脑出血的护理

关于脑出血的护理第1页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三一、定义Q脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，在脑出血中大脑半球出血占80%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。第2页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三高血脂吸烟肥胖活动少高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素二、病因第3页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

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→坏死、破裂缺血缺氧第4页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三三、发病机制和病理变化病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫第5页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床特点第6页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致第7页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

第8页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

第9页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。第10页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。第11页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。第12页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三五、辅助检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。第13页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。第14页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。五、辅助检查脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。第15页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

50岁以上高血压患者一体力活动或情绪激动时突然发病二三四迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像六、诊断要点第16页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。第17页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重第18页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三七、治疗要点控制脑血肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。第19页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三七、治疗要点应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6－氨基己酸、安络血等。H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。第20页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三七、治疗要点手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术等。

第21页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三八、护理评估病史身体评估辅助检查高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。头颅CT或MRI。第22页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三九、病情观察病情观察急性期重点动态观察生命体征包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每半小时测1次，平稳后，2-4小时测1次，并认真记录。如意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝发生，应及时发现，立即进行抢救。第23页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十、护理目标意识障碍潜在并发症未进一步加重且神志渐恢复正常。住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处理。第24页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十一、护理计划1.防止护理并发症。2.严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，迅速配合抢救。3.保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。4.保证病人营养的需要。5.做好生活护理。保持二便通畅。6.保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复训练。7.心理护理。8.病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。第25页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十二、护理措施一般护理1、绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。第26页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三并发症的护理和预防1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。

2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。

3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。

4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。

十二、护理措施第27页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三饮食护理1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。2、有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需热量。十二、护理措施第28页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三症状护理1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。十二、护理措施第29页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三用药护理1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。2、高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。十二、护理措施第30页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三心理护理主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。十二、护理措施第31页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十三、护理评价病人意识障碍无加重且神志渐清晰未发生脑疝和消化道出血或发生时被及时发现并得到有效处理第32页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十四、其他护理诊断生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。第33页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十五、健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。（具体方法是：按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。按摩痉挛性肢体手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性，使痉挛的肌肉放松。弛缓性瘫痪按摩手法应适当加重，以刺激神经活动兴奋性。每次按摩5-10分钟，每日2次。肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围做被动运动，一般先活动大关节，再活动小关节，幅度从小到大。痉挛性瘫痪肢体活动要缓慢，弛缓性瘫痪肢体勿过度牵拉，以防肌肉和关节损伤。）5.生活规律，注意劳逸结合。第34页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三十六、如何预防脑出血一、生活要有规律

老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累

二、血压要控制

高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血

三、保持良好的心态

保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减少烦恼悲喜，淡泊名利、知足常乐

四、注意饮食

饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品

五、预防