创伤与急救课件-参考

Traumaaid创

伤

急

救1概述

随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是35岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。2350米脚手架突倒塌45南宁顶棚坍塌1死4伤2005.2.286广东梅州民房倒塌2人死亡2005.3.27广州大学城塔吊坠落4死2伤2005.1.27中新网1月27日:2004年全国共发生建筑施工事故1086起、死亡1264人。8印度踩踏事件300多人死亡2005.1.25印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。9火灾2004年春节期间(1.21-28)，全国共发生火灾17265起，死141人，伤100人，直接损失4047.7万元。10112004年超载4554人死亡12公安部:2003年我国个人轿车新增146万余辆13142004年全国道路交通事故情况全国道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受伤直接财产损失23.9亿元15广西南丹矿井透水事故2001.7.17死80人吞噬矿工的“鬼门关”武警战士巡逻把守16辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死38人17陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸166人2004.11.28陕西铜川陈家山煤矿特大瓦斯爆炸。井下作业239名矿工，127人安全出井，166人被困井下。182004年中国的警钟2005/01/1716:42新华北京电:国家安全生产监督管理局数据:2004年，全国共发生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。

全国平均每天370多人死于事故370÷24＝15(每4分钟1人死于事故)19战争的代价20战地救护21现代战争救护22一、创伤的概念

创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机体遭受外界某些物理性、化学性、生物性等致伤因素作用后引起的人体结构与功能的破坏。

狭义是指机械能量作用于人体所造成的机体完整性破坏。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。23二、创伤分类（一）按致伤原因分类

1．刺伤：因锐器所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。24（一）按致伤原因分类

2．火器伤：由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。252627

被老虎咬伤的右手28（一）按致伤原因分类

3．挤压伤：人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般>1～6小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。29挤压伤特点：在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。30（一）按致伤原因分类

4．玻璃碎片伤(glassfragmentinjury)简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。31（一）按致伤原因分类

5．钝挫伤(contusion)

因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。

32（二）按创伤有无伤口分类

1．闭合伤(closedinjury)

皮肤保持完整性，表面无伤口者。

如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。33

闭合伤的特点：

伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。34（二）按创伤有无伤口分类

2．开放伤

有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。35（二）按创伤有无伤口分类

2．开放伤

按有无穿透体腔分：

(1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。

(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。

36（三）按受伤部位分类

根据损伤的解剖部位可分为：头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。37（四）按伤情分类

1．轻伤

无生命危险，现场无需特殊处理的伤情。2．重伤

暂时无生命危险，生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在伤后12小时内处理。3．危重伤指有生命危险，需紧急救命

处理的伤情。38（五）按受伤组织器官多少分类

单发伤受伤组织器官为一个。多发伤受伤组织器官为多个。39创伤评分能以量化标准判断创伤严重程度、指导救护、预测创伤结局和评估救治质量。按病情评估作用量化系统预后/比较系统按数据依据来源生理评分解剖评分综合评分按使用场合医院前评分医院内评分40常用创伤评分法1.修正的创伤记分RTS2.简明创伤分级法AIS3.损伤严重度评分ISS4.新损伤严重评分NISS5.创伤严重度ASCOT与TRISS计量法6.急性生理学及既往健康评分APACHE41修订创伤记分(RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩压mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~542损伤严重度分级(AIS-ISS)1971年美国医学会提出简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码

AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。43AIS-90的编码首起左位数表示身体区域:1～9代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用1～6分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失

Lossofconsciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为02～99。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。44AIS-90的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS945损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，

ISS≥25严重伤ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。46ISS分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。47ISS评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=3448急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)A.病理生理变化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直肠温度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均动脉压mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5时A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5时PaO2≥7061~7055~60＜55动脉血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血钠mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血钾mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(肾衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血细胞压积%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年龄分分数C.既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为:FiO2为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ适用于ICU病人评分非手术或急诊术后择期术后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，

APACHEⅡ＞20时死亡50%，为重症49致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克三、创伤后病理生理变化50三、创伤后的病理生理变化创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。局部反应（创伤炎症反应）:包括组织水肿、变性、坏死、溶解及清除等。局部肿胀

