的骨结核病。多发于儿童和年轻的成年人，脊椎结核中以腰椎发病率最高，其次是胸椎、胸腰段，多为单发，主要X线表现为骨质破坏，椎间隙变窄或消失，脊椎变形，冷脓疡形成和钙化。肺结核第32页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第33页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三指骨结核。第34页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三2、肠结核：可分为溃疡型和增殖型，以溃疡型多见。肠结核好发于回盲部，溃疡型肠结核早期仅表现为激惹征，溃疡形成时，肠管边缘呈不规则锯齿状，为其特征。增殖型肠结核主要表现为肠管管腔变形、缩小。回肠末端结核多伴有盲肠或升结肠结核，伴有肠系膜淋巴结结核时，可见到斑点状或斑块状淋巴结钙化影。肺结核第35页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三肠结核(增殖型)

第36页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核/肠结核(溃疡型)

第37页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三3、肾结核：较常见，X线表现可见肾轮廓改变，局部外凸或分叶状，常见肾结核病灶钙化，造影检查可显示肾皮质脓肿影，肾小盏破坏，可见云朵状边缘不整的空洞影，或肾盏缺如，肾盂边缘广泛虫蛀样改变。肾结核常引起输尿管和膀胱结核。肺结核第38页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三右肾结核第39页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三右肾自截第40页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

诊断与鉴别诊断肺结核的影像诊断应结合临床病史，影像学特点，痰液检查作出综合性的临床影像诊断。主要鉴别诊断：结核球与周围性肺癌的鉴别结核性空洞与癌性空洞的鉴别肺结核第41页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核球与周围性肺癌的鉴别结核球类圆形肺癌临床表现年龄轻，30岁以下。年龄较大，95％在35岁以上。吸烟史不一定吸烟者较多咳血少见反复痰中带血常见反复痰中带血肺结核第42页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核性空洞的鉴别诊断⑴肺含气囊肿：X线表现囊壁一般较簿而整齐，周围肺野清晰，而结核性空洞周围多有浸润性病变或支气管播散灶，常有胸膜粘连，结核菌大多阳