中国结直肠肿瘤综合预防共识意见

2022中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（全文）结直肠癌确诊时多已属中晚期，疗效不佳，早期发现和及早预防至关重要。与其他肿瘤一样，结直肠癌也有三级预防：一级预防是病因预防，主要针对腺瘤或炎症的治疗，阻断其发展为癌；二级预防是早诊断、早治疗，即早期发现并干预处理，以免进入进展期（中晚期）；三级预防则属于广义的预防范畴，主要是对于进展期的结直肠癌，通过外科手术并在术后进行辅助化学治疗、放射治疗或靶向治疗和免疫治疗等预防肿瘤再发或转移。本共识意见参考了近期国内外相关共识指南，综合了近5年国际和国内相关研究的新进展。本共识意见研讨会系中华医学会消化病学分会及其消化系统肿瘤协作组主办，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科暨上海市消化疾病研究所承办。该共识意见包含60项陈述条款，陈述的循证医学等级、表决等级标准和依据均符合研究对象、干预措施、对照、结局（PICO）原则和推荐等级的评价、制定与评估（GRADE）系统等国际有关规定。本文仅对60项陈述条款及其证据等级、推荐等级和陈述同意率等进行报道。一、筛查高危人群【陈述1】散发性结直肠癌高危人群应综合年龄、性别、体重指数、结直肠癌家族史、吸烟和饮酒史等因素，并结合粪便隐血试验判定。证据等级：Hb；推荐等级：A;陈述同意率：96.3%【陈述2】遗传性结直肠癌高危人群包括林奇综合征(Lynchsyndrome，LS)、腺瘤性息肉综合征［包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)、MUTYH-相关性息肉病(MUTYH-associatedpolyposis,MAP)］、波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jegherssyndrome，PJS)、幼年性息肉综合征和锯齿状息肉病综合征等。证据等级：111；推荐等级：A;陈述同意率：95.0%【陈述3】结直肠癌筛查工具包括粪便潜血(FIT)试验、结肠镜、乙状结肠镜、结肠胶囊内镜、结肠影像技术和粪便DNA检测等。证据等级：111；推荐等级：A;陈述同意率：92.6%【陈述4】结肠镜是结直肠癌筛查的重要手段。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：96.3%【陈述5］FIT适用于结直肠癌筛查，其灵敏度较高。证据等级：nb;推荐等级：A;陈述同意率：90.1%【陈述6】乙状结肠镜、结肠胶囊内镜、结肠影像技术、粪便DNA突变和粪便DNA甲基化检测是结直肠癌筛查的有效补充手段。证据等级：111；推荐等级：B;陈述同意率：88.9%二、结直肠癌的一级预防1.散发性结直肠腺瘤的一级预防【陈述7】调整饮食习惯和生活方式是预防结直肠癌的基础，包括高膳食纤维饮食、减少红肉（牛肉、羊肉、猪肉等哺乳动物的肌肉组织）和加工肉类制品（腌制、熏烤、煎炸等肉类食品）的摄入以及合理的体育锻炼，避免肥胖、长期吸烟和长期大量饮酒。证据等级：n；推荐等级：B;陈述同意率：91.3%【陈述8】阿司匹林、环氧合酶2抑制剂等非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID）可减少结直肠腺瘤（CRA）的初次发生（na）,但存在潜在不良反应（I）。证据等级：na;推荐等级：B;陈述同意率：87.7%【陈述9】叶酸干预可预防散发性CRA的初次发生。证据等级：Ha;推荐等级：B;陈述同意率：83.9%【陈述10】补充维生素D在一定程度上可能减少CRA的发生。证据等级：Hb；推荐等级：B;陈述同意率：81.5%【陈述11】通过调节肠道微生态预防CRA或结直肠癌具有一定前景。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：84.0%2.散发性CRA的二级预防【陈述12】内镜下摘除CRA可明显降低结直肠癌的发病率，但需关注摘除后CRA的再发率。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：98.8%【陈述13】改善生活习惯和调整饮食结构可能降低腺瘤摘除术后再发率。证据等级：Hb;推荐等级：B;陈述同意率：90.2%【陈述14】低剂量阿司匹林可用于年龄＜70岁且预期生存期》10年、有心血管疾病风险且无消化道出血高危因素者CRA的再发预防；环氧合酶2抑制剂等其他NSAIDs具有减少腺瘤再发的作用，但需要平衡获益-风险比。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：81.5%【陈述15】钙剂和维生素D单独或联合应用对CRA的再发可能具有一定的预防作用。