异位妊娠并出血性休克

异位(yìwèi)妊娠并出血性休克第一页，共六十五页。整理课件病情(bìngqíng)简介患者姓名：黄某某性别：女年龄(niánlíng)：22岁诊疗卡号：1642397患者因停经1+月，阴道流血3天，持续性下腹痛8小时，头晕、全身乏力，晕厥1次，由朋友于2012年4月20日11：20分用平车送入我院。第二页，共六十五页。整理课件现病史(bìnɡshǐ)

患者(huànzhě)LMP：2012年3月28日，于2012年4月18日开始出现阴道流血，量少，暗红色，以为月经来潮，未予重视，一直持续至2012年4月20日，8小时前出现持续性下腹痛，较剧烈，伴肛门坠胀感，伴头晕，晕厥1次。第三页，共六十五页。整理课件既往(jìwǎnɡ)病史

患者既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等，无手术外伤史、无食物药物过敏史。月经初潮14岁，周期20-30天，每次持续6-7天，量中，痛经（+），经前乳胀，LMP：2012年3月28日，G1P2，顺产双胎(shuānɡtāi)，存活。丈夫体健。家族史无特殊。第四页，共六十五页。整理课件入院(rùyuàn)时体查

意识清醒，全身皮肤(pífū)完整、湿冷，苍白，头晕、全身乏力，腹软，持续性下腹痛、伴有压痛、反跳痛，T36.1℃P106次/分R30次/分BP80/60mmHgSPO297%.第五页，共六十五页。整理课件专科(zhuānkē)情况

阴道畅，有少许暗红色血液，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物堵塞，宫颈举痛、摇摆痛（+），子宫中位，稍大，压痛明显。双侧附件压痛明显。腹腔穿刺(chuāncì)抽出不凝血液5毫升。第六页，共六十五页。整理课件检验(jiǎnyàn)检查

血常规：红细胞比容（HCT）：32.1%（35%-53%），血红蛋白（HGB）104g/L（110-160g/L），红细胞3.57（3.5-5.0）1012/L，白细胞12.37（4.0-10.0）109/L。血糖(xuètáng)：9.6mmol/L，血液淀粉酶：36U/L（25-125）生化：离子4项、肝7项、心肌7项无异常，肾7项（二氧化碳18.4mmol/L（20.0-30.0）尿素3.69mmol/L（1.79-7.14）总蛋白59.6g/L（60-87）球蛋白19.6g/L（20-35））凝血六项（部分活化凝血酶原时间22.8秒（24-35），纤维蛋白原1.96g/L（2.0-4.0））。尿液HCG：阳性（+），血液b-HCG：163.61iu/L(4-5周75-2600iu/L)B超检查：盆腹腔积液？心电图：正常窦性心率。第七页，共六十五页。整理课件救治(jiùzhì)措施：

取休克体位，吸氧、保暖、保持(bǎochí)呼吸道通畅，心电、血氧监测，开通双侧静脉快速补液抗休克治疗，留置导尿、做好术前准备，送手术室行急诊剖腹探查术。第八页，共六十五页。整理课件转归：11：30意识清醒，P106次/分R26次/分BP88/64mmHgSPO298%.11：55意识清醒，T36.5℃P107次/分R24次/分BP115/74mmHgSPO298%.

12：08意识清醒，T36.7℃P102次/分R20次/分BP102/60mmHgSPO296%，补液入量1500毫升，尿液30毫升，送手术室。14：10手术顺利，麻醉满意，术中共出血约1500ml(包括积血块)，尿管畅，尿液清，约200ml，术后血压(xuèyā)112/60mmHg，安返病房。第九页，共六十五页。整理课件病史讨论(tǎolùn)的目的了解异位妊娠的概念熟悉(shúxī)异位妊娠的临床表现及诊断熟悉休克的临床表现及诊断掌握异位妊娠并发出血性休克的处理原则及护理要点。讨论：1、护士如何进行病情评估及实施急救措施？2、护士如何做好预检分诊？第十页，共六十五页。整理课件定义(dìngyì)

凡孕卵在子宫体腔正常着床(zhechuánɡ)部位以外着床(zhechuánɡ)发育者，称为异位妊娠（ectopicepregnancy)，习称宫外孕(extrauterinepregnancy)。第十一页，共六十五页。整理课件异位(yìwèi)妊娠宫外孕输卵管、卵巢(luǎncháo)、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)、残角、宫角妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系第十二页，共六十五页。整理课件发生部位