—充血渗出疼痛—组织内压增高、缓激肽释放

临床症状多在48～72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。

51（一）创伤炎症反应创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用：大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官52（二）创伤后全身反应1.创伤后应激反应：是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境的综合反应。包括：精神刺激、组织损伤、血液重新分布、器官功能不全、创伤并发症等。2.创伤后代谢改变：

1）能量消耗增加，代谢率升高；

2）高血糖伴胰岛素抵抗；

3）脂肪分解加速；

4）蛋白质分解代谢增加。3.创伤后免疫功能变化：免疫功能抑制过度的炎症反应

534.易发生多器官功能不全MODS直接损害内皮细胞的结构及功能、缺血和再灌注损伤、激活炎症细胞和体液因子，引起过度的应激和炎症反应，消弱或破坏机体的局部屏障和全身防御系统，导致感染和脓毒血症。5.体温变化创伤后发热是炎性介质作用于下丘脑体温调节中枢所致。若体温中枢直接受损，可致中枢性高热或体温过低。创伤休克时可见体温过低。创伤后3-5天内可因大量坏死组织产生吸收热，一般体温在38.5℃以下。合并感染时，体温明显升高。54创伤后组织修复的病理过程

创伤后（3～5日）以变质渗出为主创伤后（5～8日）以肉芽组织增生为主

9日～数周或数月）以纤维组织增生为主，伤口愈合。早期炎症反应

肉芽组织增生

瘢痕形成二、创伤后的病理生理变化*5555四、创伤气道的评估与建立低氧血症和失血是创伤患者早期死亡的最常见原因。气道损伤或梗阻与创伤患者低氧血症的发生密切相关。（一）评估气道1.初期评估：问、视、听、触、测2.辅助检查：根据致伤的部位和机制选择相关检查。（二）创伤气道的建立首要措施（颈椎）1.颌面部损伤的气道处理2.喉及气管损伤的气道建立*5656多发伤

1.

多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。

57多发伤的特点不同器官可以相互影响，加重损伤反应；伤情较单一损伤严重、复杂；伤情变化快，死亡率高；休克发生率高；低氧血症发生率高；容易漏诊和误诊；并发症发生率高；在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。58不同器官相互影响DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺换气不足胸部败血症脑疝脑高颅压头部肾功不全合

并

症出血性休克主要病理变化肾脏器损害四肢损伤部位59易混淆的概念

1.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。60易混淆的概念

2．复合伤

(combinedinjuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。61易混淆的概念

3．联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤从广义上讲联合伤亦称多发伤。62易混淆的概念

4．多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。63易混淆的概念

5．合并伤：

两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。64伤情评估与判断（一）初级评估

1.首阶段评估气道A、呼吸B、循环C、能力丧失D、暴露E2.次阶段评估跟进F、关怀措施G、病史H、检查I。65伤情评估与判断（二）重点评估1.颅脑外伤：意识状态、瞳孔、头面部体征、肢体运动感觉、辅助检查2.颈部外伤外形与活动，有无损伤、出血、血肿，颈动脉损伤、颈强直、颈后部压痛、颈椎损伤。颈动脉搏动的强弱和节律，气管是否局中。3.胸部外伤体检—锁骨有无隆起、变形、压痛体检—胸廓外形，有无伤口、出血或畸形，胸廓起伏是否对称，胸廓挤压痛判断有无肋骨骨折。胸壁反常运动判断有无连枷胸。胸部X线、CT检查、胸腔穿刺。66伤情评估与判断（二）重点评估4.腹部外伤有无腹内脏器损伤；实质脏器、空腔脏器。评估外力作用于腹部损伤的位置，腹痛、腹胀和腹膜炎的范围和程度。腹腔穿刺，直肠指检，腹部X片，CT，超声检查。是否需要剖腹探查，凡有腹膜炎一般需要。5.泌尿系统外伤出血、排尿困难、尿外渗，血尿程度与泌尿系统损伤严重程度并非一致。导尿，超声，CT，膀胱镜6.骨盆骨折骨盆变形、骨盆分离实验、骨盆挤压征阳性骨盆骨折本身易致低血压、失血性休克、伴有腹内脏器损伤、膀胱破裂、尿道直肠损伤等更加重了休克。67伤情评估与判断（二）重点评估7.脊柱骨折与脊髓损伤怀疑有脊柱损伤，不能随意改变体位，不要盲目搬动患者。检查脊柱用轴线翻身法侧卧伤员，自上而下触诊脊椎和整个背部及测试肛门反射。脊髓损伤8.四肢损伤的评估局部情况—疼痛、功能障碍、畸形血管损伤—检查远端动脉搏动和缺血体征周围神经损伤—肱骨中下段骨折、腓骨颈骨折易致桡神经、腓总神经损伤。筋膜间隔综合征—由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因畸形缺血而产生的一系列早期综合征。多见于前臂掌侧和小腿。脂肪栓塞综合征—骨髓破坏脂滴加入静脉窦，使肺脑脂肪栓塞—呼吸功能不全、发绀、脑梗死。68（三）诊断多发伤同一伤因两条以上①颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折②颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤③胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤④腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿⑤泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神经损伤⑧上肢长骨干、肩胛骨骨折⑨下肢长骨干骨折⑩四肢广泛撕脱伤69（四）持续评估

