医院上墙制度(35条)

织金明仁仁医院规规章制度度

一、处方方制度

(一)处方一一律用蓝蓝或黑墨墨水钢笔笔书写，，字迹清清晰可认认、内容容完整，，并与病病历记载载相一致致。如有有涂改，，必须在在修改处处签名及及注明修修改日期期。

（二）每张处处方只限限于一名名患者的的用药。。年龄必必须写实实足年龄龄，婴幼幼儿写日日、月龄龄。必要要时，婴婴幼儿要要注明体体重。

（三）西西药、中中成药、、中药饮饮片要分分别开具具处方。。西药、、中成药药处方，，每一种种药品须须另起一一行。每每张处方方不得超超过五种种药品。。

（三）药药名与剂剂量所用用文字：：和拉丁丁文，可可用拉丁丁缩写。。中文书书写顺序序为药名名，剂型型名。拉拉丁文顺顺序为剂剂型名、、药名。。

（四）剂剂量以新新版药典典及药品品生产批批准文号号规定为为准，如如确实医医疗需要要，必须须超剂量量时，医医生须在在剂量旁旁签章以以示负责责。

（五）药药品剂量量一律用用阿拉伯伯数字表表示，药药品用量量单位以以克（gg）、毫毫克(mmg)、、毫升（（ml））、国际际单位（（i.uu）计算算，片剂剂以“片片”、““丸”、、“粒””。注射射以支、、瓶为单单位并注注明含量量。小数数点前无无整数必必须加““0”如如“0..5”；；剂量为为整数时时还应加加小数点点和“00”如““3.00”，以以免差错错。

（六）同同时开几几种药，，剂量相相同，可可在最后后一种药药品的剂剂量前加加上“aaa”或或“各””字。

（七）总总量书写写法：片片、丸、、胶囊、、注射剂剂用一次次量（或或规格））乘以次次数开写写；酊水水、油膏膏剂可开开总投药药量，但但用法须须写清楚楚。如同同时开几几种药按按规定依依次开写写，于一一次剂量量后划一一斜线，，乘以次次数。

（八）液液体制品品百分浓浓度写在在药品的的前面。。

（九）用用法书写写顺序：：每次用用量、次次数（每每日数））、用法法（皮下下、肌肉肉、静脉脉注射、、口服、、外用等等）。

（十）麻麻醉药品品必须用用麻醉药药专用处处方书写写，药品品名称用用全称，，剂量、、数量、、量和单单位均用用中文大大写，说说明诊断断、住址址或单位位，必须须做到处处方与医医嘱相符符。

（十一））处方中中的每种种药品名名称、剂剂型、用用法禁止止中外文文混写。。

（十二））为便于于药学专专业技术术人员审审核处方方，医师师开具处处方时，，除特殊殊情况外外必须注注明临床床诊断。。开具处处方后的的空白处处应划一一斜线，，以示处处方完毕毕。

（十三））需做过过敏试验验的药物物，医师师应在处处方上写写明“皮皮试”，，护士将将皮试结结果填入入括号内内。药房房以皮试试阴性为为发药依依据

二、病房房管理制制度：

1.病房房由

护士士

长负责管管理，主主治或高高年住院院医师积积极协助助。

2.定期期向病员员宣传讲讲解卫生生知识，，根据情情况可选选出病员员小组长长，协助助做好病病员思想想、生活活管理等等工作。。

3.保持持病房整整洁、舒舒适、肃肃静、安安全，避避免噪音音，做到到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、、说话轻轻。

4.统一一病房陈陈设，室室内物品品和床位位要摆放放整齐，，医.学学教育网网搜集整整理固定定位置，，未经护护士长同同意，不不得任意意搬动。。

5.保持持病房清清洁卫生生，注意意通风，，每日至至少清扫扫两次，，每周大大清扫一一次。

6.医务务人员必必须穿戴戴工作服服帽，着着装整洁洁，必要要时戴口口罩。病病房内不不准吸烟烟。

7.病员员被服、、用具按按基数配配给病员员管理，，出院时时清点收收回。

8.护士士长全面面负责保保管病房房财产、、设备，，并分别别指派专专人管理理，建立立帐目，，定期清清点。如如有遗失失，及时时查明原原因，按按规定处处理。管管理人员员调动时时，要办办好交接接手续。。

9.定期期召开病病人座谈谈会，征征求意见见，改进进病房工工作。

10.病病房内不不得接待待非住院院病人，，不会客客。医师师查房时时不接私私人电话话，病人人不得离离开病房房。

三、病历历书写制制度

1、病历历应当使使用蓝黑黑墨水、、碳素墨墨水书写写，门（（急）诊诊病历需需要复写写的资料料可用蓝蓝或黑色色墨水的的园珠笔笔书写。。

2、病历历书写应应当使用用中文和和医学术术语，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状体体征，疾疾病名称称等可以以使用外外文。

1、病历历书写应应当文字字工整、、字迹清清晰、表表达准确确、语句句通顺、、标点正正确。在在书写过过程中，，若出现现错字，，应在错错字上用用双线标标识，并并签全名名，原字字迹应可可辨认，，不得采采用刮、、粘、涂涂等方法法掩盖或或去除原原来的字字迹。

2、病历历书写内内容要求求客观真真实、重重点突出出，记录录应当规规范、准准确、完完整、及及时，以以充分体体现病历历的客观观性、科科学性和和法律性性等特点点。

3、病历历应当按按照规定定的内容容书写，，并由相相应医务务人员签签名。实实习医务务人员，，试用期期医务人人员书写写的病历历，应当当经过在在本医疗疗机构合合法执业业的医务务人员审审阅、修修改并签签名。进进修医务务人员应应当由接接收进修修的医疗疗机构根根据其胜胜任本专专业工作作的实际际情况认认定后书书写病历历。

4、上级级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写病病历的责责任。修修改时，，应注明明修改日日期，修修改人员员签名，，并保持持原记录录清楚、、可辨。。

5、因抢抢救急危危患者，，未能及及时书写写病历的的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，，并加以以注明。。

6、对按按照有关关规定需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动（（如特殊殊检查、、特殊治治疗手术术、实验验性临床床医学等等），应应当由患患者本人人或书面面委托人人签署同同意书。。患者不不具备完完全民事事行为能能力时，，应当由由其法定定代理人人签字；；患者因因病无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有亲属属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或近近亲属、、关系人人无法及及时签字字的情况况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者被授授权的负负责人签签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者近近亲无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。。

四、临床床住院医医师职责责

1、在科科主任领领导和主主治医师师指导下下，根据据工作能能力、年年限，负负责一定定数量病病员的医医疗工作作。

2、对病病员进行行检查、、诊断、、治疗，，开写医医嘱并检检查执行行情况。。

3、书写写病历。。新病员员的病历历，一般般应在病病员入院院后244小时内内完成。。及时完完成出院院病案小小结，一一般要求求于病员员出院前前一天完完成。

4、向主主治医师师及时报报告诊断断、治疗疗上的困困难及病病员病情情变化，，提出需需要会诊诊转院或或出院的的意见。。

5、住院院医师对对所管病病员应全全面负责责，在下下班以前前，作好好交班工工作，对对需要特特殊观察察的重要要病员，，用口头头方式向向值班医医师交班班。

6、参加加科内查查房，对对所管病病员每天天至少上上、下午午各巡诊诊一次。。

7、认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作常规规，严防防差错事事故。一一旦发生生差错事事故除进进行应急急处理外外，要及及时向主主治医师师、科主主任汇报报。8、及时时了解病病员的思思想、生生活情况况，征求求病员对对医疗护护理工作作的意见见，做好好病员的的思想工工作。

五、值班班、交接班班、听班制制度1、医师师值班交交接班制制度

（（1）各科科在非办办公时间间及节假假日均须须设医师师值班。。原则上上应由住住院医师师任一线线值班，，主治医医师任二二线，副副主任医医师可参参加第三三线值班班。值班班医师由由本人和和科室提提出申请请，报医医务科批批准备案案后，方方可单独独值班。。

（2）值班班医师应应提前半半小时到到岗，接接受各级级医师交交班的医医疗工作作，交班班时，应应巡视病病房。危危重病员员，应于于床前交交接。

（3）医师师下班前前，应将将危重病病员情况况和处理理事项记记录于交交班簿，，值班医医师亦应应将值班班期间的的病情变变化处理理情况记记于病程程记录，，并同时时重点扼扼要记入入交班簿簿。交接接班内容容：危重重病人、、新病人人、手术术病人及及手术后后三天之之内的病病人。

