人文医学与医患沟通课件

人文关怀与医患沟通安吉县人民医院医患关系之痛医生：诊治过程被录音、录像、记录,让人心寒.“患者有1%的救治可能,我将付出99%的努力”这句话,对我已不适用.患者：手术不当，延误医疗，用药不当，急诊不急，误诊漏诊、态度不好、护理不当、看护不周、费用不合理……医院为什么这么乱？医院与医生不能承受之痛巨额陪偿医生难当医闹猖獗患者与家属不能承受之痛

同病不同价差300倍问诊不细致上来就化验程序不规范盲目开处方不问诊开药属违规行为狂草写处方用药不恰当流程不合理问诊多科室服务不到位找医生困难药品回扣与红包医院化验单各家不共享节假日看病比平时更难患者希望同医生一样知道的诊疗信息得到最好的专家诊断和治疗得到最详细的诊疗说明得到最为适宜的收费，原则是越低越好得到最完善的服务(符合自己个性化的服务)诊疗结果和过程同样好通过纠纷能够再得到最大的赔偿额度医方希望能够理解医学上的高风险性能够认识医学诊疗上面的不确定性能够明白医学的高依赖性(诊疗技术、经验、多项检查的结果、患者的配合)医患关系的变化和举证责任分配的合理性医疗风险能够得到法律保护或者保险的规避我们舆论、媒体对医疗纠纷不发生倾向性的或者不发生过度的曝光医院的补偿机制，政府责任代替就诊者为什么不满对医院期望值过高,未能得到预想的满足重复遇见不满的人社会家庭压力大显示尊严,权力打声嚷嚷误导承诺未实现表示内行收费高隐私医疗行业的四“高职业、专业性特点

高科技生命科学高责任关系人的生命高风险医疗纠纷，事故，突发性事件高奉献医护人员奉献精神社会因素：√全民法律意识提高快，自我维权保护意识普遍上升63.5%√由于新闻媒体炒作，制造轰动效应，误导病人和家属88.6%√由于医疗保障制度改革，使病人自负药费比例增加34.77%医院因素：√由于医务人员服务态度不好，引发纠纷49.5%√因服务质量的技术水平存在问题引发纠纷29.6%√医院管理不足引发纠纷31.1%患者因素：√病人对医学知识缺乏了解，对医疗结果期望值过高93.8%√希望少交医疗费而引发纠纷51.5%√因对治疗不满意而引发纠纷37.6%√因患者或家属无理取闹引发纠纷49.5%医院服务的特殊性医院以医疗技术为主要方法，以载体的方式，向医院的顾客提供的能满足他们医疗保健需要，并为他们带来实际利益和价值的所有服务活动。医院的使命在一个高度注重研究和优秀医疗教育的领域里，我们肩负的使命是提供病人个人化、专业化，省钱且高质量的医疗服务。

医疗是最富有人性色彩的服务。病人就医，是生命中最脆弱的时刻。此时此刻，病人最渴求的是人性的温暖，最能赢得病人心的是人文关怀。现代医学发展到了必须充分重视医学人文的时刻．医学的本源在于对人的关怀，临床医师对医学知识和技能掌握得再好，如果对病人没有爱心，不会关心病人，不懂病人的心理，甚至不能掌握如何与病人对话，也难以成为一名合格的医生．如何提供优质服务SERVICE(服务)1"S"--Sympathy(同情、同情心)2"E"--Excellent(出色的，卓越的，极好的)3"R"--Rapid(迅速的)4"V"--Virtue(美德、高尚的道德)5"I"--Information(信息、知识)6"C"--Communication(沟通、交往)7"E"--Equivalent(等值的、相当的)

