纵隔肿瘤的诊断和鉴别诊断

关于纵隔肿瘤的诊断和鉴别诊断第1页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸内甲状腺肿

IntrathoracicGoiter

第2页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病理与临床胸内甲状腺肿为颈部甲状腺肿大经胸骨后延伸至上纵隔，多位于胸骨后方、气管前方和气管旁。病理包括甲状腺肿、甲状腺囊肿或腺瘤。第3页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三X线表现胸骨后甲状腺肿位于前上纵隔，肿块向一侧突出，较大者向两侧突出，上端与颈部肿大软组织影相连续。气管受压侧移位和后移位。肿块可随吞咽动作上下移位。第4页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸部正位片（A）示右上纵隔影明显增宽；侧位片（B）示纵隔肿块与颈部甲状腺关系密切第5页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT与MRI胸骨后甲状腺肿多偏向一侧，肿块边缘清，可分叶，肿块上缘与颈部甲状腺相连，密度中等，可有囊变或钙化，气管移位。增强扫描有明显增强。MRIT1WI中等信号，T2WI高信号MRI矢状面成像能清楚显示胸内肿块与颈部甲状腺的关系。第6页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸内甲状腺肿第7页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸部正位片（A）示上纵隔影增宽，气管受压向右移位；（B）见上中纵隔肿块，气管受压变形并向右移位第10页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三MRIT1WI示颈部甲状腺肿大，气管受压（A、B），冠状位像（C、D）示气管两侧肿块与颈部肿大的甲状腺相连第11页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三诊断、鉴别诊断及比较影像学对胸骨后甲状腺肿根据其部位及其与颈部肿大甲状腺的关系，呈密度均匀的实质占位等表现，一般均可正确诊断。第12页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸腺瘤

Thymoma

第13页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病理与临床胸腺瘤为常见的前纵隔肿瘤，据统计胸腺瘤病人中约50%出现重症肌无力；重症肌无力患者中10%~15%有胸腺瘤存在。CT和MRI难以区别胸腺瘤良恶性，常根据肿瘤是否侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性两种。第14页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三X线表现前纵隔中部胸骨后区的圆形或类圆形阴影向纵隔一侧突出，较大者向两侧突出，可有分叶，密度中等。可见斑点或线状钙化。恶性胸腺瘤侵犯心包或胸膜时，可出现心包积液、胸腔积液及胸膜多发性结节影，很少远处转移。下列情况提示胸腺瘤有恶性可能：①肿瘤短期内明显增大；②肿块较大有分叶，边缘毛糙；③伴有心包或胸腔积液。第15页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT与MRI实质性肿块，边缘较清，通常为圆形、椭圆形或分叶状。CT密度和MRI信号较均匀，CT上呈略高密度，MRI上T1WI呈中等信号或略低信号，T2WI上为高信号。瘤内可见囊变区，斑点状或条状钙化。良恶性均可有钙化。肿瘤可有轻~中度强化。第16页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸部正位片（A）示纵隔影增宽；侧位片（B）示前中上纵隔高密度肿块第17页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸部正位片（A）示中侧纵隔影增宽；CT（B）示右前纵隔胸骨后方肿块，可见点状钙化，升主动脉受压向左后移位第18页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三主动脉弓前方类圆形略低密度肿块，边界清楚第19页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三侵袭性胸腺瘤。CT不同层面像（A、B），显示胸骨后方肿块，与纵隔大血管分界不清，呈侵袭性生长第20页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三侵袭性胸腺瘤第21页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第22页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三T2WI（A）示左前纵隔肿块，呈不均匀高信号；T1WI（B、C）肿块呈等信号，其内可见流空血管影，大血管受压向后移位第25页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三T1WI（A）示右前纵隔肿块，与前纵隔脂肪分界清楚；冠状位像（B）清楚显示肿块位置及与大血管结构的关系第26页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三MRI轴位T1WI（A），示左前纵隔椭圆形肿块，呈低信号，边界清楚；轴位T2WI（B），肿块呈中等高信号第27页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三诊断、鉴别诊断与比较影像学表现典型的前中纵隔实质性胸腺瘤诊断不难，较易与畸胎瘤、胸骨后甲状腺及胸腺脂肪瘤等区别。胸腺瘤尚需与增生的胸腺组织相鉴别。胸腺增生仍保持胸腺组织形态，多数仅见胸腺密度增高。CT、MRI检查更有利于其鉴别。鉴别困难时需行组织活检。第28页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三畸胎瘤

Teratoma

第29页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病理与临床畸胎瘤为较多见的纵隔肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤，由胚胎期胸腺始基多极化细胞脱落随心血管的发育携入胸腔演变而成。病理通常分为囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤两类。囊性者称皮样囊肿，含表皮及其附件成分，单房或多房，房内含皮脂样或粘液样液体，囊壁为纤维组织。第30页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病理与临床实质性畸胎瘤通称为畸胎瘤。包括外中内三个胚层组织，内可含体内任何器官的组织成分，软骨、骨和牙齿较多见，瘤内可有囊性变。此型有一定的恶性倾向。临床多无症状。虽然出生时已存在，一般多到青中年时期才被发现。肿瘤较大者可有胸闷或胸骨后疼痛。第31页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三X线表现通常为圆形或类圆形肿块，多向一侧纵隔突出；边缘清楚，可呈大分叶状；囊壁呈弧形或蛋壳样钙化。密度较淡而不均匀，瘤内可有散在不规则钙化，亦可见短杆状骨骼或牙齿影，为畸胎类肿瘤较特征性表现。肿瘤短期内增大应疑有恶性改变的可能，但仍需除外肿瘤继发感染或肿瘤内出血第32页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三纵隔畸胎瘤。胸部正位片（A）示纵隔影略宽，密度增高；侧位片（B）示前上纵隔高密度肿块第33页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT与MRI1.

