肝硬化的教学查房

肝硬化伴糖尿病的病情(bìngqíng)观察付飒飒(sàsà)第一页，共三十二页。整理课件掌握肝硬化的病因及临床表现掌握肝硬化的病情观察在临床护理中通过(tōngguò)病情观察及时发现、预防患者并发症，降低并发症给患者带来的伤害教学(jiāoxué)目标第二页，共三十二页。整理课件11床，娄彦霞，女，60岁，住院号为201426659患者(huànzhě)系“发现肝硬化13年，呕血、黑便7天入院”。入院诊断：肝硬化失代偿期、肾功能不全、糖尿病。既往史：糖尿病史13年，长期使用胰岛素，具体量不详。肝硬化伴腹水，长期使用利尿剂，具体用药不详。脑梗塞一年，未进行正规治疗，遗留语言功能部分丧失。一月前诊断肾功能不全。遵医嘱予以降低门静脉压力、补液、抑酸等对症治疗病史(bìnɡshǐ)介绍第三页，共三十二页。整理课件生命体征：T36.5P98R18BP126/64mmHgBG:32.2mmol.

视诊：重度贫血貌，面部毛细血管扩张，腹部穿刺点出见片状续办、腹部膨隆、腹型对称，脐周静脉曲张，肝掌（+）、蜘蛛痣（+）。触诊：颈软，甲状腺不大，肝脏未触及，脾触诊不满意(mǎnyì)，全腹未见压痛、反跳痛，麦氏点无压跳痛，叩诊：移动性浊音（+），震水波实验（+）听诊：肠鸣音6次护理(hùlǐ)体格检查第四页，共三十二页。整理课件肝硬化的相关(xiāngguān)知识肝硬化是一种(yīzhǒnɡ)常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。一(多)种病因(bìngyīn)肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病第五页，共三十二页。整理课件肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁(dǎnzhī)淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

第六页，共三十二页。整理课件肝硬化的临床表现代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心(ěxīn)，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大第七页，共三十二页。整理课件肝硬化的临床表现

失代偿期-----症状明显主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征

肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤(pífū)干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。第八页，共三十二页。整理课件第九页，共三十二页。整理课件第十页，共三十二页。整理课件病情观察是护理工作的一项重要内容，也是衡量护士业务水平和工作责任的重要标志之一。护理病情观察是指经由护理人员的视觉、听觉、嗅觉(xiùjué)、触觉等感觉器官及辅助工具，来获得病人信息的过程病情(bìngqíng)观察的定义第十一页，共三十二页。整理课件意义：1.为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据2.有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。3.可以直接了解治疗效果(xiàoguǒ)和用药反应4.可以有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，以便采取有效及时处理，防止病情恶化。方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、与患者交流、查看实验室检查、阅读病历等。病情观察的意义(yìyì)及方法第十二页，共三十二页。整理课件一般(yībān)情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察病情(bìngqíng)观察的内容第十三页，共三十二页。整理课件发育与体型：发育正常、瘦长型饮食与营养状况：2014.09.29~10.05

患者禁食禁水

2014-10.05~10.12

患者温凉流质(liúzhì)饮食体重:

腹围：一般情况(qíngkuàng)观察9.299.3010.110.210.310.410.510.610.760595959.55959.559.558.55810.810.910.1010.1110.125858.55858589.299.3010.110.210.310.410.510.610.710.810099.59998.59999.599.59897.597.510.910.10101110.1298989898第十四页，共三十二页。整理课件尿量：面容与表情：慢性病面容、贫血貌、表情淡漠体位:被迫卧位皮肤与黏膜：皮肤黄染、巩膜黄染，右眼球结膜损伤，右眼失明。全身散在多处瘀斑。皮温正常(zhèngcháng)、皮肤弹性差、双下肢重度水肿（水肿至膝关节）一般(yībān)情况观察9.299.3010.110.210.310.410.510.610.710.810.910.1010.11300250400340500580420650720674684700725第十五页，共三十二页。整理课件大便：一般(yībān)情况观察9.2910.110.510.7成形黑便300g大便隐血未检验成形黑便150g大便隐血4+成形黄色软便大便隐血未检验成形黄便，大便隐血2+第十六页，共三十二页。整理课件生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程体温：住院期间维持在36.0~37.5脉搏：80~110次/分呼吸：17~22次/分，间断给予氧气吸入。血压(xuèyā):收缩压：90~122mmHg，舒张压：58~72

