倍他受体阻滞剂与心衰课件

倍他受体阻滞剂与心衰6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。倍他受体阻滞剂与心衰倍他受体阻滞剂与心衰6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofsirBlack'sworkdeclared1988“….B-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago自从200年前发现洋地黄以来,β受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突学校图书馆作为学生阅读的主渠道，其建设状况将直接影响学生阅读的质量及数量。为深入了解农村中小学图书馆现状，笔者于2014年3-4月对某县9所农村中小学图书馆的馆舍面积、藏书数量、图书种类、使用状况、人员配备、书籍来源、购书经费等内容作了系统调查。1图书室建设急需加强调查发现，大多数农村中小学图书室建设尚处在起步阶段，在场馆建设、生均馆舍面积、人均藏书数量、图书品种及质量上均存在较大缺口。农村学校图书室基本由废旧校舍改造而成，部分图书室破损严重，甚至存在安全隐患。农村中学图书阅览室平均面积、生均面积，中学生人均藏书量；农村小学图书阅览室平均面积、生均面积，小学生人均藏书量等数据勉强达到教育部规定的二类中小学生均占地面积及藏书的要求。A中学是当地一所市级规范化学校，学校图书室是30年前修建的一排旧瓦房。相对于农村图书馆舍滞后的建设，农村学校图书室的图书质量更显落伍，从表面上看，图书数量达标了，但藏书质量不高、藏书结构不合理等问题没有从根本上得到解决。为达到人均图书数量的?俗迹?各学校往往只注重图书数量，不注重图书质量，致使一些格调不高、严重破损以及不适合学生阅读的书刊也被收藏到了图书室。图书品种单一、内容陈旧，很难激发起学生的阅读积极性，在图书购置中作为阅读主体的学生话语权缺失，校方在购买图书时不顾及学生年龄特点，图书室里充斥着大量陈旧过时、无人问津的图书。2校长图书馆意识淡薄调查显示，本应作为学生阅读主渠道的学校图书馆基本陷于停滞状态，这和学校领导的图书馆意识缺乏有直接关系。在此前进行的一次农村小学生读书调查中，有一项数据格外引人注目，学生课外书籍有49%来自家长购买，32%来自书店租借，向学校图书室借阅的比例仅占9%。调查显示，本应作为学生阅读主渠道的学校图书馆基本陷于停滞状态，这和学校领导的图书馆意识缺乏有直接关系。一些农村学校校长眼光不够长远，视野不够开阔，只注重抓业务教学，把图书馆作为辅助性设施，对图书馆建设未给予应有的重视，即使学生数量多，经费较充足，也不愿投入。校长图书馆意识的缺失，影响和制约了学校图书馆事业的发展。大多数农村学校的图书室、阅览室只是为了达标验收而配备的，在人员安排、财力投入、硬件建设等方面不能给予充分保证。一些学校把图书馆看作是附件，图书馆的开放时间也极为有限，如此状况，又怎能吸引孩子们的读书兴趣？B小学是一所乡镇中心小学，该校校长是一位在当地教育界颇负盛名的老领导。校长认为：“读书倒是挺重要，可咱们农村学校的条件哪能和人家城市比啊，就那几本新书让学生翻烂了还得再花钱添置。学生嘛，关键是把学习搞上去。”总体来说，这几年中小学图书馆在发展，但是不少学校领导受观念制约，对图书室的重视不够，单纯为了应付上级的达标检查，影响了学校图书室的建设和使用。3图书室呼唤专业人员调查发现，农村学校图书馆管理人员基本是由其他老师兼任且人员不稳定，缺乏专业的图书管理知识，从而影响了学校图书室的有效利用。农村学校图书馆管理人员基本是由其他老师兼任且人员不稳定，缺乏专业的图书管理知识，从而影响了学校图书室的有效利用。专业图书管理人员的缺位，致使学校图书馆不能充分发挥效益，造成图书资源的浪费。C中学的图书管理员王老师是位50多岁的老教师，因为身体原因脱离了教学一线。在走访中，王老师表示学校领导非常关心老教师，把他安排在图书室工作。像他这种老病号需要常年打针治疗，有时身体不好请上几周的假也不担心影响学校工作，只要上级检查时保证有人就行了。图书馆工作不是单纯的服务性劳动，而是一种科学性、技术性很强的工作，管理人员素质的高低，决定着图书馆工作的质量。多数农村中小学图书管理人员文化水平低、业务能力差，缺乏图书管理知识，导致图书分类不正确，服务效率低，不能满足读者的需要，这也是造成图书资源浪费的又一个原因。4图书室岂能只管不理调查显示，服务落后导致大多数农村中小学的图书管理陷于低层次、内务管理不足、服务方式简单。