（4）值班班期间急急诊入院院病人，，原则上上要及时时完成病病历书写写，如需需急救处处理或急急诊手术术来不及及书写病病历时，，应记首首次病程程记录，，然后根根据时间间情况补补写病历历。

（（5）值班班医师在在班期间间，必须须尽职尽尽责，负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员的临临时处理理，遇有有疑难问问题时应应请上级级医师处处理。

（6）值班班医师必必须坚守守岗位，，不得擅擅离职守守，不得得随便找找人顶替替，确有有特殊情情况时经经科主任任批准并并交待工工作后方方可调换换。

（（7）值班班医师若若有事需需暂时离离开，须须向值班班护士说说明去向向，当护护理人员员请叫时时立即前前往诊视视。

（（8）值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，，如因抢抢救病员员或其他他特殊原原因未得得到休息息时，过过后酌情情予以适适当补休休。

（（9）每日日晨，值值班医师师将病员员病情及及处理情情况向主主治医师师或主任任医师报报告，并并向经治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。

（（10）值值班医师师每晚9：：300与值值班护士士共同查查房，包包括对陪陪伴人员员、病房房卫生及及安全等等全面检检查一次次。

（（11）值值班医师师负责值值班室的的清扫。。

2、听班班制度

（1）各临临床和医医技科室室必须安安排听班班和咨询询人员，，以处理理或协助助值班人人员处理理临时性性医疗工工作。

（2）听班班医师由由主治医医师以上上的医疗疗人员担担任，听听班时间间和该科科值班医医师相同同，听班班时如因因医疗工工作影响响休息，，次日可可给予补补休。

（3）听班班医师有有对值班班医师进进行业务务指导的的义务和和权力，，对处理理不当者者，应及及时予以以修正。。

（4）听班班医师要要在院内内听班室室值班，，严禁在在家中听听班。要要坚守岗岗位，尽尽职尽责责。如因因擅离职职守而影影响病人人的抢救救，按脱脱岗处理理。听班班人员值值班地点点必须相相对固定定，如临临时有变变动，应应通知值值班人员员联系方方法及地地点。

3、有关关科室值值班交接接班制度度

（1）药房房、检验验、放射射、心电电图室等等科室的的值班人人员，应应提前15分钟到到岗．坚坚守岗位位，不得得擅离职职守。

（2）做好好所用器器械和仪仪器等交交班工作作并记入入值班本本。

（（3）尽职职尽责，，完成班班内所有有工作，，保证临临床医疗疗工作顺顺利进行行。

（（4）如遇遇特殊情情况需暂暂时离开开科室，，应向院院总值班班说明去去向，以以便寻找找，避免免影响工工作。

六、病房房

护士

职责责

1、、在护士士长领导导下进行行工作。。

2、、认真执执行各项项

护理

制度度和操作作规程，，正确执执行医嘱嘱，准确确及时完完成各项项护理工工作，严严格执行行查对和和交接班班制度，，防止差差错、事事故的发发生。

3、、做好基基础护理理和心理理护理，，经常巡巡视病房房，密切切观察病病情变化化，发现现异常及及时报告告医生。。

4、、认真做做好危重重病人的的抢救工工作。

5、、协助医医师进行行各种治治疗工作作，负责责采集各各种检查查标本。。

6、、定期组组织病人人学习，，宣传卫卫生知识识和住院院规则，，经常征征求患者者意见，，以便改改进护理理工作，，并做好好出院前前卫生保保健宣传传工作。。

7、、办理入入院、出出院、转转科、转转院手续续及有关关登记工工作。

8、、在护士士长领导导下，做做好病房房管理，，消毒隔隔离、物物资、药药品、器器械的保保管工作作。

七、医嘱嘱制度

（一）、、医嘱分分类

1、长期期医嘱：：有效时时间超过过24小小时以上上，医师师注明停停止时间间后即失失效。长长期医嘱嘱应分别别转抄于于服药单单、治疗疗卡上，，如出院院、死亡亡，其医医嘱则自自动停止止。

2、临时时医嘱：：有效期期在244小时以以内，指指定执行行的临时时医嘱，，应严格格按指定定时间内内执行。

3、临时时备用医医嘱（SSOS医医嘱）：：仅在112小时时内有效效，过期期尚未执执行则自自动失效效。

4、长期期备用医医嘱（pprn医医嘱）：：有效时时间在224小时时以上，，经治医医师注明明停止时时间后方方失效，，每次执执行后应应在临时时医嘱内内做记录录。

（二）、、医嘱下下达

1、各类类药品和和各项检检查、操操作项目目均应下下达医嘱嘱，每项项医嘱只只包含一一个内容容。

2、医嘱嘱内容及及起始、、停止时时间应由由医师按按时下达达，一般般应在上上午100点前完完毕。

3、医嘱嘱要用蓝蓝黑钢笔笔书写，，层次分分明，内内容准确确清楚，，字体端端正。应应用国际际通用缩缩写符号号。

4、医嘱嘱单上的的项目应应填写齐齐全，日日期用对对角线表表示，如如16//5；时时间应具体体准确到到分钟。。医嘱应应紧靠日日期线书书写，不不得空格格；用量量、用法法应上下下对齐。。一行不不够另起起一行时时，前面面应空一一格；若若只余下下剂量和和时间，，则与末末尾排齐齐写于第第二行，，并签全全名。同同一患者者若有数数条医嘱嘱，且时时间相同同，只需需在第一一行及最最后一行行写明时时间，采采用封头头、封尾尾签名，，中间可可用“···”表表示。

5、时间间的写法，，应以224小时时为计，，午夜112时后后为次日日，如112时55分应写写为0005

6、开具具医嘱要要使用规规范的药药品化学学名或商商品名，，不得用用化学元元素符号号代替。。大液体体可简写写：5％％G.SS、0..9%NN.S、、5％GG.N..S。

7、有剂剂量的药药品要准准确注明明浓度、、剂量；无剂量量的药品品使用““片”、、“丸””、“袋””等。自自带或外外购药注注明“自备”。

8、用法法及用药药次数，，可用拉拉丁文缩缩写或汉汉字表示示。各种注注射方法法可简写写成：皮皮下注射射为“ii.h””或“皮皮下”，，皮内注注射为““i.dd”或““皮内””，肌肉肉注射为为“i..m”或或“肌注注”，静静脉注射射为“i.vv”或静静注，输输液为“i.vvggtt””或静滴滴。每日日3次可可写成““tid””，每44小时可可写成““q4h””。

9、医嘱嘱不得涂涂改，需需要更改改或撤销销医嘱时，，应当使使用红色墨墨水在医医嘱第二二字上重重叠标注注“取消消”字样样，并签签名。

10、停停止长期期医嘱时时应由医医师在停停止栏内内按项注明明日期和和时间，，并签名名。

11、两两种以上上药物组组成的医医嘱，如如停止其其中一项项时，应应停该项项全部医医嘱，再再书写新新医嘱。。

12、长长期医嘱嘱超过22页或不不便查对对、执行行时，应应由护士士重整医医嘱。重重整医嘱嘱应保留留有效的的长期医医嘱及医医嘱的起起始日期期和时间间。重整医医嘱时应应在原最最后一项项医嘱下下划一蓝蓝色横线线（表示示蓝线以以上医嘱嘱全部作作废），，横线以以下如有有空栏用用蓝笔从从左上至至右下顶顶格划一一斜线。。另起页页在医嘱嘱栏内划划一条蓝蓝线，并并用蓝黑黑钢笔写写“重整医医嘱”字样，，在日期期时间栏栏写明当当天日期期和时间间并签名名。

13、医医嘱中禁禁止相同同作用机机理多药药同时使使用；毒毒、麻、、精神药药品按相相应管理理制度执执行。

14、医医师下达达医嘱要要认真负负责，禁禁止不见见患者就就下医嘱嘱；医师开开出医嘱嘱后要仔仔细复查查，无误误后交护护士执行行；医嘱嘱变更及及临时医医嘱必须须及时向向护士交交待清楚楚；下达医医嘱后应应及时在在病程上上记录下下达或变变更医嘱嘱的理由由，并及及时向患患者说明明沟通。。

（三）、、医嘱执执行

1、主班班护士按按医嘱单单在护士士工作站站进行处处理，分分别建立立或撤消消各项执执行单（（卡），，然后通通知药房房摆药，，并通知知治疗班班执行

2、医嘱嘱要按时时执行，，对可疑疑医嘱必必须询问问清楚后后方可执执行；执执行口服服药长期期医嘱时时，应当当在长期期医嘱执执行单上上注明医医嘱内容容、发药药时间、、执行护护士签名名；执行行注射等等其他长长期医嘱嘱时，应应在长期期医嘱执执行单上上注明医医嘱内容容、执行行时间、、执行护护士。后后在执行行时间栏栏内注明明时间并并签全名名。

