外科学教学课件：下肢骨折五年制

下肢骨折osteosarcomaAutomaticlengtheningtumorprosthesisProsthesis:anartificialdeviceusedtoreplaceamissingbodypart主要内容

髋关节脱位股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折髌骨骨折胫腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折第一节髋关节脱位Dislocationofthehipjoint杵臼关节坚强韧带强大肌群强大暴力——脱位Classification髋关节后脱位posteriordislocation：常见髋关节前脱位anteriordislocation：少见髋关节中心脱位centraldislocation髋关节后脱位脱位机制：间接暴力，膝部受到撞击时，屈膝屈髋同时髋关节内收使股骨头从关节囊的后下部脱出

dashboardinjury仪表盘损伤分类：I型：单纯后脱位，无骨折，复位后无临床不稳定II型：股骨头后脱位，合并髋臼后壁大块骨折III型：股骨头后脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折IV型：股骨头后脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折V型：合并股骨头骨折临床表现和诊断1外伤史

2髋周疼痛，不能活动，固定于特殊体位

3典型畸形:髋关节短缩，屈曲，内收，内旋畸形

4弹性固定

5大粗隆明显上移，于臀部可触及脱出的股骨头，Bryant三角底边缩短，大转子高过Neleton线

6脱出的股骨头或骨折片可压迫坐股神经，出现坐骨神经损伤

7X线检查—明确诊断，是否合并骨折Bryant三角底边缩短股骨大转于顶端在Ne1aton之上。治疗第1型：

1手法复位，全身麻醉或椎管内麻醉下，复位越早越好，24-48小时内完成（黄金期），否则复位困难，并发症增多，关节功能差方法—Allis法

2固定，伤肢皮牵引（丁字鞋）2-3周

3功能练习，肌肉及关节功能练习，3个月后完全负重第2-5型：早期切开复位内固定，减少创伤性关节炎的发生髋关节前脱位脱位机制：间接暴力—车祸（前方）直接暴力—高空坠落（后方）特殊体位—髋关节外展，膝关节屈曲，髋关节外展外旋分类：闭孔下，髂骨下，耻骨下脱位临床表现和诊断：

1强大暴力所致外伤史

2患肢外展，外旋和屈曲畸形

3腹股沟处可触及股骨头

4X—明确诊断治疗

1复位：全麻或椎关内麻醉Allis法，失败—切开复位

2固定和功能锻炼：同前脱位髋关节中心脱位第I型髋臼内侧壁骨折第II型后壁骨折第III型臼顶骨折第IV型爆破型骨折，髋臼全部受累第二节股骨近端骨折

一、股骨颈骨折Fractureofthefemoralneck股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。约为125°~130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。Anatomy颈干角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy①股骨头圆韧带内小凹动脉②股骨干滋养动脉升支③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。Anatomy股骨头的血供旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜返折处，分为骺外侧动脉干骺端上侧动脉干骺端下侧动脉其中骺外侧动脉供应股骨头2/3到4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的血供来源Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位Pauwels分类法按骨折线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位按X线表现外展型：Pauwels角<30°内收型：Pauwels角>50°骨折类型及移位Garden分类法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：无移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表现及诊断病史：外伤史

体征：

1．畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。外旋角度45-60°

2．疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.肿胀：老年人常不明显

4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车

5.患肢短缩临床表现及诊断患肢短缩Bryant三角底边缩短正常约5cm股骨大转子顶端在Nelaton线之上影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄无明显移位的外展“嵌插”型骨折牵引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和内收，约需3~4个月愈合。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。内固定适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋

手术方法

1.加压螺钉2.动力髋螺钉（DHS）3.全髋置换术（THR）一、空心加压螺钉内固定多枚空心加压螺钉内固定固定牢靠，减少对股骨头的损伤

加压螺钉固定二、DHS内固定滑动式内固定：DHS内固定，滑动加压钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。DHS与加压螺钉联合应用股骨颈骨折DHS内固定术三、人工关节置换术65岁以上老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换前路微创全髋置换儿童和青壮年股骨颈骨折高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。不愈合或陈旧性骨折固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。股骨颈骨折的愈合愈合较慢，平均需5~6个月不愈合率较高，平均为15％左右影响骨折愈合的因素年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。

股骨颈骨折的并发症骨不连股骨头坏死股骨颈骨折不愈合临床表现髋部疼痛，患肢无力和不敢负重X线表现：骨折线清晰可见骨折线两边骨质内有囊性改变连续照片，股骨颈吸收变短，致螺钉向内突入髋臼或尾部向外退出股骨头变形，股骨颈内倾角增加股骨头缺血性坏死坏死率：20~35％出现时间：2月——5年连观察的时间大于两年决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力第二节

股骨近端骨折

二、股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折多见于老年人，死亡率高很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死并发症为：髋内翻手术治疗病因老年病人不同程度的骨质疏松＋跌倒时股骨在过度外展或内收位，或直接撞击大转子。临床表现