第十三页，共六十五页。整理课件临床以输卵管妊娠最常见，约占全部病例(bìnglì)的95%左右输卵管妊娠(rènshēn)

壶腹部78%

峡部12%

伞部少见间质部少见第十四页，共六十五页。整理课件病因输卵管炎症输卵管周围炎输卵管黏膜炎输卵管手术(shǒushù)史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术放置宫内节育器避孕失败受精卵游走其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等第十五页，共六十五页。整理课件

病理

Pathology输卵管妊娠的特点(tèdiǎn)与结局子宫的变化第十六页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)的病理输卵管特点管腔狭小管壁薄缺乏粘膜下层(xiàcéng)不利于胚胎的生长发育第十七页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)的结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂(pòliè)陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠第十八页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)流产

多见于输卵管壶腹部妊娠，多发生在妊娠8—12周。输卵管完全流产:囊胚剥离落入管腔排入腹腔，出血不多。输卵管不完全流产：囊胚剥离不完全，部分仍残留在宫腔，持续反复出血，量较多。血凝聚在子宫(zǐgōng)直肠陷凹，形成盆腔积血，大量血液流入腹腔，出现腹膜刺激症，引起休克。第十九页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)破裂

多见于峡部妊娠(rènshēn)，多发生在妊娠(rènshēn)6周左右。出血严重，短期内可发生大量腹腔内出血，发生休克，亦可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。第二十页，共六十五页。整理课件陈旧性宫外孕

流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收，但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，与周围(zhōuwéi)组织连粘，临床上称陈旧性宫外孕。第二十一页，共六十五页。整理课件继发性腹腔(fùqiāng)妊娠

流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，但偶尔也会存活。存活的胚胎排至腹腔继续生长发育形成(xíngchéng)继发性腹腔妊娠。第二十二页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)的子宫变化子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应Arias-Stella(A-S)反应排出组织或刮宫(guā〃gōng)内膜组织病理检查无绒毛结构为其特点第二十三页，共六十五页。整理课件A-S反应(fǎnyìng)镜下见子宫(zǐgōng)内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。第二十四页，共六十五页。整理课件临床表现？第二十五页，共六十五页。整理课件症状(zhèngzhuàng)停经：多有6~8周停经。20~30%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。腹痛：是主要症状。流产或破裂前为一侧下腹隐痛或酸胀感；破裂或流产后为撕裂样疼痛，肛门坠胀感。阴道流血：阴道不规则出血，点滴(diǎndī)状，少于月经量，导致患者误认为“月经”昏厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成比例。腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成第二十六页，共六十五页。整理课件体征

一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38℃。腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。盆腔检查：阴道(yīndào)：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛宫颈：宫口闭，有举痛。子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感附件：在子宫的一侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。

第二十七页，共六十五页。整理课件

诊断Diagnosis早期输卵管妊娠症状不明显输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:病史+典型症状+体征+辅助(fǔzhù)检查第二十八页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠诊断-病史(bìnɡshǐ)症状病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应(fǎnyìng)，约20％患者无停经史。症状

腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成第二十九页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)诊断—体征

一般情况：大量出血可有休克表现(biǎoxiàn)。

腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。第三十页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠诊断(zhěnduàn)-辅助检查后穹窿/腹腔穿刺(chuāncì)：可抽出不凝血。

B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。。第三十一页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠诊断(zhěnduàn)-实验室检查尿妊娠试验(十)。血HCG测定由于开展β-HCG检测，目前(mùqián)已是早期诊断异位妊娠的重要方法。血常规：急性失血期血色素下降。第三十二页，共六十五页。整理课件后穹隆(qiónglóng)穿刺抽出的血为何为不凝血？第三十三页，共六十五页。整理课件

异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔(fùqiāng)，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。第三十四页，共六十五页。整理课件鉴别(jiànbié)诊断

1、宫内妊娠流产(liúchǎn)2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等5、急性输卵管炎第三十五页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠(rènshēn)的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高第三十六页，共六十五页。整理课件输卵管妊娠的鉴别(jiànbié)诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰第三十七页，共六十五页。整理课件治疗：手术治疗：根治手术保守手术腹腔镜手术药物治疗：化学药物治疗中药治疗期待(qīdài)疗法：第三十八页，共六十五页。整理课件大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择(xuǎnzé)适当治疗治疗(zhìliáo)原则第三十九页，共六十五页。整理课件手术治疗：生命(shēngmìng)体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者第四十页，共六十五页。整理课件何为(héwéi)休克？