一个好的图书管理员就是一个播种者，能在孩子心中撒下热爱读书的种子。图书管理员不只管理图书，还应发自内心地关注教育热点，关注教学活动，积极参与到教育实践中，扩展图书馆的教育职能。然而现实状况又如何呢？调查表明“两基”工作验收之后，部分农村学校便将“普九”期间购置的图书束之高阁，学校领导认为建图书馆、阅览室只为应付达标验收和年度检查考核，学生阅读课外书会耽误学习、影响考试成绩。图书管理员也觉得图书馆对学生开放，每天需要登记、取书、排架太麻烦，为图省事干脆不开放。服务落后导致大多数农村中小学的图书管理陷于低层次，内务管理不足，服务方式简单。D小学是一所乡镇新建学校，该校的图书室宽敞明亮，书架排列有序，仿佛一切都无可挑剔。仔细观察发现很多图书居然一尘不染，甚至于有的图书竟连原始包装的塑封都未拆除，该校的图书管理员刘老师苦笑着说：“学生很少主动来借书，我也没办法。”其实图书管理员可以主动为读者提供图书信息、查询检索服务，对学生进行图书馆利用的基础知识教育，帮助学生掌握利用图书馆的基本技能，提高学生的阅读筛选能力，培养他们终身利用图书馆的良好习惯。5谁为农村图书室买单调查表明，尽管《中小学图书馆（室）规程》明确要求学校图书馆每年要剔旧更新图书，一般每年新增图书比例应不少于藏书标准的1%，但限于经费等各种原因，真正执行的寥寥无几。在走访时，所有农村学校校长在谈到图书馆建设时都不约而同地谈到了图书经费的紧缺。大部分农村学校图书是“普九”验收时由上级教育行政部门统一购置分发的，之后由于经费紧张，许多学校没有再添置过新的图书。随着各地逐步取消农村义务教育学杂费，原来面向学生收取的图书经费也随之取消，而县级财政下拨的农村中小学校办公经费并不包含专项图书购置费用。调查表明，尽管《中小学图书馆（室）规程》明确要求学校图书馆每年要剔旧更新图书，一般每年新增图书比例应不少于藏书标准的1%，但限于经费等各种原因，真正执行的寥寥无几。在E中学的图书室，我们翻遍了整个书架，发现最新的一本图书是2005年10月出版的教辅用书，而最早的可以追溯到半个世纪以前。该校教务处的赵主任解释说：“经费实在是太紧张，最近几年的公用经费都投放到了微机室建设上，就把图书室这块给忽略了。”为此建议各级教育行政部门、地方政府、学校共同筹措经费，设立图书专项资金，确保学校图书馆每年购买新书。6探索合作办馆新路子由不同的图书馆采购不同学科领域的新图书，并通过馆际互借等方式，使师生能看到更多更好的书籍，是一个有益的尝试。受社会、经济等各项因素的制约，要在短时期内彻底改变农村学校图书馆的硬件设施、人员素质、经费拨款等现状是不现实的。如何在现有条件下实现图书馆效益的最大化，是我们应该积极思考的一个问题。在调查走访中，很多基层学校的领导、老师在实践中摸索出一些经验，例如加强馆际合作，丰富学校图书就是一个很好的尝试。相邻区域范围内的学校可以在上级教育行政部门的统一协调下，分工合作，重点建设，根据各校的实际情况和办学特色，由不同的图书馆采购不同学科领域的新图书，并通过馆际互借等方式，使师生能看到更多更好的书籍。F小学是距县城最远的一所小学，全校只有50多名学生，很多孩子连县城都没去过。该校的校长带我们来到图书室，大的屋子挤满了十几个粗糙的书架，大都是老师们自己动手打制的。简陋的书架上摆满了各种图书，大部分书都被翻得卷起了毛边。随手抽出几本翻看，发现居然不少是近年出版的新书。看着我们愕然的神态，校长解释说：“学校的确没钱买新书，这些大都是学生自己从家里拿来的。孩子们虽喜欢看书但家里经济都不富裕，于是就互相商量好，每人买一两本拿到学校换着看，这样既满足了读书的愿望还节省了开支。”内蒙古包头师范学院图书馆普校教师在教学中就发展学生的思维做过大量尝试，并且已经形成了系统的做法，而对于聋生思维的发展，则研究得较少。聋生由于听觉障碍，造成语言发展缓慢，表达能力、理解能力、领悟能力都处于劣势。聋校教师往往对学生不敢“奢望”，只注重知识的教授，而忽略聋生数学能力的发展，因此聋生的思维急需活化。面对新课程，关注聋生思维发展，构建充满生机的有效数学课堂，是现代特殊教育急需着手的一个方面。笔者就如何发展聋生数学思维，构建有效数学课堂谈谈自己一些做法。一、数学问题生活化，激发学生积极思维与正常学生相比，聋生只能靠视觉从外界获取信息，认知途径单一，很难自发思考数学问题，学习处于被动状态。如何让他们在无声的世界里感受到数学问题的存在，主动开启思维的大门呢？陶行知先生曾提出“生活即教育”。数学若源于生活，却脱离了生活，数学研究就失去了意义。