股骨转子骨折的症状与股骨颈囊内骨折相似，与之不同在于患者下肢处于90°外旋位外旋短缩畸形（骨折线在关节囊附着点的外侧）。股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富股骨转子间骨折IntertrochantericFracture顺转子间骨折

Ⅰ型：无移位，稳定

Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整

Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折

Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定Tronzo-Evans分型IntertrochantericFracture顺转子间骨折

Ⅰ型：无移位，稳定

Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整

Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折

Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定Evans分类与分型IntertrochantericFracture顺转子间骨折

Ⅰ型：无移位，稳定

Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整

Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折

Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定Evans分类与分型IntertrochantericFracture顺转子间骨折

Ⅰ型：无移位，稳定

Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整

Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折

Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定Evans分类与分型IntertrochantericFracture顺转子间骨折

Ⅰ型：无移位，稳定

Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整

Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折

Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定Evans分类与分型IntertrochantericFracture顺转子间骨折

Ⅰ型：无移位，稳定

Ⅱ型：合并小转子骨折，股骨距完整

Ⅲ型：合并小转子骨折，股骨距受累，可有大转子后部骨折

Ⅳ型：合并大小转子粉碎骨折，可累及股骨颈Ⅴ型：反转子间骨折，粉碎移位，不稳定Evans分类与分型治疗非手术疗法用于稳定性粗隆间骨折和老年人不能耐受手术者应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。

牵引治疗：外展位骨牵引，10-12周内固定早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定Ender钉Gamma钉第三节

股骨干骨折股骨

--人体最长、最粗的管状骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折病因与分类直接暴力间接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折骨折移位机理以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。骨折移位机理临床表现与诊断合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法

牵引

Braun架牵引3岁以内的儿童均可采用垂直悬吊牵引，3—4周后可有良好骨愈合。手术适应征

（1）牵引失败

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者内固定方式髓内针固定

开放复位闭合复位术前术中术后加压钢板加压钢板外固定架第四节股骨远端骨折股骨远端骨折包括股骨髁上骨折股骨髁间骨折累及股骨远端关节面的股骨髁骨折容易伴发腘血管神经损伤松质骨螺钉，支持钢板股骨髁解剖钢板，股骨远端逆行带锁髓内钉股骨髁间骨折手术方式第五节髌骨骨折髌骨最大的籽骨如果髌骨切除，股四头肌需要增加30%的力量才能伸膝Anatomy致伤原因及骨折类型直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱髌骨骨折分类临床表现及诊断膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直

X线片治疗目的恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊防止外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节的功能

无移位或分离移位0.3cm以内：石膏固定膝关节伸直位4-6周上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱治疗中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。治疗第六节膝关节韧带损伤O’Donoghue三联征：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带和内侧半月板损伤侧方（内外翻）应力实验：检查内外侧副韧带损伤抽屉试验和Lachmann实验：检查前后交叉韧带损伤轴移实验：检查前交叉韧带损伤第七节膝关节半月板损伤按血运分为三个区：红-红区，红-白区，白-白区O’Coner半月板撕裂分型：纵裂，水平裂，斜裂，横裂或放射裂，复合裂检查半月板损伤的实验：过伸实验，过屈实验，McMurry征，研磨实验，蹲走试验特殊检查：MRI检查，关节镜检查治疗术第八节胫骨平台骨折Schartzker分型：I型：单纯胫骨外髁劈裂II型：外髁劈裂伴塌陷III型：单纯平台中央塌陷IV型：内侧平台骨折V型：胫骨内外髁骨折VI型：胫骨平台骨折合并胫骨干骺端或胫骨干骨折第九节胫腓骨骨干骨折胫、腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。致伤原因及骨折类型约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜或螺旋临床表现与诊断局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症应当注意5个P——Pain-painlessPulselessnessPallorParalysisParesthesia治疗闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能骨外穿针固定法

广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV切开复位内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫骨中下端骨折钢板内固定胫骨带锁髓内钉胫骨交锁髓内针术前、术后x线片胫骨交锁髓内针胫骨交锁髓内针

术后复查胫腓骨开放性骨折软组织缺损胫腓骨开放性骨折外固定器的应用第十节踝部骨折踝部损伤的特点以踝部韧带损伤为最多较大的暴力可引起骨折易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长易发生畸形和关节僵硬。骨折类型及移位机理多为间接暴力根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。

Lauge-Hansen踝关节骨折分类选前外展型旋后内收型旋前外旋型旋后外旋型垂直压缩型（Pilon骨折）临床表现与诊断肿胀、畸形压痛、功能障碍X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。治疗关节内骨折复位正确固定牢固早期功能锻炼

非手术治疗无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定复位手法视骨折的类型而采用不同方法基本原则：与暴力相反方向进行复位

三踝骨折的复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征第十二节足部骨折足部解剖跟骨骨折成年人较多常由高处坠下或挤压致伤。骨不连少见常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛

跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角正常骨折类型及移