3、药物物试敏者者，由护护士执行行后填写写结果，，阳性者者用红钢钢笔记作作“阳性性”，阴阴性者用用蓝黑钢钢笔作记记“阴性性”。

4、内服服药按时时按次送送给，视视患者服服下后再再离去。。

5、需要要下一班班护士执执行的临临时医嘱嘱应交待待清楚，，并在护护理记录单上标明明。

6、护士士要每班班查对医医嘱，夜夜班查对对当日医嘱嘱，每周周由护士士长组织织总查对对一次，，每班、、每次查查对后应应签名。。

7、一般般情况下下，医师师不得下下达口头头医嘱。。因抢救救急危患患者下达达口头医医嘱时，，护士应当当复诵一一遍，经经治医师师核对无无误后方方可执行行。抢救救结束后后即刻据据实补记记医嘱及及执行时时间并签签名。

8、一般般情况下下，无医医嘱护士士不得对对患者作作对症处处理，如如在抢救救危重患患者的紧紧急情况况下，护护士可针针对病情情临时给给予必要要的处置置，并及时时向医师师报告，，据实补记记医嘱。。

八、

护理理

工作制制度：

1..新病员员入院每每天测体体温、脉脉搏、呼呼吸三次次连续三三天；体体温在337.55℃以上及及危重病病员每隔隔四小时时测一次次。一般般病员每每天早晨晨及下午午测体温温、脉搏搏、呼吸吸各一次次，每天天问大小小便一次次。新入入院病员员测血压压及体重重一次（（七岁以以下小儿儿酌情免免测血压压）。其其他按常常规和医医嘱执行行。

2..病员入入院后，，应根据据病情决决定护理理分级，，并作出出标记。。

特别别护理：：病情危危重，需需随时进进行抢救救的病员员。

派专专人昼夜夜守护，，严密观观察病情情变化；；备齐急急救器材材、药品品，随时时准备急急救；制制定护理理计划，，并预防防并发症症，及时时准确地地填写特特护记录录。

一级级护理：：重症病病员、大大手术后后及需严严格卧床床休息的的病员。。

卧床床休息，，生活上上给予周周密照顾顾，医..学教育育网搜集集整理必必要时制制定护理理计划和和做护理理记录；；密切观观察病情情变化，，每三十十分钟巡巡视一次次；认真真做好晨晨、晚间间护理；；根据病病情更换换体位，，擦澡、、洗头、、预防并并发症。。

二级级护理：：病情较较重、生生活不能能完全自自理的病病员。

适当当地做室室内活动动，生活活上给予予必要的的协助；；注意观观察病情情变化，，每一至至两小时时巡视一一次。

三级级护理：：一般病病员。

在医医护人员员指导下下生活自自理；注注意观察察病情。。根据病病情参加加一些室室内、外外活动。。

九、门诊诊工作制制度

医院由一一名副院院长分工工负责领领导门诊诊工作。。各科主主任应加加强对本本科门诊诊的业务务技术指指导，并并确定一一位主治治医师协协助领导导本科门门诊工作作。

2、、各科室室参加门门诊工作作的医务务人员，，在门诊诊办公室室领导下下进行工工作，人人员调换换时，应应与门诊诊办公室室共同协协商。

3、、门诊医医护人员员要派有有一定经经验的医医师、护护士担任任。

4、、遇有疑疑难危重重病员或或两次以以上复诊诊仍不能能确诊者者，应及及时请上上级医师师诊视或或专科会会诊，必必要时报报请门诊诊部主任任组织专专家会诊诊。

5、、对高烧烧病员、、危重病病员、660岁以以上老人人应安排排提前门门诊。

6、、对病员员要进行行认真检检查，按按《病历历书写规规范》填填写门诊诊病历，，要求简简明扼要要，准确确完整，，主治医医师应定定期检查查门诊医医疗质量量。

7、、门诊检检验、放放射等各各种检查查结果，，必须做做到准确确及时。。门诊手手术应根根据条件件规定一一定范围围，医师师要加强强对换药药室、治治疗室的的检查指指导，必必要时亲亲自操作作。

8、、门诊各各科与住住院处及及病房应应加强联联系，以以便根据据病床使使用及病病员情况况，有计计划地接接收病员员住院治治疗。

9、加强强检诊做做好分诊诊工作，，严格执执行消毒毒隔离制制度，防防止交叉叉感染。。小儿科科、内科科应建立立传染病病诊室，，并做好好疫情报报告。

100、门诊诊工作人人员要坚坚持首诊诊负责制制，做到到关心体体贴病员员，态度度和蔼，，耐心地地解答问问题，尽尽量简化化手续，，有计划划地安排排病员就就诊。

111、门诊诊应经常常保持清清洁整齐齐，改善善候诊环环境，加加强候诊诊期间卫卫生防病病、

计划划生育

和和优生学学等知识识的宣教教工作。。

122、门诊诊医师要要采用保保证疗效效、经济济便宜的的治疗方方法，合合理检查查，科学学用药，，尽可能能减轻病病员的负负担。

133、对基基层或外外地转诊诊病人，，要认真真诊治，，在转回回基层或或原地时时要提出出诊治意意见。

144、转上上级医院院的病人人，要简简要介绍绍病史、、病情及及诊治经经过。

十、门诊诊医师职职责

1、遵守守院内的的各项规规章制度度，在院院长的领领导下，，负责门门诊医疗疗、预防防和教学学。

2、门诊诊医师要要热情

服服务

，态态度和蔼蔼，来有有迎声，，去有送送声，礼礼貌待患患，有计计划安排排病员就就诊严禁禁在工作作时间在在诊室吸吸烟，严严禁酒后后坐诊，，出现差差错全部部后果由由当事人人承担。。

3、按规规定时间间提前55—100分钟上上班，衣衣着整洁洁，佩带带胸卡，，做好一一切准备备，搞好好室内

环环境

卫生生

。

4、门诊诊医师对对门诊急急诊患者者首诊负负责制，，应详细细询问病病史，进进行必要要的体格格检查，，认真书书写门诊诊病历，，负责对对危重患患者的转转诊工作作。严禁禁超范围围服务，，出现医医疗差错错由接诊诊医生承承担全部部责任。。

5、门诊诊医生不不准苛扣扣患者，，不准收收红包，，不准私私看病私私卖药，，不迟到到不早退退，改进进医疗作作风，改改善服务务态度。。

6、经常常调查了了解门诊诊各项工工作落实实情况，，进行分分析发现现问题及及时解决决，并及及时向院院长汇报报工作，，提出改改进工作作措施，，严守工工作岗位位，每日日检查开开诊情况况。

7、门诊诊医生在在诊疗过过程中，，发现各各种传染染病要及及时向院院长汇报报，并做做好传染染病的消消毒隔离离工作，，及时做做好疫情情报告。。

8、严格格执行医医疗操作作常规，，不准开开大方开开花方。。要合理理用药，，要认真真学习业业务知识识，熟练练掌握各各项操作作常规，，保障医医疗安全全，避免免发生医医疗事故故及医疗疗纠纷。。

9、要认认真书写写处方及及各项申申请单，，做好门门诊登记记，不准准涂改医医疗文件件，不准准出据假假医疗证证明。

10、门门诊医生生要以高高度的责责任心和和同情心心对待患患者，待待病人如如亲人，，全心全全意为病病人服务务。

十一、药药房管理理制度

1、经手手人根据据原始单单据填入入库单，，如药库库人员兼兼采购人人员，则则由药剂剂科指定定适当药药剂人员员负责验验收。

2、验收收人对药药品规格格及质量量性能负负责检查查，必要要时，进进行分析析化验或或校验。。

3、购回回之药品品应及时时（最多多不能超超过三日日）办理理验收入入库手续续。

4、药品品保管

(1）药药库应按按照药品品性质分分类保管管，注意意温度、、湿度、、通风、、光线等等条件，，防止药药品过期期失效、、早蚀、、霉坏变变质。

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(2））按性质质分类的的药品应应分别保保管，编编号管理理，并设设立库在在卡随时时登记，，保证帐帐货相符符。

(3）各各种收支支凭证，，应分类类按月保保存备查查。

(4）药药库门窗窗应注意意关锁，，设消防防设备，，严禁吸吸烟，防防止火灾灾。

(5）有有关毒、、限剧药药的保密密，按““毒、限限剧药管管理制度度，,执执行。

５、领发发

(1）各各科室向向药库领领取药品品，除特特殊情况况外，一一般应定定期领取取。

(2）各各单位应应填写正正式领物物单，方方能领取取；医院院各科病病房的备备用药品品，必须须指定有有经验的的护理人人员负责责管理，，药剂科科要在业业务上加加以指导导，并经经常检查查药品质质量和使使用、保保管情况况。