归结起来一句话--"以人为本"。什么是医院优质服务？始终以病人为中心热情尊重和关注帮助解决问题迅速响应顾客的需求,提供相关信息和方便服务持续一致节约提供个性服务“以病人为中心”1.把病人变成顾客，以其成为医院所有工作的出发点与落脚点。2.需要我们医院掌握和了解很多的病人及社会的医疗消费倾向、需求、偏向以及互不相同的消费群体。3.先研究顾客，再研究医疗服务。这是医疗服务的宗旨问题而不仅仅是经营策略问题。医院服务内涵医疗保障舒适保证权益维护情感保护服务质量观如果我们未能向病人提供我们能够提供的最好服务，我们就可能伤害他们并且浪费他们的金钱。象对待我们自己的母亲一样为病人提供优质的护理和服务而无需特别安排。ISO9000认证的五步曲说你所做的（计划）做你所说的（尝试）记你所做的（证据）查你所做的（问题）改你不对的（进步）优质顾客服务实战技巧1：了解顾客的需要2：有效管理顾客期望3：掌握影响服务质量的关键要素4：正确对待顾客投诉5；掌握有效服务沟通技巧1：了解顾客的需要病人对医院服务的需要表现的基本特征自我实现需要尊重需要爱和归属需要安全需要生理需要病人对医院服务的特殊需要安全无并发症，后遗症．完整多科配合，诊疗全面．连续一个医生负责诊疗过程经济合理，少花钱看好病便捷等候时间短，中间环节少烦累怕2：有效管理顾客期望顾客期望：

顾客心目中服务应达到的水平顾客对服务有不同的看法是因为期望值不同顾客的期望值的来源：

过去的经历口碑的传递个人的需求有效管理顾客期望顾客期望的3个层次最底期望(基本期望)

客户可以得到的选择:令人满意的服务没有期望得到的增值服务:惊喜顾客的满意度通过顾客预期的服务和实际感知的服务的差值来衡量。理想/现实

感知的服务>预期的服务-----超出满意感知的服务=预期的服务-----满足期望感知的服务<预期的服务-----不满意顾客期望理论对医院服务的启示一提供超出病人期望值的服务来提高他们对医院的满意度好的服务不一定就是高档次的服务；好的服务也不代表无条件的满足病人的要求；再优质的服务也不可能满足所有病人的要求，再低劣的服务也不会遇到没有抱怨的病人。医疗服务的好坏是相对于病人的期望值而言的！好的服务就是只需比病人期待多加一点点！恰到好处，满足顾客期望和需求看懂人，换位思考想得早一点，细一点，让病人担忧少一点，手续省一点，给病人想要的多一点把握尺度，经济有效顾客期望理论对医院服务启示二提供高度个性化的服务：

不同的服务对象其期望值也不同，同样的服务对不同的病人会产生不同的满意程度。没有绝对相同的两个病人。顾客期望理论对医院服务启示三有效降低顾客的期望值一个医院想始终提供超出期望值的服务是非常困难的。

(术前，治疗前谈话)降低顾客期望值的方法1：了解顾客的期望，辨别顾客的期望是否合理。期望值一定有主有次，有一定的顺序，要找到哪些对顾客是重要的，哪些是可以放弃的。2：关键在排序关键要知道哪些合理，哪些不合理。告诉顾客什么他可以得到，什么他不可以得到，并说明理由，以此去设定顾客的期望值。3：提供更多的信息和选择—降低客户不合理期望值勤的有力武器。如果另外的方案仍然不被接受，或没有另外一种方案时，就要强调那些你能满足的东西对顾客而言是非常重要的。在顾客期望不能全部满足时，着重满足顾客不能放弃的期望，常可以达到很好的效果。4：无论何时，始终保持一个态度：让顾客感受到，你一直非常想帮助他，你也认同他的想法的合理性。3：掌握影响服务质量的要素医疗质量的形成的过程从入院到出院，每一步流程严格的标准化，质量控制，最低容许限度内，全程性的会面质量控制。通过使流程受控达到管理的目的优化服务流程检查现有流程发现瓶颈标准化与精简化流程再设计ISO9000认证的五步曲说你所做的（计划）做你所说的（尝试）记你所做的（证据）查你所做的（问题）改你不对的（进步）4：正确对待顾客投诉投诉意味着什么？4%的不满意顾客会向你投诉，96%的不满意顾客不会向你投诉，但会将不满意告诉16-20个人。即使不满意，

但还会回头的顾客有多少？不投诉9%投诉没有得到解决19%投诉得到解决54%投诉被迅速解决82%投诉对于医院是笔莫大的财富有效处理顾客投诉，能够为你赢得顾客的高度忠诚！投诉的顾客往往是忠诚度很高的顾客投诉的处理技巧

