糖尿病病人为什么需要RI

关于糖尿病病人为什么需要RI第1页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三什么是血糖血糖定义血糖是指存在血液中的游离葡萄糖

正常人空腹血糖浓度：

3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)《诊断学》（第七版），2008年第2页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三血糖代谢调节血糖胃肠道吸收入血肝糖原分解糖异生有氧氧化功能糖原合成（肌肉、肝脏等）转换为非糖物质和其它单糖由尿液排出（血糖浓度>180mg/dl时）查锡良主编。全国高等医药类院校教材《生物化学》第7版:87-89神经调节血糖浓度在一定范围内轻度波动INOUT激素调节第3页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三目录什么是血糖？什么是胰岛素糖尿病患者为什么需要胰岛素123第4页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三什么是胰岛素胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素!胰岛β细胞刺激分泌胰岛素内源性或外源性物质潘长玉主译.《Joslin糖尿病学》第14版,2007年第5页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三生理性胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时间餐时胰岛素基础胰岛素胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)抑制餐后血糖的急剧升高降低空腹高血糖第6页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三糖负荷后胰岛素的双时相分泌模式0204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右第二时相：延迟分泌相《糖尿病学》许曼音,2004；64－65第7页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三胰岛素的降糖作用胰岛素胰岛素与受体结合，打开机体细胞对血糖的大门，使血糖进入机体细胞内发挥作用没有足够的胰岛素，血糖不能进入机体细胞发挥作用，这样血糖就会越来越高第8页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三正常血糖调节低血糖高血糖胰腺胰岛α细胞分泌胰高糖素胰岛β细胞分泌胰岛素肝脏葡萄糖输出脂肪细胞摄取血糖保持正常血糖(-)第9页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三胰岛素分泌与24小时血糖浓度配合默契（mg/dl）（μU/ml）DavidR,BernardZ,GeremiaB.TheLancetVol358•September1,2001:739-746第10页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三目录什么是血糖？什么是胰岛素糖尿病患者为什么需要胰岛素123第11页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三中国糖尿病流行趋势严峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）第12页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三糖尿病并发症累及全身,危害巨大糖尿病患者会有一种或多种慢性并发症微血管病变大血管病变失明肾脏病神经病变糖尿病足冠心病中风大大增加患者致死致残的危险第13页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三并发症带来沉重经济负担陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21中国城市2型糖尿病患者每年直接医疗费用187.5亿人民币3.726元/每年/每人无并发症患者直接医疗费用18.90%13.833元/每年/每人合并并发症患者直接医疗费用81.10%第14页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三什么是糖尿病遗传因素环境因素共同作用高血糖为特征各种器官并发症慢性全身性代谢疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在第15页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三

糖尿病进展实质：胰岛β细胞功能持续的丧失020406080100109876543210123456Year胰岛素分泌功能(%)50%25%确诊糖尿病2型糖尿病年龄(岁)基因背景Beta细胞数量(?启动事件)自身免疫活动异常胰岛素分泌正常胰岛素分泌下降血糖正常显性糖尿病C肽残存C肽消失EisenbarthNEJM19861型糖尿病UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.第16页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三糖尿病的自然病程正常血糖糖尿病并发症发展残废死亡失明肾衰心血管病截肢糖尿病前期其它异常：胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素抵抗胰岛素第一相分泌缺失β细胞衰竭

β细胞缺失？血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症病理基础糖尿病发生并发症出现第17页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版第18页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版临床分型特点1型糖尿病(5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型第19页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三1型与2型糖尿病的比较特点1型患病率(%)约0.5%(＜10）发病年龄起病体重多＜30岁,高峰12-14岁正常或消瘦胰岛素/C肽2型急性代谢紊乱并发症抗体治疗酮症倾向大,易发生酮症酸中毒低下或缺乏

ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阳性依赖胰岛素治疗2-5%(＞90)60%-80%超重或肥胖酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟

ICA抗体、GAD抗体、ICA512抗体阴性饮食+运动+OAD也需胰岛素多＞40岁,高峰60-65岁起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254第20页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三糖尿病并发症的分类中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿低血糖急性并发症（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）第21页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三糖尿病的诊断中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加或葡萄糖负荷后2小时血糖2. 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1（200）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0（126）或≥11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT第22页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三运动是手段教育是核心饮食是基础监测是保障达标是关键药物是武器糖尿病的综合治疗第23页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三2型糖尿病治疗路径图GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标（HbA1c>7.0%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径生活方式干预或或中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿以HbA1C达标为驱动

阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标第24页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三口服降糖药物类别直接刺激胰岛素分泌噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗作用机理磺脲类促胰岛素分泌剂直接刺激胰岛素分泌格列奈类减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-Ⅳ抑制剂非促胰岛素分泌剂延缓碳水化合物在肠道内的吸收中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿第25页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三口服降糖药帮助产生的胰岛素随着病情进展，控制高血糖治疗的强度应随之加强没有糖尿病口服降糖药帮助产生胰岛素需要注射胰岛素自己的胰岛素注射的胰岛素控制血糖所需要的胰岛素量第26页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三胰岛素——糖尿病治疗最有效的武器Nathanetal.,DiabetesCare2009;32:193-203.Valensietal.IntJClinPract,March2009,63,3,522–531胰岛素是最强的降糖药物00.51.01.52.02.53.0α-糖苷酶抑制剂HbA1c下降幅度（%）TZDs胰岛素磺脲类格列奈类二甲双胍第27页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三依赖胰岛素维持生命糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降新诊断2型糖尿病患者伴高血糖围手术期、妊娠、感染等特殊情况1型糖尿病生活方式联合口服降糖药治疗，血糖仍未达到控制目标2型糖尿病基础胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素胰岛素治疗使用胰岛素分类中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿第28页，讲稿共31页，2023年5月2日，星期三中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿血糖（mmol/L）*空腹HbA1c(%)TG（mmol/L）目标值3.9-7.2(70-130mg/dl)＜1.7(150mg/dl)＜10(180mg/dl)血压(mmHg)＜130/80中国2型糖尿病的控制目标非空腹＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）＜7.0HDL-C（mmol/L）男性女性>1.0(40mg/dl)>1.3(50mg/dl)LDL-c（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病

＜2.6(100mg/dl)

＜1.8(70mg/dl)体质指数（