(3））领发药药品时，，如存量量不足，，先得与与使用单单位联系系的酌量量减发，，添购后后补发。。

(4）领领发时按按照实发发数量详详细点交交如有不不符及进进提出解解决，否否则由经经手人负负责。

(5）领领物单位位填一式式二份，，一份作作药库登登记凭单单，一份份由领用用单位存存查。

(6）发发出药品品应及时时登录帐帐卡。

(7）有有关毒、、限剧药药的领发发，应按按毒、剧剧药管理理制度的的规定执执行。

十二、药药剂科工工作制度度

１．收方方后应对对处方内内容、病病员姓名名、年龄龄、药品品名称、、剂量、、剂型、、服用方方法、禁禁忌等，，详加审审查后方方能调配配。

２．配方方时有关关处方事事项，应应遵照““处方制制度”的规定定执行。。

３．遇有有药品用用量用法法不妥或或有禁忌忌处方等等错误时时，由配配方人员员与医师师联系更更正后再再行调配配。

４．配方方时应细细心谨慎慎，遵守守调配技技术常规规和药剂剂科所规规定的操操作规程程，称量量准确，，不得估估计取药药，调配配西药方方剂时禁禁止用手手直接接接触药物物。

５．散剂剂及胶囊囊剂的重重量差异异限度及及检查方方法按照照有关规规定办理理。

６．含有有毒药、、限剧药药及麻醉醉药的处处方调配配按“毒、限限剧药管管理制度度”及国家家有关管管理麻醉醉药品的的规定办办理。

７．配方方时必须须使用符符合药用用规格的的原料及及辅料，，遇有发发生变质质现象或或标签模模糊的药药品，需需询问清清楚或鉴鉴定合格格后方可可调配。。

８．中药药方剂需需先煎、、后下、、冲服等等特殊煎煎法的药药物，必必须单包包注明；；对需临临时炮炙炙的中药药材，应应切实按按照医疗疗要求进进行加工工，以保保证中药药汤剂的的质量。。

９．处方方调配应应经严格格核对后后方可发发出，调调剂室有有二人以以上工作作时，处处方配好好应经另另一人核核对，或或由发药药人核对对，对剂剂型、色色、嗅味味等进行行检查，，在可能能情况下下，做快快速分析析。处方方调配人人及核对对检查人人，均须须在处方方上共同同签字。。

１０．投投药瓶的的容量要要准确，，瓶及瓶瓶塞要干干净，包包装要结结实、清清洁、美美观。

１１．发发出的方方剂，应应将服用用方法详详细写在在瓶签或或药袋上上。凡乳乳剂、混混悬剂及及产生沉沉淀的液液体方剂剂，必须须注明““服前摇摇匀”。外用用药应注注明“用前摇摇匀”及“不可内内服”等字样样。

１２．发发药时应应耐心向向病员说说明，服服用方法法及注意意事项，，不得随随意向病病员介绍绍药品性性质及用用途，避避免给病病员增加加不必要要的顾虑虑。

１３．急急诊处方方必须随随到随配配，其余余按先后后次序配配发。

１４．调调剂室内内储药瓶瓶补充药药品时，，必须细细心核对对。

１５．调调剂台及及储药瓶瓶等应保保持清洁洁，并按按固定地地点放置置。用具具使用后后立即洗洗刷干净净，放回回原处。。

１６．其其他人员员非公不不得进入入调剂室室。

十三、会会诊制度度

１、会诊诊是解决决医疗疑疑难问题题的重要要措施，，也是培培养下级级医护人人员的重重要手段段。既要要防止应应会诊而而不积极极组织会会诊，又又要防止止为了迎迎合病员员或推御御责任而而进行的的会诊。。

２、凡遇遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊。３、、科间会会诊：由由主管医医师填写写会诊单单，上级级医师同同意并签签字。应应邀科室室医师在在两天内内完成，，并书写写会诊记记录。申申请专科科会诊的的轻病员员，可到到会诊科科室进行行专科检检查。４４、急诊诊会诊：：应邀会会诊科室室的医师师必须110分钟钟内到场场。申请请会诊的的医师必必须在场场。５、、科内会会诊：由由主管医医师或主主治医师师提出，，科主任任召集有有关医务务人员参参加。６６、院内内会诊：：由科主主任提出出申请，，经医教教部批准准，并确确定会诊诊时间，，通知有有关人员员参加。。会诊一一般由申申请科室室主任主主持，必必要时，，医教部部将安排排相关院院部领导导或管理理人员参参加。７７、院外外会诊：：本院不不能解决决的危重重、疑难难病例，，由科主主任提出出申请，，经医教教部或院院领导批批准后，，与有关关单位联联系，确确定会诊诊人员和和时间。。会诊由由申请科科主任主主持。必必要时，，携带病病历，陪陪同病员员到院外外会诊。。也可将将病历资资料，寄寄发有关关单位，，进行书书面会诊诊。８、、会诊要要求：

（1）、、会诊时时，主管管医师应应明确会会诊目的的，掌握握会诊指指征，做做好会诊诊前的准准备，会会诊时应应详细介介绍病史史，写好好会诊记记录。主主持人要要认真组组织实施施并进行行小结。。

（2）、、急会诊诊由值班班医生负负责；科科间会诊诊主要由由住院总总医师负负责；其其他会诊诊根据要要求由主主治医师师以上人人员参加加。

（3）、、参加会会诊人员员，应详详细检查查病员，，深入分分析病情情，明确确提出诊诊断治疗疗意见。。

十四、护护理人员员工作制制度

1、根据据院工作作计划，，结合临临床医疗疗和护理理工作实实际，定定期拟定定医院护护理工作作计划，，经院长长批准后后，具体体组织实实施。

2、经常常督促检检查工作作制度和和护理技技术操作作常规及及护理人人员工作作职责的的贯彻执执行，提提高基础础护理和和疾病护护理的质质量。

3、合理理计划和和调配使使用护理理人员，，做到护护理任务务和力量量的基本本平衡，，加强对对

护士

长工工作的具具体指导导，充分分发挥护护士长的的作用。。组织护护士长查查房和各各科之间间定期交交叉检查查和不定定期抽查查。

4、负责责全院护护理人员员的业务务培训提提高。开开展业务务知识的的学习和和操作技技术的训训练，统统一常规规技术的的操作规规程和定定期考核核。开展展业余教教育和举举办短期期学习班班。加强强护理工工作的技技术管理理，开展展护理工工作的科科研和技技术革新新活动，，不断提提高护理理技术水水平。

5、做好好病房管管理，达达到环境境整洁、、安静、、舒适安安全、工工作有序序的要求求。对病病人进行行住院指指导和生生活管理理，搞好好基础护护理，合合理控制制陪护，，积极创创造条件件，搞好好病房设设置规范范化。

6、定期期对各科科（病房房）常备备药品、、器械物物品的领领取、医医学教||育网搜搜集整理理保管和和使用情情况进行行检查。。

7、了解解或参加加各科开开展的新新业务、、新技术术及危重重病人的的抢救。。

8、经常常深入科科室了解解实际情情况，督督促检查查各项工工作的落落实，杜杜绝护理理事故，，减少护护理差错错的发生生，分析析护理工工作质量量，发现现问题及及时解决决，并作作好记录录。定期期向院长长汇报工工作，提提出改进进工作措措施。

9、掌握握全院护护理人员员的工作作、学习习、思想想情况，，做好思思想政治治工作，，关心护护士生活活。

10、本本部有健健全的各各项制度度。

11、建建立本部部大事记记。

十五、病病案管理理制度

1、医院院病案管管理小组组负责全全院病历历（门诊诊、住院院）的质质量管理理工作。。严格按按照《医医疗机构构病历管管理规定定》管理理。

2、门诊诊和住院院病人应应有完整整的病历历。门诊诊病历未未建档的的，由患患者保管管；已建建档的门门诊病历历由挂号号室负责责存放、、保管。。住院病病历由病病案管理理员负责责整理、、存档，，并在病病房保管管。