囊性畸胎瘤表现为单房或多房影，边缘较清或呈大分叶状，囊壁可见钙化。囊状和含脂肪成分是本病的CT特征。囊内CT值水样密度并见分隔。MRI的T1WI上大多呈低信号，T2WI上呈高信号，但含脂质较多时T1WI上呈高信号。第34页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT与MRI2.实性畸胎瘤CT和MRI表现较复杂，密度和信号不均匀为其典型表现。T1WI脂肪成分呈高信号，软组织成分为中等信号，水样液体呈低信号，T2WI上呈不均匀高信号。肿瘤边不清、毛糙、不规则，瘤内密度呈软组织性，而且肿瘤短期内明显增大，提示恶性的可能。第35页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三成熟性囊性畸胎瘤第36页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第37页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第38页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第39页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三囊性畸胎瘤第40页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第41页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三三个大小不等的圆形脂肪密度影第42页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三神经源性肿瘤

NeurogenicTumors

第43页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病理与临床神经源性肿瘤多位于后纵隔。大部分为良性，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神经瘤。恶性者包括恶性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤。。成年人以神经鞘瘤和神经纤维瘤多见；儿童多见于节细胞神经瘤和神经母细胞瘤。多数患者无症状，部分病例可有背痛。脊髓受压迫时出现感觉减退、麻木等表现。第44页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三X线表现后纵隔脊柱旁沟区肿块阴影，中上纵隔较下部多见。肿瘤多为单发，圆形或椭圆形，部分呈哑铃形及扁平三角形。密度均，边缘清，可有分叶。肿瘤压迫可引起后肋部分骨质吸收或椎间孔扩大。第45页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT与MRI后纵隔椎旁圆形、椭圆形肿块，边缘清、光滑，密度和信号均匀一致。CT值与肌肉相仿。有不同程度的增强。椎间孔扩大、椎弓根吸收及肋骨破坏。T1WI呈中等偏低信号，T2WI呈高信号，Gd-DTPA增强T1WI上有明显均匀强化。MRI对伴有椎管内肿瘤显示最好，能显示哑铃状肿瘤的全貌。第46页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三左后上纵隔神经节细胞瘤。胸部正位片（A）示左上肺尖边缘清楚的肿块；侧位片（B）示肿块位于后上纵隔第47页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三神经鞘膜瘤第48页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第49页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第50页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第51页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三左上纵隔神经鞘瘤第52页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第53页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第54页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三第55页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三后纵隔神经节细胞瘤。CT平扫（A）示后纵隔低密度肿块；增强扫描（B）示肿块边缘强化，中心大部坏死，纵隔大血管及气管、支气管被向前推压第56页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三神经节细胞瘤。T2WI（A）见左纵隔高信号肿块。B、C、D为不同层面T1WI图像第57页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三右后纵隔神经鞘瘤。CT平扫示右后纵隔边界清楚的略低密度肿块第58页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三后纵隔神经鞘瘤。右后纵隔及椎管内肿块，同侧椎间孔扩大，椎体骨质破坏第59页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三后纵隔神经鞘瘤。T1WI（A）呈低信号，T2WI（B）呈高信号，其内见更高信号区；Gd-DTPA增强（C、D）示肿块明显强化，其内见无强化坏死区第60页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三后纵隔神经鞘瘤。轴位T1WI（A）和T2WI（B）见右后纵隔椎管内外长T1和长T2信号肿块，信号不均；Gd-DTPA增强轴位（C）和冠状位T1WI（D），肿块实性部分明显强化，囊性部分无强化第61页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三诊断、鉴别诊断及比较影像学后纵隔脊柱旁的实质性肿瘤绝大多数为神经源性肿瘤，根据上述影像学表现诊断一般不难。CT上有时可将降主动脉瘤误为神经源性肿瘤，但MRI上极易鉴别。第62页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三恶性淋巴瘤

MalignantLymphoma

第63页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三病理与临床恶性淋巴瘤为发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤，可发生于任何年龄，男女无显著差别。纵隔淋巴瘤通常累及气管旁及两侧肺门的多数淋巴结，生长迅速，融合成块，亦可侵犯肺、胸膜及心脏，甚至骨髓。病理上包括霍奇金病及非霍奇金病。临床表现主要为发热和浅表淋巴结肿大。纵隔内大的淋巴结可压迫气管产生呼吸困难以及其它纵隔压迫症状。第64页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三Hodgkindisease,Schematicdiagramshowingmediastinallymphnodes.第65页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三X线表现气管旁和两侧肺门的淋巴结肿大。早期可为上纵隔或肺门轻度增宽，逐渐发展为向两肺门或纵隔旁突出的肿块，为边缘清、分叶状或波浪状的融合块团，密度均匀。侧位胸片肿块主要位于中纵隔中上部的气管及肺门区。可沿肺间质浸润至肺内，形成自肺门向肺野的放射状线条及小结节影。对放疗敏感，短期内明显缩小甚至消失。第66页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三胸部正位片（A）示中上纵隔对称性增宽；侧位片（B）示中纵隔高密度肿块第67页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT与MRI纵隔内一侧或双侧，单个或多组淋巴结增大，且融合成块。呈略低于软组织密度，CT值30~40HU，密度可不均匀。MRI上T1WI呈中等信号，T2WI可呈高信号。增强扫描，一般不增强或轻微增强，以周围轻微增强为主。可见大血管受压、移位及气管受压变窄。浸润至胸膜和心包时可引起积液。第68页，讲稿共78页，2023年5月2日，星期三CT不同层面平扫（A、B）示纵隔内多发对