证据等级：1；推荐等级：B;陈述同意率：81.5%【陈述16】小檗碱（黄连素）有可能在一定程度上减少CRA的再发。证据等级：Ha;推荐等级：B;陈述同意率：83.9%【陈述17】叶酸对腺瘤再发的预防作用尚未定论。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：91.4%【陈述18】需更多研究证实二甲双胍可能具有预防腺瘤再发的作用。证据等级：Hb;推荐等级：C;陈述同意率：82.7%三、结直肠癌的二级预防【陈述19】结肠镜和病理检查是诊断结直肠癌的金标准，放大内镜和染色内镜的应用有助于提高早期结直肠癌的诊断准确率。证据等级：1；推荐等级：A;陈述同意率：97.5%【陈述20】超声内镜联合放大色素内镜有助于评估早期结直肠癌的浸润深度，以及是否可行内镜下切除。证据等级：Hb；推荐等级：A;陈述同意率：95.1%【陈述21】共聚焦激光显微内镜(confocallaserendomicropy,CLE)对早期结直肠癌有一定的诊断价值。证据等级：Hc;推荐等级：B;陈述同意率：81.5%【陈述22】需规范化处理早期结直肠上皮性肿瘤的内镜切除标本。证据等级：111；推荐等级：B;陈述同意率：91.4%【陈述23】位于直肠或乙状结肠、病变长径＜5mm并经病理证实的增生性息肉可以随访观察，腺瘤和其余锯齿状病变推荐内镜下切除。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：86.4%【陈述24】基于病变的大小和位置判断可以整块切除的早期结直肠癌(Tis/Tla),推荐行内镜下治疗，内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)是最适合整块切除的方法。证据等级：Hb；推荐等级：A;陈述同意率：84.0%【陈述25】CRA内镜下治疗后的随访应采取风险分层，低危CRA患者应在内镜下治疗后3年内行结肠镜复查，高危CRA患者的复查时间应适当缩短。证据等级：Hb；推荐等级：B;陈述同意率：93.8%【陈述26】应根据结直肠早癌患者的治疗方式、基于病理的治愈性评估、危险因素和基础疾病制定内镜下治疗后的随访方案，结直肠早癌内镜下治疗后密切随访时间＞3年，条件允许者应长期随访。证据等级：Hb；推荐等级：B;陈述同意率：91.3%【陈述27】当病理报告出现以下任一情况时，建议追加外科肠切除术并清扫淋巴结：①黏膜下浸润深度为0刖（Tib期）；②脉管浸润阳性;③低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液腺癌；④肿瘤出芽分级为BD2或BD3级；⑤基底切缘（垂直切缘）阳性。证据等级：Hb；推荐等级：B;陈述同意率：91.3%【陈述28】血清肿瘤标志物如癌胚抗原和糖类抗原19-9对结直肠癌具有一定的监测价值，血清肿瘤标志物水平持续升高时，推荐进一步行结肠镜检查。证据等级：Hb；推荐等级：B；陈述同意率：86.4%四、结直肠癌的三级预防【陈述29】对于结直肠癌的三级预防，宜采用多学科协作（multi-disciplinaryteamMDT）团队治疗模式。证据等级：1推荐等级：A陈述同意率：95.1%【陈述30】结直肠癌患者术后3~6个月行辅助化疗能提高无病生存率和总生存率。证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：84.0%【陈述31】术前新辅助放射治疗和化学治疗(以下简称放化疗)可提高局部进展期直肠癌患者的局部控制率，是目前治疗局部进展期直肠癌的标准治疗模式，建议局部进展期直肠癌患者术前常规评估新辅助放化疗的可行性和必要性。证据等级：Ha;推荐等级：B;陈述同意率：85.2%【陈述32】直肠MRI是评估局部进展期直肠癌新辅助放化疗前后分期和疗效的准确性较好且最常应用的影像学检查技术。证据等级：Hb；推荐等级：B;陈述同意率：93.8%【陈述33】结直肠癌转移病灶可采用姑息减症放疗，如选择三维适形或调强放射治疗(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)、立体定向放射治疗(stereotacticradiotherapy,SRT)等，而对于脑转移，可行病灶的立体定向放射外科治疗(stereotacticradiosurgery，SRS)或全脑放疗。证据等级：Ha;推荐等级：B;陈述同意率：87.6%【陈述34】目前靶向治疗适用于晚期或转移性结直肠癌的全身系统治疗。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：95.1%【陈述35】应在靶向治疗开始前进行肿瘤相关基因检测，根据实体瘤的疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumorRECIST)1.1评估疾病进展后，检测耐药相关基因。