气道、呼吸情况、动脉血气分析结果、血氧饱和度、清醒程度、皮肤温度、颜色及湿度、脉搏速率及强度、血压和尿量等。70评估时的注意点

不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。71救治与护理（一）救治原则和程序

优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，再进行后续处理。初级评估之首阶段评估ABCDE，同时或然后按VIPCO程序进行抢救再进行次阶段FGHI评估判断，决定安全转运救护方案。72急救护理现场急救:脱离危险环境，放置合适体位现场心肺复苏解除呼吸道梗阻处理活动性出血处理创伤性血气胸保存离断肢体伤口处理抗休克现场观察，记录伤情73转送和途中护理运送条件伤员体位搬送方法途中注意观察病情做好交接74急诊室救护尽快伤情判断和分类---以采取针对性救治措施手术原则---抢救生命、保存脏器和肢体基础上尽可能维持功能。伤情判断分3类：致命性创伤—紧急复苏后立即手术；生命体征尚平稳—密切观察1-2h，做好配血和检查，同时手术准备；潜在性创伤—密切观察，进一步检查明确诊断。75急诊科救护呼吸支持—保持呼吸道通畅循环支持—抗休克控制出血—包扎止血镇静止痛和心理治疗防治感染—无菌操作，抗生素，破伤风抗毒素密切观察伤情支持治疗—水电解质酸碱平衡，保护脏器重要功能配合医生对各脏器损伤的治疗76谢谢！77

严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。78

自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常呼吸运动”

“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。7980开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。可伴纵隔摆动。张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。818283评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。

意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。

84急诊室救护抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。简单判定休克:血压脉率差=收缩压－脉率，正常30～50；0为休克临界点，负数为休克。0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，<-50为重度休克。抗休克几个问题:认识不清、

补液速度不够、补液成份欠妥、

补硷不宜过量

。两个重点原发伤的早期手术处理:原则救命第一、保肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。三个环节各脏器功能监测。营养支持。防感染

。85多发伤急救护理措施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎保持呼吸道通畅，充分给氧:头面部伤、胸部伤患者，常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。建立有效的静脉通道，快速扩容:立即建立两条以上的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡盐液1000～2000ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，尽快补充全血。置管:置胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流，并观察有无进行性血胸。皮试:青霉素、普鲁卡因、TAT皮试。包扎:开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。86复合伤两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。特点:常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应评估病情:包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等。87复合伤的急救护理保持呼吸道通畅:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。必要时气管切开或气管插管。维持有效的循环血量:用动、静脉套管针迅速建立通道2～3条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。控制活动性出血:闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放性损伤有明显外出血，应压迫止血。严密观察病情并记录:意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。88放射复合伤以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤伤情判断:临床特点是各伤相互加重整体损伤重、休克加重、感染加重造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。急救护理:现场救护:抗感染、抗休克:早期抗辐射处理:创面伤口的处理:89烧冲复合伤以热烧伤为主，常合并冲击伤伤情判断:体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤整体损伤加重(休克、感染率高)、心肺损伤肾功能损伤、造血功能损害、听器等冲击伤急救护理:防治肺损伤:补液抗休克:抗感染:保护心、脑、肺、肾功能:创面处理90冲击伤冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。听器、肺脑、胃肠和膀胱等损伤，体表无伤口。人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。防护措施:进入防御工事、山岭背面、坚固的战车(坦克等)、坚固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸中心并掩耳张口，可减轻超压所致的损伤程度。