第四十一页，共六十五页。整理课件休克(xiūkè)

定义(dìngyì):休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。第四十二页，共六十五页。整理课件休克(xiūkè)的临床表现分三期：休克早期休克中期(zhōngqī)休克晚期第四十三页，共六十五页。整理课件休克(xiūkè)早期表现：可出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率(xīnlǜ)加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.第四十四页，共六十五页。整理课件休克(xiūkè)中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低(jiàngdī)，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能.第四十五页，共六十五页。整理课件休克(xiūkè)晚期表现(biǎoxiàn)：DIC和多器官功能衰竭

1、DIC2、急性肾功能衰竭

3、急性心功能衰竭

4、急性呼吸衰竭

5、其他表现：脑＼消化道＼肝第四十六页，共六十五页。整理课件休克(xiūkè)诊断发生休克的病因(bìngyīn)收缩压〈12Kpa(90mmHg),脉压

〈2.5Kpa(20mmHg)，心率〉100次/分，脉细弱而快，皮肤湿冷，面色苍灰或发绀，静脉萎陷，反应迟钝，烦躁不安，神志模糊或昏迷，尿量〈17ml/h或无尿。原有高血压者收缩压较远有水平下降３０％以上.第四十七页，共六十五页。整理课件休克的治疗基本(jīběn)原则

关键是尽早去除病因，迅速恢复有效(yǒuxiào)循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复正常代谢。

第四十八页，共六十五页。整理课件回顾病例(bìnglì)：1、如何进行预检分诊？

2、如何进行病情评估？急救措施？

第四十九页，共六十五页。整理课件预检分诊现状(xiànzhuàng)我院门诊暂无设有预检分诊护士，急诊夜班护士同时(tóngshí)兼任预检分诊工作。遇抢救病人直接送抢救室，呼叫相应科室值班医生进行抢救，这时分诊工作显得十分重要，对急诊科年轻护士也是一个考验。第五十页，共六十五页。整理课件病情(bìngqíng)评估病史？（意识清醒/有家属陪同）身体评估：症状、体征、辅助检查(jiǎnchá)（急诊绿色通道，呼叫相应科室床边检查(jiǎnchá)）心理社会评估第五十一页，共六十五页。整理课件抢救(qiǎngjiù)流程图异位妊娠失血性休克病人护士1留置针、静脉输液抽血标本护士2吸氧，心电监护，观察病情变化护士3协助医生行后穹窿穿剌做术前准备第五十二页，共六十五页。整理课件急救(jíjiù)措施1.休克体位绝对卧床休息,取去枕平卧位、头胸部抬高15℃、下肢抬高20-30℃。不准随意搬动病人及按压下腹部，避免突然改变体位而加重内出血。注意保暖，室温调节在22~26℃。2.保持呼吸道通畅立即给氧气吸入，一般(yībān)情况鼻导管给氧，流量3~4L，必要时加压面罩给氧，流量4~6L/min。第五十三页，共六十五页。整理课件3.抗休克迅速建立静脉(jìngmài)通道,及时快速补血补液,立即建立上肢双通道或多通道,可先用18-20G留置针.患者严重休克,血管塌陷,不易穿剌时即行深静脉穿剌术。第五十四页，共六十五页。整理课件4.密切监测(jiāncè)病情变化持续心电监护，观察病人面色、意识状态、血压、脉搏、呼吸、脉压、尿量、血氧饱和度及体温的变化，做好抢救观察记录。第五十五页，共六十五页。整理课件5.实验室检查急查血常规、血型及交叉配血、尿/血HCG、凝血四项、肝肾(ɡānshèn)功能、电解质、HIV、HCV、RPR、乙肝两对半，并做好相应检查如B超、心电图。第五十六页，共六十五页。整理课件6.迅速做好术前准备，积极配合医生进行(jìnxíng)腹腔或后穹窿穿刺、床旁B超等诊断性检查。明确诊断后，护士应立即按剖腹探查做好术前准备。争取15min内完成。第五十七页，共六十五页。整理课件术前准备(zhǔnbèi)内容

备皮（上自剑突下，下至两大腿上1/3，包括外阴部，两侧至腋中线）清洁脐部。更衣，戴手腕带，留置尿管接袋，药物过敏试验，遵医嘱给予苯巴比妥和阿托品取下义齿(yìchǐ)、首饰及贵重物品交家属保管。

第五十八页，共六十