因此，教师应以学生熟悉的生活经历为实例，把数学还原到生活中，引导学生立足实际，变“需要我思考”为“我需要思考”，探索新知识，解决新问题，激发聋生积极思维。案例一：全等三角形的判定教学片段。教师：“有一块三角形的玻璃打碎成如图所示的两块，如果要到玻璃店去照样配一块，要不要两块都带去？”这一问题来自于实践，立即引起学生的兴趣和思考，有的学生说一起带去，也有的学生说只带一块，讨论得出结果之后，教师继续提问：“带哪块好呢？”学生的思维又活跃起来，师生继续讨论研究，“为什么要带1呢？”学生不知道其中的内在原因，进入了一种“口欲言而不能”的状态，这时教师引导学生考虑问题的本质：一个三角形有几个元素？带去1或2，相当于带去三角形的哪些元素？这时，学生的思维开阔了，在生活问题的解决过程中激发了聋生的求知欲，调动了聋生积极思维，有利于提高思维能力训练和培养的效度，为训练聋生思维作好铺垫。二、抽象知识生动化，让学生在探索中发展思维聋生接受信息途径单一，如果不对教材深入研究、加工，直接把枯燥的抽象知识放在课堂，学生容易对数学概念、定理产生厌倦，一知半解的情况常有发生，严重影响教学效果。数学教学是数学活动的教学，没有学生的参与，学生对数学知识的主动构建和主动生成就成了空话。创造情境，引导学生参与课堂活动，通过量一量、折一折，让学生充分调动多种感官同时活动，在活动中，增大从外界获得的信息量，充分调动起思维的活跃度，把抽象知识化为生动直观，并能深刻理解，克服了数学中一些问题“纸上谈兵”的弊端。案例二：轴对称图形的教学片段。教师先让学生用准备好的纸撕自己喜欢的图案，看谁撕的又快又漂亮。同学们很快都完成了，撕的图片有的是对称的，有的是不对称的。教师再组织学生把撕好的图案放在一起评比，大家很快发现那些对称的图片漂亮些，对轴对称图形的形象有了初步认识，但对它的概念还很模糊。此时，进一步启发学生总结那些漂亮图案的共同特点，激发学生对轴对称图形的本质的探讨，在探讨中总结出把纸先延某条直线折叠后再撕得到的图形较直接撕得图案美观，从而加深对轴对称图形的本质的认识。此时，教师给出轴对称图形的概念，学生经过刚才的操作探究活动，对概念的理解也比较透彻，课堂气氛生动活跃，学生思维在课堂活动中得到潜移默化的发展。三、展现思维过程，保持学生思维持续性发展学习数学的最终目的是要学会数学思维和方法，在遇到新问题时具有探索和研究的能力。不少聋生在解决数学问题时感到思维混乱，无从下手，或是思维进行到了一半无法继续下去。学生产生这些问题的主要原因，是对知识的衔接理解不够透彻，对结论推导的过程和思想还不能较好掌握，思维在某些知识衔接处被阻塞，不能突破。因此应重视引导学生思维持续性发展，在教学中注意把学生组织到对相关知识的分析和综合、类比和对比、抽象和概括、判断和推理等思维的过程中来，给学生留有充分的思考时间和空间。例如，在讲授全等三角形后，采用了下面一道例题：如图，已知在正方形ABCD中，M是BC的中点，E是BC延长线上的一点，MNAM，交∠DCE的平分线CN于N，求证：MA=MN；为了能让学生充分体会探索的思维思维过程，教师没有直接给出证明思路讲解，而是和学生一起分析与探究：结合已知与结论，要证MA=MN，可连结AN，证明△ANM是等腰三角形即可，但不易证明。换思路：证明它们所在的两个三角形全等。可是结合已知，发现这两个三角形一个是钝角三角形，一个是直角三角形，不全等，此法行不通。继续思考，想到构建三角形，通过证明两个三角形全等来证明线段相等。先试构建一个三角形与△ABM全等，因为△ABM是直角三角形，于是过点N作NF垂直于BE，在证明过程中比较容易找出两组角相等，但三角形全等至少需要一组边相等，而找一组边相等非常困难。教师再提出：能不能再换思路，构建一个三角形全等于△MCN？根据点M是BC的中点，于是学生找到AB的中点F，连结FM，此辅助线方法非常有效，不仅创设了AF=MC，而且又得出∠AFM=∠NCM=135°，因同角的余角相等，即∠FAM=∠CMN，就可以利用ASA证明这两个三角形全等。四、跳出思维定势，鼓励学生创新性思维聋生解答数学问题，比正常学生更容易按已掌握的题型和方法进行，这样做虽有章可循，但他们的思维活动易被束缚，解决问题墨守成规，易形成思维定势。如讲几何时有这样一个题目“要求学生画出已知钝角三角形的三条高线”，结果有近三分之二的学生只会画出一条垂直于钝角所对的那一边的高线，而另外两条边上的高却不易被发现。归其原因，是教师在教学过程中常使用钝角三角形钝角所对边上的高线，举相同类型例子、方法，误把学生的注意力过多集中在研究对象的个别特殊性质上，而忽略了研究对象的一般特征和方法。