缺血性卒中诊治三重奏

缺血性卒中诊治(zhěnzhì)三重奏高山北京协和医院神经内科危险因素、病因和发病(fābìng)机制第一页，共四十一页。整理课件病因(bìngyīn)诊断头痛(tóutòng)/呕吐颅压增高(zēnggāo)其他病因颅内感染其他病因针对结果的处理针对病因的处理第二页，共四十一页。整理课件偏瘫(piāntān)脑梗死心源性大动脉粥样硬化(yìnghuà)非脑梗死针对结果(jiēguǒ)的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理缺血性卒中病因诊断病因不明第三页，共四十一页。整理课件小动脉疾病(jíbìng)大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性卒中其他(qítā)原因缺血性卒中亚型（TOAST）第四页，共四十一页。整理课件颅内外大动脉动脉粥样硬化血栓(xuèshuān)形成动脉(dòngmài)到动脉栓塞低灌注/栓子(shuānzǐ)清除下降强化抗血小板强化他汀强化抗血小板强化他汀改善灌注（扩容、支架内膜剥脱）穿支口闭塞发病机制第五页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄(gāolíng)、代谢综合症大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性穿支动脉(dòngmài)疾病其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第六页，共四十一页。整理课件缺血性卒中患者(huànzhě)高血压糖尿病高脂血症就算是知道(zhīdào)病人的病因了吗？第七页，共四十一页。整理课件穿支动脉(dòngmài)疾病大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性栓塞(shuānsè)其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病第八页，共四十一页。整理课件举例说明卒中病人(bìngrén)，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人(bìngrén)，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险(wēixiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因心源性卒中病因动脉夹层（其他）病因大动脉粥样硬化性第九页，共四十一页。整理课件缺血性卒中患者(huànzhě)高血压糖尿病高脂血症就算(jiùsuàn)是知道病人的病因了吗？危险因素和病因是两个不同(bùtónɡ)的概念不算！第十页，共四十一页。整理课件我们(wǒmen)经常会说：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？病因学诊断中没有第十一页，共四十一页。整理课件栓塞(shuānsè)性梗死脑栓塞或心源性栓塞(shuānsè)动脉(dòngmài)源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病------其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因第十二页，共四十一页。整理课件低灌注(guànzhù)梗死心源性低灌注(guànzhù)动脉(dòngmài)源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病------其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因第十三页，共四十一页。整理课件我们(wǒmen)经常会说：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？不是！是什么？第十四页，共四十一页。整理课件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或脑栓塞）发病(fābìng)机制第十五页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(xīyān)、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性小动脉闭塞(bìsè)其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第十六页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发(huáfà)林控制(kòngzhì)危险因素：降压、他汀二级预防(yùfáng)应该怎么用药？不首选抗血小板治疗①②第十七页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发(huáfà)林控制(kòngzhì)危险因素：降压、他汀二级预防(yùfáng)应该怎么用药？①②第十八页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂穿支动脉(dòngmài)疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(āsīpǐlín)控制危险因素(yīnsù)：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③第十九页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化(yìnghuà)控制(kòngzhì)危险因素：降压、他汀二级预防应该(yīnggāi)怎么用药？不首选抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④第二十页，共四十一页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂其他(qítā)病因（烟雾病）手术(shǒushù)治疗控制危险因素(yīnsù)：降压、他汀①②二级预防措施？建议：如果疑诊烟雾病请不要在当地做DSA北京307医院神经外科第二十一页，共四十一页。整理课件缺血性卒中（诊治(zhěnzhì)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(xīyān)、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性穿支动脉疾病其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗第二十二页，共四十一页。整理课件缺血性卒中（诊治(zhěnzhì)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(xīyān)、高龄、代谢综合症危险(wēixiǎn)因素控制危险因素危险分层第二十三页，共四十一页。整理课件非房颤缺血性卒中风险(fēngxiǎn)评估（ESRS）第二十四页，共四十一页。整理课件ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合(fùhé)心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%危险(wēixiǎn)分层:稳定的病人：0-2分低危，3-6分高危>6分极高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危

第二十五页，共四十一页。整理课件DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

预防(yùfáng)卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者(huànzhě)的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往(jìwǎnɡ)有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)但是，ESSEN评分<3一定是低危病人吗？第二十六页，共四十一页。整理课件颅内动脉(dòngmài)系统极高危病例-2孙XX，女性，42岁，突发(tūfā)右侧肢体无力伴言语障碍2天；既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟无房颤或其他心脏病史NIHSS：15分第二十七页，共四十一页。整理课件第二十八页，共四十一页。整理课件非房颤缺血性卒中风险(fēngxiǎn)评估（ESRS）42岁0有1无0无0无0无0无0无01第二十九页，共四十一页。整理课件ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.卒中

复合(fùhé)心血管事件事件(shìjiàn)率/年(%)12.06.04.00.00123456>6ESRS评分(píngfēn)1>6分，12%3分，6%<4%WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;15,605例，随访一年波立维优于阿司匹林第三十页，共四十一页。整理课件左侧(zuǒcè)大脑中动脉狭窄TCDVs=350cm/s微栓子(shuānzǐ)信号（MES）LMCA涡流(wōliú)第三十一页，共四十一页。整理课件卒中诊断和风险(fēngxiǎn)评估病因诊断(zhěnduàn)大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）第三十二页，共四十一页。整理课件责任(zérèn)动脉合并(hébìng)存在的无症状颅内动脉狭窄第三十三页，共四十一页。整理课件第三十四页，共四十一页。整理课件第三十五页，共四十一页。整理课件病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，风险评估(pínɡɡū)临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）栓子清除(qīngchú)下降--DWI多发(duōfā)梗死灶阿司匹林氯吡格雷第三十六页，共四十一页。整理课件治疗(zhìliáo)急性期或早期二级预防：极高危（I）强化抗血小板波立维75mg+阿斯匹林100mg（用7天）强化他汀降脂立即启动，立普妥40mg，（目标值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%）扩容(kuòrónɡ)远期二级预防：极高危（II）抗血小板：波立维75mg/日，长期应用强化他汀：立普妥20mg/日,长期应用第三十七页，共四十一页。整理课件缺血性卒中（诊治(zhěnzhì)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(xīyān)、高龄、代谢综合症危险(wēixiǎn)因素危险因素分层低危病人中的高危患者病因发病机制还有助于发现第三十八页，共四十一页。整理课件叩诊(kòuzhěn)锤论坛神经超声版第三十九页，共四十一页。整理课件谢谢(x