3、病历历的日常常管理制制度

（1）、、由病案案管理员员负责管管理住院院病历资资料。

（2）、、出院、、转院、、死亡病病历应在在病人出出院时完完成，经经主治医医师和护护士长进进行质量量检查，，签字后后存档。。

（3）、、住院病病历不外外借。

（4）、、使用病病历时，，由病历历管理人人员负责责提供和和归档。。

（5）、、保持病病历整洁洁有序，，做好防防火、防防潮、防防丢失工工作。

（6）、、严守病病历资料料保密制制度。

（7）、、住院病病历原则则上要永永久保存存。

4、病历历借阅制制度

（1）、、严格按按照《医医疗机构构病历管管理规定定》执行行病历的的借阅和和复印。。

（2）、、病历只只限本院院医生在在本院内内查阅。。

（3）、、患者看看门诊或或再次住住院需参参阅病历历时，应应由本院院医师办办理，不不得委派派患者或或患者家家属借阅阅。

（4）、、凡借阅阅病历，，不得进进行涂改改、玷污污、拆散散、换页页、丢失失。

十六、医医院消毒毒隔离工工作制度度：

1、、医务人人员工作作时间应应衣帽整整洁。操操作时必必须戴工工作帽和和口罩，，严格遵遵守无菌菌操作规规程。

2、、使用合合格的消消毒剂、、消毒器器械、卫卫生用品品和一次次性使用用医疗用用品。一一次性使使用医疗疗用品用用后应当当及时进进行无害害化处理理。

3、、进入人人体组织织或无菌菌器官的的医疗用用品必须须达到灭灭菌要求求。凡接接触皮肤肤、粘膜膜的器械械和用品品必须达达到消毒毒要求。。各种注注射、穿穿刺、采采血器具具应当一一人一用用一消毒毒。

4、、无菌器器械容器器、敷料料缸、持持物钳等等，要定定期消毒毒、医学学教|育育网搜集集整理灭灭菌，消消毒液定定期更换换。用过过的物品品与未用用过的物物品严格格分开，，并有明明显标志志。

5、、

传染病病

人应进行行预检分分诊，按按常规隔隔离。疑疑似传染染病人应应在观察察室隔离离，病人人的排泄泄物和用用过的物物品要进进行消毒毒处理。。

6、、病房应应定时通通风换气气，每日日空气消消毒，物物品定期期消毒。。传染病病人出院院、转院院、转科科、死亡亡后应对对病人的的单元进进行终末末消毒。。

7、、传染病病人要按按病种分分区隔离离，工作作人员进进入污染染区要穿穿隔离衣衣，接触触不同病病种时应应更换隔隔离衣、、洗手，，离开污污染区时时脱去隔隔离衣。。

8、、供应室室必须将将无菌与与清洁、、污染物物品分开开存放。。严格按按照消毒毒方法进进行消毒毒，并定定期开展展消毒与与灭菌效效果检测测工作。。

十七、病病人出入入院的医医院管理理制度

(一)入入院管理理

1、病人人住院，，须持本本院门诊诊或急诊诊医师签签发的住住院证办办理入院院手续，，一般病病人应在在住院处处接诊室室进行卫卫生处置置，由接接诊室护护士送入入病房，，并向病病房护士士做好交交班工作作。

2、接到到住院病病人通知知后，病病房护士士应准备备床位及及用物，，对急诊诊手术或或危重病病人，须须立即做做好抢救救的一切切准备工工作。

3、病人人进入病病房，医医护人员员应做好好交接工工作，并并主动热热情接待待病人，，向病人人介绍住住院规则则和有关关事项，，协助病病人熟悉悉环境，，主动了了解病情情和病人人的心理理状态、、生活习习惯等，，及时测测体温、、脉搏、、呼吸、、血压、、体重。。

4、护送送危重病病人入院院时应保保证安全全、注意意保暖、、输液病病人或用用氧者要要防止途途中中断断，对外外伤骨折折病人注注意保持持体位，，尽量减减少病人人的痛苦苦。

5、病人人入院后后应及时时通知负负责医师师检查病病人，及及时执行行医嘱，，制定责责任制护护理计划划。

(二)出出院管理理

1、病员员出院，，须由经经治医师师提出，，经上级级医师或或科主任任同意，，并做好好思想工工作。

2、病员员出院，，经治医医师应于于出院前前一日下下医嘱，，填写““出院通通知单””，护士士办好出出院手续续，提前前送交住住院处。。

3、病员员出院时时，应交交清公物物，办理理医疗费费用结算算手续后后方能出出院，其其用过的的物品，，要进行行终末处处理。

4、对病病情不宜宜出院而而病员本本人或家家属要求求出院者者，医师师应加以以劝阻，，如说服服无效应应由病员员或其家家属出具具手续后后，方能能办理出出院。

5、对诊诊断明确确而又无无须在本本院继续续治疗的的一般慢慢性病患患，应作作出院处处理。

十八、治治疗室工工作制度度

1、进入入治疗室室必须穿穿工作服服，戴工工作帽及及口罩。。严格执执行无菌菌技术操操作。

2、保持持室内清清洁，每每做完一一项处置置，要随随时清理理。每天天消毒一一次，除除工作人人员及治治疗病人人外，不不许在室室内逗留留。

3、器械械物品放放在固定定位置，，及时请请领，上上报损耗耗，严格格交接手手续。

4、各种种药品分分类放置置，标签签明显，，字迹清清楚。

5、剧毒毒药品与与贵重药药品应加加锁专人人保管，，严格交交接班。。

6、各类类器械用用具，每每周大消消毒一次次，无菌菌持物钳钳浸泡液液每周更更换二次次，接触触病人粘粘膜的各各种导管管需高压压消毒。。

7、已用用过的注注射用具具要随手手清理，，进行初初步消毒毒后，再再同供应应室对换换。

8、无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，超过过1周重重新灭菌菌。

9、室内内每天消消毒，每每月采样样做空气气培养，，结果要要有记录录。

10、清清洁用具具应专用用。

11、该该制度与与上级文文件有矛矛盾时，，以上级级文件为为准。

十九、收收费室工工作制度度

1、收费费室负责责办理门门诊患者者的交费费工作。。

2、收费费室是医医院文明明窗口，，对患者者要态度度和蔼，，用语文文明，解解释耐心心，对患患者不顶顶、不气气、不刁刁难。

3、收费费室人员员必须工工作认真真、仔细细，努力力提高工工作效率率，减少少患者排排队等候候时间。。

4、收据据项目要要填写正正确，字字迹清楚楚，准确确无误，，现金须须当面点点清。

5、周转转现金不不得超过过规定限限额，不不准挪用用公款，，做到日日清、月月结，填填写交款款单，核核对无误误后，将将款、表表存根交交汇总会会计。

6、妥善善处理患患者退款款，凡退退款者须须持有关关凭证，，须经科科室主任任及主管管院长、、院长签签字后方方可在财财务科办办理退款款手续进进行退款款。

7、工作作时间不不得擅离离岗位，，不准由由外人代代替收费费员办理理收费事事项，否否则追查查处理。。

8、收费费室属金金融重地地，收费费人员应应提高警警惕，加加强防范范，做到到人离加加锁、出出人带锁锁，注意意安全。。非本科科室人员员，未经经许可不不得入内内，严禁禁室内会会客、带带小孩。。

9、出纳纳每日必必须收缴缴现金送送存银行行，复核核会计应应加强票票据的复复核工作作，如遇遇问题应应及时上上报财务务科及主主管院长长。

二十、手手术室工工作制度度

1、手术术室工作作人员应应具有高高度责任任心、掌掌握丰富富的专业业知识，，作风严严谨，思思维敏捷捷，反应应灵活，，有较强强的应急急能力。。

2、工作作人员严严守岗位位，准备备随时接接受手术术，患者者入手术术间后需需由

护理理

人员陪伴伴。

3、进入入手术室室的工作作人员穿穿戴手术术室专用用的衣、、裤、鞋鞋、帽，，进入限限制区戴戴好口罩罩，手术术室衣服服不得穿穿出室外外，手术术患者入入手术室室应更换换清洁的的衣裤，，并戴好好帽子。。

4、严格格控制手手术室内内人员的的密度和和流量，，凡进入入手术室室的人员员，应遵遵守手术术室的管管理制度度和接受受手术室室人员的的指导，，非当班班人员不不得擅自自进入手手术室。。

5、手术术室的一一切物品品、仪器器、药品品等均应应分类，，定位整整齐放置置，专人人保管，，定期检检查检修修，以保保证使用用。用后后及时补补充、归归还原处处，严格格交接班班，手术术室的一一切物品品均不得得外。