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：96.3%【陈述36】不同靶向药物联合治疗对于晚期结直肠癌的有效性仍待验证。应重视靶向药物的不良反应。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：90.2%【陈述37】免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitorICI)可作为DNA错配修复缺陷(mismatchrepairdeficiency,dMMR)/高度微卫星不稳定(microsatelliteinstability-higMSI-H)型转移性结直肠癌的标准一线治疗。同时，应重视治疗相关不良反应和药物毒性管理。证据等级：1;推荐等级：A;陈述同意率：88.9%【陈述38】dMMR/MSI-H型非转移性结直肠癌(I期~III期)可能从包含ICI的术前新辅助化疗方案中获益。证据等级：I;推荐等级：B;陈述同意率：82.8%【陈述39】除药物临床研究外，不推荐pMMR或微卫星稳定(microsatellitestablMSS)型转移性结直肠癌患者单独使用ICI治疗。证据等级：Ha;推荐等级：B;陈述同意率：87.7%【陈述40】嵌合抗原受体T细胞(chimericantigenreceptorT-cel,lCAR-T)和肿瘤疫苗等免疫治疗方法在结直肠癌治疗中具有一定前景，但仍有待进一步临床研究验证。证据等级：111；推荐等级：B;陈述同意率：86.4%【陈述41】非特异性主动免疫治疗有助于增强机体免疫功能，激活抗肿瘤免疫反应，联合化疗可能有助于提高疗效。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：82.7%五、遗传性结直肠癌的预防【陈述42】首次诊断为结直肠癌的患者，应检测错配修复蛋白或MSS情况，以明确是否存在dMMR，并由此指导测序分析基因胚系突变情况。证据等级：Hb；推荐等级：A;陈述同意率：88.9%【陈述43】LS患者及其家系成员应定期接受结肠镜随访和息肉切除术以降低结直肠癌发生风险，同时进行肠外肿瘤监测。证据等级：Hb；推荐等级：A;陈述同意率：97.5%【陈述44】首次发现结直肠癌的LS患者应制定个体化手术方案。证据等级：Hb；推荐等级：A;陈述同意率：95.1%【陈述45】建议对以下可疑为腺瘤性息肉综合征(包括FAP、MAP)的患者行基因检测，主要是结肠腺瘤性息肉病(adenomatouspolyposiscoli,APC)基因和MutYDNA糖基化酶(MutYDNAglycosylase,MUTYH)基因：①结直肠腺瘤性息肉数目＞10个，且有结直肠癌个人史或家族史；②有腺瘤性息肉综合征家族史；③有CRA史且伴发FAP肠外表现。证据等级：111；推荐等级：C；陈述同意率：96.3%【陈述46】临床诊断为CFAP的患者，建议根据结肠表型从10~15岁开始，每1~3年行1次结肠镜检查，AFAP患者从18~20岁开始，每2年行1次结肠镜检查。证据等级：111；推荐等级：B；陈述同意率：96.3%【陈述47】临床诊断为CFAP和AFAP的患者，建议从25~30岁开始监测相关结直肠外肿瘤。证据等级：111推荐等级：C陈述同意率：95.0%【陈述48】根据FAP患者的年龄、息肉负荷和一般情况综合考虑行结直肠切除术的时间。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：91.4%【陈述49】有研究表明FAP化学预防有效，但仍需更多证据支持。证据等级：1；推荐等级：C;陈述同意率：88.9%【陈述50】在诊断PJS的同时，需分析其罹患恶性肿瘤的风险并制定监测策略。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：95.1%【陈述51】推荐选择性息肉切除术预防PJS息肉癌变和相关并发症。小肠息肉最大径＞1.5cm或小肠息肉最大径＜1.5cm且有症状者，建议行息肉切除术预防肠套叠。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：88.8%【陈述52】建议幼年性息肉综合征患者及其家系成员接受结直肠监测和基因胚系突变检测。证据等级：111；推荐等级：C;陈述同意率：91.4%【陈述53】建议锯齿状息肉病综合征患者及其家系成员定期进行结肠镜监测，并及时切除息肉。证据等级：111；推荐等级：B;陈述同意率：97.5%六、IBD癌变的预防【陈述54】炎症性肠病(IBD)是结直肠癌的癌前疾病。UC发生癌变的高危因素包括病程＞10年、全结肠病变、年轻起病。反复炎症是癌变发生的