脉压差：30~60mmHg生命(shēngmìng)体征的观察第十七页，共三十二页。整理课件9.29：嗜睡，触之应答，双侧瞳孔对光反射存在9.30：神志清楚，精神萎靡，语言表达不清10.3~10.4：神志清楚，精神尚可，对答切题10.5：意识模糊，扑翼样震颤，出现肝昏迷10.6~10.12：患者神志清楚，对答切题，生活部分(bùfen)自理意识状态(zhuàngtài)的改变第十八页，共三十二页。整理课件前驱期轻度性格改变及行为异常多无扑翼震颤，脑电图无明显异常，波的频率可减少。病人应答尚准确，但有吐字不清且较缓慢。此其持续数天机及数周，因症状不明显而易被忽视。昏迷前期精神错乱，意识模糊，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，椎体束征（-）常出现异常慢波（Q波）。脑电图异常。定向力和理解力均减退不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错，昏睡期以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续存在或加重，病人大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常表现，出现明显Q波昏迷期神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时：对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。出现Q波。意识状态(zhuàngtài)的改变第十九页，共三十二页。整理课件患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意状态、情绪状态、认识状态、动机状态、意志状态，与患病的适宜状态、积极状态、主动(zhǔdòng)的、自主状态、意识状态的统一。因此对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。心理(xīnlǐ)状态的观察第二十页，共三十二页。整理课件9.29~10.1患者情绪紧张，对疾病较为消极，无法正面面对病情。10.1~10.4患者情绪平稳，对诊疗效果较为有信心相信自己能够康复(kāngfù)10.5~10.6患者因复发肝性脑病，再次对疾病好转丧失信心，情绪较为消极.10.6~10.12患者情绪平稳，逐步开始恢复对疾病的好转的信心，能够积极配合治疗。饮食不能自行控制，心理状态(zhuàngtài)的观察第二十一页，共三十二页。整理课件血红蛋白:血象检查：小细胞低色素贫血患者(huànzhě)及其家属拒绝再次输血相关(xiāngguān)实验室检查9.299.3010.142g/L49.1g/L60g/L输悬浮红2U输悬浮红2U指时间标9.2909.3010.110.310.510.7白蛋白25血小板7324.819.518.827.2纤维蛋白原g/L0.90.890.82白细胞7.871.952.81第二十二页，共三十二页。整理课件血红蛋白：判断患者有无贫血患者血红蛋白多次低至危急值，主要与消化道反复出血有关。遵医嘱予以静脉输血观察患者有无肌力、皮肤、黏膜、脉搏、呼吸、中枢神经系统改变。白蛋白：患者营养状况指标之一，低蛋白会导致血容量下降，血压(xuèyā)下降，循环障碍、酸碱紊乱等系列病症。白蛋白低下观察患者水肿、腹围、体重、血压、电解质血小板、和纤维蛋白原：反应患者的凝血指标。观察患者黏膜、皮肤、胃肠道有无出血。相关(xiāngguān)实验室检查第二十三页，共三十二页。整理课件白细胞：反应患者免疫功能。过低有感染的危险，观察(guānchá)患者有无感染的症状如：局部皮肤破损处红肿、流脓、发热、等其他：D-二聚体、相关(xiāngguān)实验室检查第二十四页，共三十二页。整理课件血糖监测：9.29患者入院来时神志(shénzhì)为嗜睡，呼之能应，无法对答10.5患者开放饮食，晨起偷食3个肉包。相关(xiāngguān)实验室检查9.29~10.4（禁食期）10.510.610.710.810.910.1010.1110.1232.2~12.8mmol/L23.3~28.727.4~17.824.3~18.828.4~17.421.4~13.620~12.722.6~13.218.7第二十五页，共三十二页。整理课件高血糖：恶心、呕吐、呼吸深慢、极度口渴低血糖：心动过速、大汗淋漓、血压增高(zēnggāo)、烦躁不安、面色苍白神志改变：高血糖导致糖尿病酮症酸中毒

低血糖性昏迷相关(xiāngguān)实验室检查第二十六页，共三十二页。整理课件1.糖尿病表现:多饮、多尿、乏力患者未见多饮症状，昏迷前24小时尿量580，乏力现象一直存在。血糖长期处于20mmol/L。2.严重失水表现：尿量减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、脉速、血压下降患者尿量未见明显减少，非水肿处皮肤弹性一直较差，消瘦貌，眼窝凹陷，脉搏84次/分。血压104/68mmHg3.消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐患者食欲较好，未见恶心、呕吐4.神经系统(shénjīngxìtǒng)症状：头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷患者意识障碍前未诉头痛、稍有烦躁、呈嗜睡状态5.呼吸系统：呼吸深快伴有丙酮味。患者呼吸稍快，未闻及丙酮味糖尿病酮症酸中毒昏迷(hūnmí)第二十七页，共三十二页。整理课件前驱期轻度性格改变及行为异常多无扑翼震颤，脑电图无明显异常，波的频率可减少。病人应答尚准确，但有吐字不清且较缓慢。此其持续数天机及数周，因症状不明显而易被忽视。昏迷前期精神错乱，意识模糊，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，椎体束征（-）常出现异常慢波（Q波）。脑电图异常。定向力和理解力均减退不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错，昏睡期以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续存在或加重，病人大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤仍存在，脑电图有异常表现，出现明显Q波昏迷期神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时：对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。出现Q波。肝性脑病第二十八页，共三十二页。整理课件1.慢性肝性脑病多有诱因：药物、氨的产生与吸收增加、低血容量至肾前性氮质血症、门体分流、原发性肝癌、血管阻塞(zǔsè)。患者意识障碍前进食高蛋白饮食2.意识状态：精神错乱、意识模糊、行为异常患者答非所问，异常烦躁，定向思维改变3.扑翼样震颤：扑翼样震颤存在患者出现扑翼样震颤4.脑电图检查：异常脑电图，δ或三相波患者脑电图示三相波5.血氨：血氨明显升高患者急诊查血氨74ummol/L。肝性脑病昏迷(hūnmí)第二十九页，共三十二页。整理课件10.5患者行胸腔穿刺诊疗并放腹水1000ml。腹水未找到脱落癌细胞，腹水呈黄色透明样液体。胸腔穿刺+放腹水的病情(bìngqíng)观察：1.穿刺点局部覆盖无菌敷料，避免污染伤口2.按压腹部穿刺点15~20分钟。3.密切观察患者穿刺点有无渗血、渗液。