6、、无菌物物品与非非无菌物物品严格格分开放放置。一一切无菌菌物品必必须存放放于无菌菌包或无无菌容器器内。

7、、手术人人员操作作时必须须严格遵遵守无菌菌操作规规程，如如有违反反必须立立即纠正正并采取取补救措措施。

8、、手术室室内应保保持肃静静，不得得大声喧喧哗、高高声喊叫叫。工作作时严肃肃认真，，不得在在手术间间内谈论论与手术术无关的的事情。。

9、、手术过过程中严严密观察察病情，，密切注注意手术术进展情情况，准准确及时时地供应应所需物物品。

100、无菌菌手术与与非无菌菌手术分分开进行行，不得得在同一一手术间间内同时时进行两两类手术术，有接接台手术术时先做做无菌手手术。

111、手术术结束后后护送患患者至复复苏室或或病房，，向当班班

护士

（治治疗护士士）详细细交班。。

122、做好好手术间间的料理理工作，，一切用用物均按按消毒、、清洁、、灭菌的的程序处处理，感感染手术术及传染染患者手手术用过过的物品品需按规规定另行行处理。。

13、做做好手术术登记与与切口愈愈合情况况统计工工作。

二十一、、检验科科工作制制度

（一）、、认真执执行各种种技术操操作规程程。为保保证检验验质量，，要严格格执行查查对制度度：

1．采取取标本时时，查对对床号、、姓名、、性别、、年龄、、检验目目的。

2．收集集标本时时，查对对姓名、、性别、、年龄、、标本数数量和质质量。

3．检验验操作时时，查对对试剂、、项目、、化验单单与标本本是否相相符。

4．检验验结束时时，查对对检验目目的，结结果。

5．发出出报告时时，查对对姓名、、检验目目的。

（二）、、普通检检验，一一般应于于当天发发出报告告，急诊诊检验应应在检验验单上注注明“急急”字，，随采随随验，及及时发出出报告，，对不能能及时检检验的标标本，要要妥善保保宇航局局。标本本不符合合要求者者，应重重新采集集。

（三）、、认真核核对检验验结果，，填写检检验报告告单，做做好登记记，签名名发出。。检验结结果与临临床不符符或可疑疑时，应应主动与与临床医医生联系系，重新新检查，，发现检检验项目目以外的的阳性结结果，应应主动报报告。

（四）、、检验结结束后，，要及进进清理器器材、容容器，经经清洗、、干燥、、灭菌后后放原处处，污物物及检查查后标本本妥善处处理，防防止污染染。

（五）、、采血必必须坚持持一人一一针一管管，严格格无菌操操作，防防止交叉叉感染。。

（六）、、检验室室应保持持清洁整整齐，各各种仪器器定位，，定期检检查试剂剂和校对对仪器灵灵敏度，，加强质质量控制制。对剧剧毒、易易燃、易易爆，强强酸等试试剂和药药品以及及贵重仪仪器应指指定专人人严加保保管，定定期检查查，防止止意外事事故发生生。

二十二二、供应应室工作作制度

1、、供应室室严格区区分污染染区、清清洁区、、无菌区区、流程程线不逆逆流。

2、、及时供供应各科科室医疗疗器材、、敷料，，并保证证质控要要求及绝绝对无菌菌。

3、、在供应应器材范范围以内内的用品品，由供供应室每每日定时时赴门诊诊和临床床科室下下收下送送。凡不不在供应应范围以以内的器器材及临临时或急急诊用物物，则由由科室自自借和归归还。

4、、各科室室如需特特殊器材材，应预预先通知知，以便便准备。。

5、、科室发发现供应应物品有有错误或或损坏，，应立即即通知供供应室，，及时了了解、纠纠正和补补换。

6、、凡沾有有浓血的的器械，，须由科科室立即即洗涤清清洁，以以免凝固固损坏。。

传染病病

人用过过的物品品，由各各科室先先行初步步消毒后后送供应应室。

7、、供应物物品做到到五不发发（有疑疑问的不不发、标标签过期期不发、、物品潮潮湿不发发、物品品不全不不发、无无消毒日日期不发发）。

8、、所有包包布、治治疗巾及及孔巾须须清洁无无损，做做到每次次用后一一律换洗洗。

9、、供应物物品必须须挂牌标标明品名名、无菌菌日期、、包扎人人编号，，以便检检查。

100、高压压蒸气灭灭菌时，，高压锅锅内必须须放化学学指示带带，消毒毒员不得得擅自离离开，应应严格掌掌握压力力和时间间，保证证灭菌效效果。

111、无菌菌间每日日用紫外外线或电电子灭菌菌灯消毒毒，每月月进行空空气消毒毒器材抽抽样细菌菌培养一一次。

122、供应应器材、、物品帐帐目清楚楚，各科科有固定定基数，，供应室室每月去去各科室室核实物物品数量量及了解解周转情情况。

133、凡无无菌日期期超过一一周或封封口已被被拆开者者，一律律不得再再用。

二十三、、一次性性医疗卫卫生用品品管理制制度

、各临床床科室使使用一次次性医疗疗卫生用用品必须须做到以以下几点点：

一次性医医疗用品品必须从从设备科科领用，，应确保保合理使使用，防防止积压压浪费，，杜绝流流失，设设备科购购入时应应“三证”齐全。。

护士长或或管理人人员要加加强对一一次性医医疗卫生生用品储储存管理理：设一一次性医医疗卫生生用品专专柜并保保持柜内内洁净、、干燥；；不同类类型、型型号用品品分别存存放；按按有效期期先后放放置，做做到生产产日期、、有效期期明显；；杜绝使使用过期期用品；；室内无无污染物物品及腐腐蚀性气气体。

一次性医医疗卫生生用品再再次消毒毒易发生生材料质质地的变变化，不不提倡再再次消毒毒重复使使用，严严禁进入入体内用用品使用用再次消消毒用品品。

操作者在在使用前前注意检检查：单单包装有有否生产产日期及及有效期期，包装装有否破破损、污污染。

使用过程程中若发发生热原原反应、、感染或或有临床床表现、、结局；；所涉及及的一次次性医疗疗、卫生生用品的的生产单单位、生生产日期期、批号号及供货货日期等等，必须须及时上上报。

植入性医医疗器械械须由专专人负责责保管、、进行使使用情况况登记及及对不良良事件进进行上报报。

使用后回回收必须须按以下下分类入入袋，由由一次性性医疗用用品处置置统一回回收处理理。

针头类：：

使用后卸卸下，单单独浸泡泡于20000mmg/LL有效氯氯消毒液液中600分钟，，每日早早晨取出出沥干放放入黑塑塑料袋待待收。

针筒类：：

使用后必必须将针针筒与针针芯分开开（有脓脓、血的的针筒必必须先用用20000mgg/L有有效氯冲冲净后再再分开））放入黑黑塑料袋袋待收。。

输液、输输血器：：

使用后先先剪下针针头，浸浸泡于220000mg//L有效效氯消毒毒液中，，剪破茂茂菲氏滴滴管放入入黑塑料料袋待收收。

输血后血血袋：

存放于冰冰箱内，，每日上上午7：：30——8：000时、、下午33：300—4：000时，，由护士士取出交交与工务务员签收收，送至至血库并并签收。。血库存存放244小时后后，剪破破毁形送送检验科科统一高高压灭菌菌。

一次性塑塑、胶手手套：

使用后毁毁形放入入黑塑料料袋待收收。

其他易毁毁形一次次性物品品：

各种引流流、引流流管、导导管、药药碗、镊镊子等，，使用后后毁形放放入黑塑塑料袋待待收。

其他难毁毁形一次次性物品品

包括胸腔腔引流瓶瓶、镇痛痛泵、口口腔科专专用器械械等，使使用后放放入黑塑塑料袋待待收，由由一次性性医疗用用品处置置室统一一毁形。。

二十四、、麻醉药药品和精精神药品品管理制制度

为加强和和规范我我院麻醉醉药品和和精神药药品使用用管理，，保证临临床合理理需求，，严防麻麻醉药品品和精神神药品流流入非法法渠道，，根据国国家《麻麻醉药品品和精神神药品管管理条例例》，制制定我院院麻醉药药品和精精神药品品管理条条例制度度如下：：

1、设特特药专用用保险柜柜，专人人负责，，专用处处方，专专册登记记，麻醉醉药品处处方保存存三年，，精神药药品处方方保存两两年，专专柜实行行双锁双双人管理理。

2、麻醉醉药品专专用处方方应为淡淡红色，，右上角角标注：：“麻、精精一”，二类类精神药药品处方方为白色色，右上上角标注注“精二”

3、

医医师必须须具备““麻醉药药品和精精神药品品临床使使用与规规范化管管理培训训合格证证书”才能开开具精麻麻药品。。

4、医师师开据精精麻药品品处方时时，必须须逐项将将处方填填写完整整。医师师不得为为不符合合要求的的病人开开据麻醉醉药品和和精神药药品，并并且医师师不得为为自己开开具精麻麻药品。。

