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文档简介

医药费申请书一、申请人信息姓名王小明性别男年龄58岁联系电话138****8888家庭住址北京市海淀区长安街100号二、申请原因和申请金额申请原因我患有高血压和糖尿病多年，一直在持续治疗，并且经常复查。最近，我的病情出现了加重，需要进行一些新的检查和治疗。因此，我需要申请医保基金支持我的治疗费用。申请金额根据我的病情和医生的建议，我需要进行以下治疗和检查：糖化血红蛋白检查：300元；心电图检查：400元；血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查：500元；抗高血压药物和降糖药物：1000元。总计2200元。三、费用报销情况医保报销金额根据我的医保信息，我可以获得以下报销金额：糖化血红蛋白检查报销比例为90%，自付金额为30元；心电图检查报销比例为80%，自付金额为80元；血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等检查报销比例为80%，自付金额为100元；抗高血压药物和降糖药物报销比例为50%，自付金额为500元。总计报销金额为760元。自费金额我需要自费的金额为总费用2200元减去医保报销金额760元，即1440元。四、提交材料本人身份证复印件一份；医保卡复印件一份；医院开具的病历、处方和发票原件一份；申请人签字。五、申请人声明本人申报的医药费用真实有效，并无虚假记录。如有不实，本人愿意承担相关法律责任

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