91听器冲击伤超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构紊乱等。临床表现:有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳道可流出浆液或血性液体等。治疗:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小镊清除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。92核武器复合伤

指原子弹、氢弹、中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤。光辐射、冲击波、早期核辐射、放射性核沾染。防护

构筑工事借用大型坦克、舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能。个人防护:进入工事。利用土丘、弹坑等进行掩蔽。在开阔地面，应迅速足向爆心俯卧，尽量以衣物遮盖头面部，闭紧眼睛，暂时屏气和用手指堵耳。穿戴防护衣和面具。迅速撤离杀伤区。防护放射性沾染93化学复合伤以军用毒剂为主，平时化学毒物排放或泄漏伤情评估:毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体神经毒剂，如沙林、梭曼、VX。糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。窒息性毒剂，如光气、双光气。刺激性毒剂，如CS、苯氯乙酮、亚当剂。失能性毒剂，如BZ。94化学复合伤急救护理

处理原则:首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒特效抗毒与综合疗法相结合局部处理与全身治疗相结合急救防护:毒剂侦检、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脱去染毒衣服，大量清水或硷性液冲洗、浸泡，脂溶性毒剂可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒冲洗10分钟。口服毒物可催吐、洗胃、导泻。伤口染毒应冲洗、早期清创，冲洗时防止洗液沾染周围组织。

抗毒疗法、保护重要器官功能、预防并发症95颅脑创伤按损伤部位分类:头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨损伤:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤颅内血肿:硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪生命体征紊乱(两慢一高)按伤情分类：GCS评分:13-15分为轻度伤，9-12为中度伤，5-8为重度伤。3-4分为特重伤96Glasgow昏迷分级(GCS)首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS≤9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。

97伤情评估受伤史：了解受伤时间、原因及暴力性质、受伤时头部着力点及范围、受伤时及受伤后情况。临床表现：

1）意识障碍

2）头痛、呕吐

3）眼球变化

4）肢体偏瘫

5）生命体征变化

6）脑疝辅助检查：CT、X线98救治原则紧急处理：

正确判断伤情、严密观察病情；保持呼吸道通畅及充分给氧；控制出血与纠正休克；优先处理危及生命的合并伤。手术治疗开放伤力争6小时内清创，最迟不过72小时，硬膜外可置管引流。闭合伤严重者力争1小时内开颅血肿清除、去肌瓣减压或钻孔引流。非手术处理头位与体位、气道管理、严密观察病情颅内压(ICP)监测:对抗脑水肿:脱水、激素、过度换气、对抗高热、支持治疗、预防并发症。99急救护理气道管理---保持气道通畅，确保供氧生命体征的观察---及时检查和记录基本症状和体征明确有颅内血肿，应尽早开颅减压，清除血肿脑室引流液的观察颅内压监护重症监护加强基础护理营养支持---开通静脉补液

100胸部创伤分类:根据暴力性质不同:

钝性伤、穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通:

开放性损伤、闭合性损伤伤情评估:病史：受伤方式及受力点。临床表现：胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。辅助检查：X线、胸腔穿刺、心包穿刺等。101救治原则:纠正呼吸和循环功能紊乱

维持呼吸通畅、给氧；控制外出血、补充血容量；镇痛、固定骨折、保护脊柱（尤其是颈椎）。紧急处理：开放性气胸张力性气胸连枷胸血气胸心脏大血管损伤102急救护理保持呼吸道通畅病情观察吸氧胸腔闭式引流的监护镇静止痛保持输液通畅体位饮食103急救护理现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。104急救护理连枷胸救护:迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流≥25%的病人。止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻保持气道通畅:超声雾化、持续给氧限制输液量:≤1000ml/d，多用胶体心包填塞救护:静脉压升高、动脉压降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。105腹部创伤特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%分类:根据伤口是否与外界相通:

开放性损伤、闭合性损伤开放性损伤伤口有无与腹腔相通:

穿透伤、非穿透伤伤情评估:受伤史临床表现：生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血。实验室检查、腹穿、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。106救治原则术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、

“四禁”、抗生素。剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。术后护理:半卧位；观察TPRBP、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。107骨关节损伤伤情评估:外伤史局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。辅助检查:X线、CT伤情特点:伤情危重，死亡率高并发症多:休克

、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎108急救护理伤情观察:立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部血运、感觉、肌力。现场救护:抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TAT。妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。109急救护理伤员的转送:脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。开放性骨关节伤清创术:术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血带清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。术后:患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动、2-3周后功能锻炼。110急救护理骨折复位:手法复位、切开复位骨折固定及护理:外固定:小夹板固定:抬高患肢、观察血运石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁、防止褥疮、早期锻炼骨外支架固定内固定:螺丝钉、接骨钢板、髓内针111急救护理持续牵引及护理:有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。牵引方法:皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。护理:卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效注意皮牵水疱、骨牵针眼感染预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎指导功能锻炼功能锻炼:讲解意义、制定计划、指导方法112113八、急救护理1保持呼吸道通畅及充分供氧2迅速止血

3输液、输血扩充血容量及细胞外液

4配血

5尿管、胃管与胸腔引流管的留置

6术前准备

7重要脏器的功能监测

8心理护理

1141.保持呼吸道通畅及充分供氧

在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。1152.迅速止血开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。

骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供应。1162.迅速止血

抬高伤肢，增加回心血量。

体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。

备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。

1173.输液、输血扩充血容量及细胞外液

（1）迅速建立有效的静脉通道：迅速建立2～3条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。

1183输液、输血扩充血容量及细胞外液

（1）迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液。

119

目前临床上多采用16～18号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。

Lucas主张对严重创伤休克的伤员，在来诊的第一个15～30min内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液灌注。但对合并颅脑或胸部损伤者、老年患者、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负担过重造成脑水肿及心肺功能衰竭等。1203输液、输血扩充血容量及细胞外液

（2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。

晶体液：葡萄糖、生理盐水、平衡盐液、高渗氯化钠

胶体溶液：可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白液；第二组是化学合成的胶体液。1213输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液又称乳酸林格液。因其电解质浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效的电解质溶液。1223输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘滞度、增加血流流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液体中含氯化钠6g、KCl0.3g、CaCl20.2g、乳酸钠3.1g。123生理盐水

所谓“生理盐水”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。而所含的Cl则要高40mmol/L。若肾功能正常，此多余的Na+、Cl-可以经肾脏排泄加以调节，若肾功能发生障碍，则将导致高氯血症。同时0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。当大量输入时，则将加重酸中毒。124葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂

葡萄糖分子可以进入细胞内，随之输入的水分仅1／12留在血浆中，其它大部分进入细胞内，至于它维持渗透压的作用亦随其氧化而消失。因此，大量输入葡萄糖液可致细胞水肿、脑和肺水肿等水中毒并发症。

创伤伤员胰岛素分泌减少，因而不能充分有效地利用输入的葡萄糖，易于促成高血糖症。

若肾功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦带来钠钾的丧失，产生低钾低钠血症，对休克治疗不利。

125

高渗氯化钠溶液（7.5％NaCl）

对休克时间较长，对输液、升压药、激素治疗均无反应，可选用7.5％NaCl少量应用，4小时内注入总量不超过400毫升。

作用机理是：静脉注入高渗盐水后，使液体渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的部分水分吸出，扩大了血容量，回心血量增加，周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血液灌注，增进心脏的效能。同时亦增加了碱储备，纠正酸中毒。危险性：血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均会提高，从而引起神经症状。

126全血

最好的胶体液，可以提供红细胞、白细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血液交叉配血需时间长，40～60分钟，可输新鲜血；如为2周以上，会有RBC破坏，血液pH下降，血清钾升高，血小板下降，组织获氧下降。大量快速输血时，可致消化性凝血病；低钙血症；低温；酸血症及高血钾。

127血浆、人体蛋白扩充血容量，较长时间地保留在血管内。右旋糖酐

较长时间地维持胶体渗透压但影响凝血功能，应限量，少于1500毫升／2小时。128输液输血的晶、胶体比例

抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏。血源困难时，晶胶比例可以为4：1