5、

药剂科科应及时时收回精精麻药品品注射剂剂的空瓶瓶，在患患者第二二次使用用注射剂剂时应交交回上次次的空瓶瓶，否则则药剂科科工作人人员拒绝绝发药。。

6、麻醉醉药品注注射剂仅仅限于我我院的院院内使用用，或者者由本院院派医务务人员出出诊至患患者家中中使用。。

7、麻麻醉药品品和第一一类精神神药品注注射剂需需要带出出院外使使用时，，具有处处方权的的医师在在患者或或者其代代办人出出示下列列材料后后方可开开具麻醉醉药品、、第一类类精神药药品处方方：

（1））二级以以上医院院开具的的诊断证证明；

（（2）患患者户籍籍簿、身身份证或或者其他他相关身身份证明明；

（33）代办办人员身身份证明明。

8、处处方的开开具：麻麻醉药品品、第一一类精神神药品注注射剂处处方为一一次用量量；其他他剂型处处方不得得超过33日用量量；控缓缓释制剂剂处方不不得超过过7日用用量。第第二类精精神药品品处方一一般不得得超过77日用量量；对于于某些特特殊情况况，处方方用量可可适当延延长，但但医师应应当注明明理由。。为癌痛痛、慢性性中、重重度非癌癌痛患者者开具的的麻醉药药品、第第一类精精神药品品注射剂剂处方不不得超过过3日用用量；其其他剂型型处方不不得超过过7日用用量。

9.违反反以上制制度者，，根据情情节轻重重，将给给与警告告，经济济和法律律处罚。。

二十五、、院长岗岗位职责责

1、全面面领导医医院的工工作，包包括医、、教学、、科研、、预防、、人事、、财务和和总务（（番禺总总务）等等工作。。

2、领导导制订本本院工作作计划，，按期布布置、检检查、总总结工作作并向领领导汇报报。

3、负责责组织、、检查医医疗护理理工作，，定期深深入门诊诊、病房房，并采采取积积极有效效措施，，保证不不断提高高医疗质质量。

4、负责责组织、、检查临临床教学学，培养养干部和和业务技技术学习习。

5、负责责领导、、检查全全院医学学科学研研究工作作计划的的拟订和和贯彻执执行情况况，采取取措施，，促进研研究工作作的发展展。

6、负责责组织、、检查本本院担负负的分级级分工医医疗工作作和地段段工作。。

7、教育育职工树树立全心心全意为为人民服服务的思思想和良良好的医医德，改改进医疗疗作风和和工作作作风，改改善服务务态度。。督促检检查以岗岗位责任任制为中中心的规规章制度度和技术术操作规规程的执执行，严严防差错错事故的的发生。。

8、根据据国家人人事制度度，组织织领导医医院工作作人员的的任免、、奖惩、、调动及及提升等等工作。。

9、加强强对后勤勤管理（（番禺后后勤管理理）工作作的领导导，审查查物资供供应计划划，检查查督促财财务收入入开支，，审查预预决算，，关心职职工生活活。

10、及及时研究究处理人人民群众众对医院院工作的的意见。。

11、因因事外出出和缺勤勤时，需需指定一一位副院院长或部部门负责责人代行行院长职职务。

二十六、、首诊医医师负责责制

1、首诊诊负责制制是指通通过分、、预诊，，首次接接诊的有有关医师师及有关关科，对对该病人人的检查查、抢救救、治疗疗、处置置等应全全面负责责的制度度。

2、急诊诊病人来来诊时，，接诊护护士应认认真作好好分、预预诊，并并及时通通知有关关科医师师进行诊诊治和抢抢救。接接诊护士士有权作作出首诊诊科的决决定，任任何科和和个人接接到通知知后应及及时投入入工作，，不得拒拒绝。

3、对急急重病或或多科““临界病病人”，首诊诊医师必必须进行行必要的的检查、、抢救或或处理，，并做好好记录，，同时请请有关科科共同会会诊。对对因不给给相应处处理及推推诿病人人所发生生的医疗疗问题，，要严肃肃追究有有关人员员责任。。

4、对病病情复杂杂和两种种以上疾疾病的病病员，除除坚持首首诊制外外，应邀邀有关科科室医师师随叫随随到。在在处理中中应以影影响病人人生命安安全的主主病为依依据，由由有关科科接诊；；若需共共同抢救救治疗，，应通力力合作，，不得以以任何借借口推诿诿。

5、对复复合伤病病人的抢抢救治疗疗，除坚坚持首诊诊负责制制外，应应按第44条规定定执行。。

6、门诊诊医师遇遇需急诊诊抢救的的重危患患者，应应就地救救治治；；如抢救救有困难难应亲自自护送患患者到急急诊科并并会同急急诊医师师一起抢抢救，待待病情稳稳定再把把患者交交给急诊诊医师。。对诊治治有困难难者应立立即报告告上级医医师并会会诊，且且作好记记录。

7、对专专科疾患患的病人人，首诊诊医师应应先进行行认真的的检查和和必要的的处理，，并作好好记录；；同时立立即通知知有关专专科。

8、对应应收治但但经会诊诊后仍未未确定收收治专业业的病例例，急诊诊首诊医医师有权权作出决决定收入入有关科科，有关关科不得得拒收。。

9、为了了保证急急诊抢救救工作顺顺利进行行，各有有关科室室积极配配合，凡凡在处方方和各种种申请检检查单上上注明有有“急”或“抢救”标志的的，均应应及、准准确地进进行处置置。若因因配合不不及时影影响抢救救苦救难难治疗工工作，造造成不良良后果，，应追究究有关科科室和当当事人的的责任。。

10、各各科急诊诊值班医医师应严严格执行行急诊工工作制度度，对急急诊病人人应以高高度的责责任心和和同情心心，及时时、严肃肃、敏捷捷地进行行检查、、救治，，对需留留观察的的病人严严密观察察病情，，并做好好各项记记录。

11、对对危、急急重患者者转科、、住院、、检查、、留观或或转院均均要有专专人护送送，患者者及家属属自动要要求转院院者应将将情况记记录清楚楚并由家家属签字字。

12、急急诊工作作人员必必须坚守守工作岗岗位，严严格执行行各项医医疗制度度。对有有章不循循、玩忽忽职守、、不负责责任或推推诿病人人所造成成的后查查，应追追究责任任，严肃肃处理。。

二十七、、收费员员岗位职职责

遵守国家家法律、、法规和和单位规规章制度度，热爱爱本岗工工作。

1、收收费员要要仪容整整洁，持持证挂牌牌上岗并并且服从从组织分分配和上上级的领领导。

2、严严禁工作作时间饮饮酒、打打牌、娱娱乐，严严禁酒后后上班。。

3、、收费时时语言文文明，行行为规范范，向业业户问好好。

44、收费员杜杜绝利用用工作之之便，吃吃、拿、、卡、要要，收人人情费等等事发生生。

55、如果果业主提提出关于于环境卫卫生的意意见要认认真听，，耐心解解释，并并承诺尽尽快解决决，然后后及时把把问题反反馈回局局里。

6、如如业主有有意刁难难，拒不不交费，，要耐心心细致做做好业主主的思想想工作，，严禁与与业主发发生口角角或争斗斗。并及及时上报报科长登登记备案案。

77、收费费员必须须兑现财财政部门门发的统统一票据据，不准准打白条条、票据据书写规规范准确确，不准准涂改。。

8、、认真学学习收费费文件，，做好按按文件标标准收费费，不多多收，不不乱收，，文明合合理收费费。

99、收费费员之间间相互关关心、相相互帮助助、相互互理解、、相互支支持，不不说粗话话，风凉凉话、不不负责任任的话。。

100、要保保持室内内卫生，，不乱串串科室聊聊天。

11、、收费员员要将收收费金额额当日交交清。不不准公款款私用和和转借。。

122、了解解掌握好好本辖区区内业户户情况，，登记优优惠户及及减免金金额、各各业户面面积、人人数及收收费标准准。

如如有违反反规定的的人员，，按环卫卫局职工工奖惩实实施细则则处理。。

二十八、、传染病病管理制制度

为认真贯贯彻实施施《

传染病病

防治法法》，保保证疫情情报告的的及时性性、准确确性、完完整性和和传染病病的科学学管理，，特制定定传染病病管理制制度。

1、执行行职务的的医疗保保健人员员、卫生生防疫人人员为传传染病责责任报告告人。

2、门诊诊医生诊诊治病人人，必须须登记门门诊日志志，要求求登记项项目准确确、完整整、字体体清楚。。

3、责任任报告人人发现甲甲类传染染病种染染性非典典肺炎以以及乙类类传染病病中的艾艾滋病、、肺炭疽疽的病人人、原携携带者和和疑似病病人时，，城镇66小时内内、农村村于122小时内内以最快快的通讯讯方式向向防疫站站报告，，并同时时报出传传染病报报告卡。。发现乙乙类传染染病人、、病原携携带者和和疑似病病人，城城镇122小时内内农村村于244小时内内、丙类类传染病病24小小时内报报出传染染病报告告卡。