数学思维应该是开阔的，因此要求学生能多角度、多方位辨证地思考问题，既发挥定势思维解题积极的一面，又要跳出定势思维之外，让思维变得更全面、深刻，具有创造性。再如在教授一元二次方程的根与系数的关系时，一元二次方程的根与系数的关系是个难点，要突破这个难点，不妨让学生先从几个具体一元二次方程的两根和、两根积与方程系数关系的探索实验开始，通过创造性思维，大胆猜想出一元二次方程的根与系数的关系，再引导学生从一般的一元二次方程的求根公式证明猜想，最终形成公式。在本节教学中，通过“小型化实验――猜想――证明――得出结论”的过程，让学生初试了研究数学问题时从特殊到一般的数学思维，学生在新颖的教学设计里产生新奇感与求知欲，扩大了思维的广度，创造性思维能力得到培养。倍他受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofsirBlack'sworkdeclared1988“….B-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago自从200年前发现洋地黄以来,β受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突β-受体阻滞剂发展史1894年--发现肾上腺,肾上腺激素1948年--holquist发现a和阝受体1958年--发现β受体阻滞剂1962年---pronethalol(丙萘洛尔)治疗心绞痛,后因致癌性被淘汰1964年--心得安上市,治疗心绞痛和高血压,发明者英国Jamesblack爵土因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病,近年心力衰竭2004年--欧洲ESC关于β受体阻滞剂专家共识β-受体阻滞剂在心衰中的应用历史Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中静注普萘洛尔改善心衰的症状akram于1981年第一次进行了双盲交叉试验观察了扩张性心肌病中β阻滞剂治疗的经验80年代初,在BHAT试验中,首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率ESC共识-β阻滞剂治疗慢性心力衰竭有症状、稳定、LVEF降低NYHAIL-IVI改善生存率)IA无症状,有心梗史、左室收缩功能不良IA无症状,无心梗史、左室收缩功能不良IBCF收缩功能尚好(降低心率IIaCAMI后,急性,代偿性心力衰竭IIaBCF急性失代偿后病情稳定AEuropeanHeartJournal(2004)25,1341-13622005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人,使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时,可考虑静脉注射美托洛尔。推荐强度Ⅱb级,证据水平c然而,在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后,应当尽早使用β受体阻滞剂推荐强度Ⅱa级,证据水平B慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后(通常4天后)应当开始使用β受体阻滞剂推荐强度Ⅰ级,证据水平Aβ-阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能,缩小LV容量,增加EF降低心率一延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放一改善心肌能量代谢上调β受体密度和亲和力减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用heEvolvingHistory--Beta-blockadeinCHFCHFmechanismTreatmentClinicalBenefitRecognitionProcessstatusHeartmechanicalCardiac&symptomImprovingkineticschangediuresisMortalityincreaseNeuro-humoralACEIMortalitydecreaseendocrinesystem,