4、责任任报告人人发观麻麻疹、白白喉、百百日咳、、脊灰、、流脑、、乙脑、、伤寒及及副伤寒寒、钩体体、疟疾疾、出血血热等我我市重点点管理的的传染病病及疑似似病人，，以最快快方式报报告防疫疫站并配配合检诊诊。

5、责任任报告人人填写传传染病报报告卡片片应准确确、完整整、字体体清楚，，医.学学教育网网搜集整整理在规规定时间间内及时时交医院院指定的的疫情管管理人员员。

6、诊治治传染病病病人时时，要按按规定作作好消毒毒、隔离离措施。。

7、疫情情管理人人员要按按规定作作好疫情情的收集集报告工工作，每每月一次次传染病病漏报自自查，做做好门诊诊日志、、疫情旬旬报、传传染病花花名册、、自查统统计、奖奖惩情况况等资料料并存档档。

8、责任任报告人人、疫情情管理人人、医院院负责人人不履行行职责，，违反以以上规定定，按《《染病防防治法》》有关规规定予以以处理。。

二十九、、传染病病登记报报告制度度

（一）、、传染病病登记和和初次报报告

责任报告告人在接接诊所有有就诊病病人时，，必须在在登记本本中做好好记录，，做到与与挂号和和处方签签相符。。初次接接诊传染染病病人人、疑似似病人、、病原携携带者时时，必须须在传染染病登记记本中做做好记录录，笔迹迹清楚，，不缺项项。同时时立即按按填卡要要求填写写完整的的传染病病纸质报报告卡。。

责任报告告人在做做出乙肝肝、肺结结核、艾艾滋病、、血吸虫虫病等慢慢性传染染病诊断断时，如如已知该该病例曾曾经作出出诊断并并被报告告过，则则本年度度可不再再进行报报告；如如对该病病例的报报告情况况不清楚楚，或在在同年内内多次接接诊的该该类病例例（包括括复发病病例），，则仅对对首次就就诊进行行一次报报告，再再次就诊诊且诊断断结果未未发生变变更时则则可不再再进行报报告。发发现乙肝肝病原携携带者，，可不进进行网络络直报，，但需进进行登记记，以周周为单位位报告至至县疾病病预防控控制中心心。

（二）、、订正报报告

责任报告告人发现现已报告告病例诊诊断变更更、因该该传染病病死亡或或填卡错错误时，，应及时时进行订订正报告告（重新新填写传传染病报报告卡，，卡片类类别选择择订正报报告，并并注明订订正前报报告病名名）。

（三）、、报告病病种及时时限

1、甲类类传染病病和乙类类传染病病中的肺肺炭疽、、传染性性非典型型肺炎、、脊髓灰灰质炎、、人感染染高致病病性禽流流感的病病人或疑疑似病人人时，或或发现其其他传染染病和不不明原因因疾病暴暴发时，，应于22小时时内将传传染病报报告卡通通过网络络报告；；未实行行网络直直报的责责任报告告单位应应于2小时内内以最快快的通讯讯方式（（电话、、传真））向县疾疾病预防防控制机机构报告告，并于于2小小时内寄寄送出传传染病报报告卡；；

2、对其其他乙、、丙类传传染病病病人、疑疑似病人人和规定定报告的的传染病病病原携携带者在在诊断后后，实行行网络直直报的责责任报告告单位应应于244小时时内进行行网络报报告；未未实行网网络直报报的责任任报告单单位应于于24小时内内寄送出出传染病病报告卡卡；

3、遇以以下情况况要立即即电话报报告预防防保健科科（或院院感控制制科）：：

（1）、、甲类传传染病的的病人、、疑似病病人、病病原携带带者：鼠鼠疫、霍霍乱；

（2）、、按甲类类管理的的乙类传传染病：：传染性性非典型型肺炎、、人感染染高致病病性禽流流感、炭炭疽中的的肺炭疽疽；

（3）、、检诊传传染病：：流行性性出血热热、流行行性乙型型脑炎、、狂犬病病、脊髓髓灰质炎炎（包括括急性迟迟缓性麻麻痹病例例）、炭炭疽、流流行性脑脑膜炎、、艾滋病病、麻疹疹、新生生儿破伤伤风、白白喉、百百日咳、、15岁岁以下新新报告的的乙型肝肝炎、急急性血吸吸虫病、、疟疾、、其它当当地新发发或少见见急性传传染病；；

（4）、、不明原原因肺炎炎、突发发原因不不明传染染病、传传染病聚聚集性发发病。

三十、BB超室工工作制度度

一、需需作检查查的病员员，由临临床医师师填写申申请单；；检查前前B超室室医师应应详细阅阅读申请请单，了了解病员员是否按按要求做做好准备备。

二、危危重病员员检查时时应有医医护人员员在床边边。需予予约时间间的检查查应详细细交待注注意事项项。发现现传染病病患者，，应排于于最后检检查，检检查完毕毕后严密密消毒仪仪器和用用具。

三、及及时准确确报告检检查结果果，遇疑疑难问题题应与临临床医师师联系，，共同研研究解决决。

四、严严格遵守守操作规规程，认认真执行行医疗器器械管理理制度，，注意安安全，定定期保养养和维修修，并对对机器进进行检测测。

五、各各种检查查记录均均应妥善善保管；；经过批批准和登登记手续续后才能能借出。。

三十一、、放射科科工作制制度

1、各项项放射检检查，须须由临床床医师详详细填写写申请单单，急诊诊病人随随到随检检。临床床各科特特殊检查查，应事事先预约约。

2、重要要摄片，，由医师师和技术术人员共共同确定定投照技技术，特特检摄片片和重要要摄片，，待观察察湿片合合格后方方嘱病员员离开。。

3、X线线诊断要要密切结结合临床床，放射射科医师师应积极极主动配配合临床床进行放放射检查查，正确确填写检检查报告告，严格格查对，，准确发发出。

4、全部部放射照照片应由由放射科科登记、、编号、、归档、、统一保保管，如如需借出出，应办办借出手手续，以以保证归归还。

5、实行行定期读读片制，，经常研研究放射射诊断与与摄片技技术，认认真总结结经验，，不断提提高业务务水平。。

6、严格格遵守技技术操作作规程，，做好防防护工作作，工作作人员定定期进行行健康检检查，并并要妥善善安排休休假。

7、注意意用电安安全，工工作完毕毕应切断断电源，，严防差差错事故故。仪器器设备应应有专人人负责保保养，并并定期检检修。

8、妥善善维护放放射科器器械，注注意电离离辐射，，减少放放射污染染，节约约成本，，尽量及及时出片片。

三十二、、院内感感染管理理制度

一、为认认真贯彻彻执行《《中华人人民共和和国传染染病和防防治法》》，《中中华人民民共和国国传染病病和防治治法实施施细则》》及《消消毒管理理办法》》的有关关规定，，医院成成立院内内感染控控制委员员会，全全面领导导院内感感染管理理工作。。

二二、建立立健全院院内感染染监控网网，以医医院住院院患者和和工作人人员为监监测对象象，统计计住院患患者感染染率。

三、、感染管管理办公公室医护护人员定定期或不不定期深深入各科科病房及及重点科科室工作作，做空空气、物物体表面面、工作作人员手手的微生生物学监监测，督督促检查查预防院院内感染染工作。。

四四、定期期或不定定期进行行院内感感染漏报报率的调调查，督督促病房房如实登登记院内内感染病病例，杜杜绝漏报报。

五、分分析评价价监测资资料，并并及时向向有关科科室和人人员反馈馈信息，，采取有有效措施施，减少少各种感感染的危危险因素素，降低低感染率率，将院院内感染染率控制制在100％以内内。

六、经经常与检检验科细细菌室保保持联系系，了解解微生物物学的检检验结果果及抗生生素耐药药等情况况，为采采取相应应措施提提供科学学依据。。

七七、加强强院内感感染管理理的宣传传教育，，宣传院院内感染染监测工工作的意意义和监监测知识识，提高高医护人人员的监监控水平平。

八、拟拟定全院院各科室室计划并并组织具具体实施施。

九、协协调全院院各科室室的院内内感染监监控工作作，提供供业务技技术指导导和咨询询，推广广新的消消毒方法