先处理感情，再处理事件。迅速反应，决不拖延；耐心倾听，了解原因；将心比心，表示理解；采取行动，帮助顾客；化成机遇，留住顾客。医患沟通的技巧“患者最不喜欢医生说哪些话”中，前三位分别是

1.“跟你说了你也不懂。”选择率为18.26%

2.“想不想治？想治就回去准备钱吧。”选择率为17.40%

3.“我推荐的药你不吃，后果自负。”选择率为14.93%“医生最害怕患者提出的问题”中，前三位分别是

1.“这个药不会有副作用吧？”选择率为17.90%

2.“为什么都是一种病，我住了这么久，他住了三天就出院了？/为什么他花了五千，我花了一万？”选择率为15.37%

3.“能换个经验丰富的大夫吗？”选择率为14.66%沟通者的誓言：

无论我是否同意你的观点，我都将尊重你，给予你说出它的权利，并且以你的观点去理解它，同时将我的观点更有效地与你交换。良好的医患关系是保证医疗服务高质量的基础，而医患沟通是建立良好医患关系的前提医疗纠纷的诱因80%以上不是医疗技术、质量方面的问题，而是服务不到位，说话态度不好引起的。医院需要引入新的服务理念，通过良好的服务融洽医患关系。

姚宽宝（湖南省卫生厅医政处副处长）医学之父希波克拉底的三大法宝语言手术刀药物医德高尚医术精湛艺术服务

吴介平我们是如何沟通的？55%通过形体语言38%通过语调7%通过语言六种医患沟通方式

一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六个方式。一个要求诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧

倾听：多听患者或家属说几句话；介绍：多对患者或家属说几句话。三个掌握掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状况。四个留意

留意沟通对象的情绪状况；留意受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。五个避免避免强求沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。六个方式

一是预防为主的针对性沟通；二是交换对象沟通；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协调统一沟通；六是实物对照讲解沟通。1.不讲文明的生冷话2.不着边际的外行话

3.不顾后果的刺激话4.不负责任的议论话5.不留余地的过头话、绝对话6.该说不说的道歉话7.该说不说的解释话沟通从心开始待人先待心理解从心开始深情厚意知多少，皆在嫣然一笑中。微笑是一种语言它的妙用在于：无声地传递信息进行情感的交流和沟通给病人以慰藉、以信心化解许多医患矛盾和冲突。医务人员的微笑可以为病人营造一种良好的心态

可以说服和引导病人配合治疗

可为医疗服务注入人性

一要真诚自然二要适度得体。做一名称职(合格)的医生医生要做到“急病人所急”已经很不容易，再要做到“想病人所想”则更困难。医生不但要有：责任心、同情心和爱心还要有:渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心更需要有：丰厚的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦。患者所希望的医生一个能够真正关心我、愿意听我述说的医生一个不会在乎我的身份和有没有钱、仍然关怀我的医生一个和蔼体贴、从微小举动了解我心的医生一个真正懂得爱、尊重病人和同行的医生医生可分为三级一级就病论病，见病看病，头痛医头，脚痛医脚，只治病不治人。二级分析病因，解释病情，心理咨询，关注控制危险因素，治病治人。三级防治危险因素，关注平时健康，给以健康指导，治病用心。医者父母心——

用手，是医匠式的服务用脑，是专家级的服务用心，是大师级的服务那么究竟怎样才算是用心治疗呢?充满人文关怀地用心行医，需要在医患双方彼此信任、密切配合、共同承担风险、追求最佳医疗效果的前提下才能获得。医生的态度可分为五等：亲人熟人病人路人不当人宁可在我身上动千刀，

在病人身上要少动错一刀医生要具备哪些能力接受和表达的能力

将基础科学运用于医学实践的能力

专业技能与人文思想相结合的能力

循证医学的能力

自我感知的能力善于考虑社区及周边环境的能力

终生学习的能力基本信条20条：全院职工将共同学习，掌握国立健保集团的远景，使命和价值观并贯彻执行。我们对待顾客的态度必须象对待我们挚爱的亲友一样，懂得实行各种不同的服务方式去提供优质服务。我们必须具备团体精神并联合从旁协助以产生积极有效的工作环境。我们必须了解自己部门的运作计划并达到所建立的目标。我们必须清楚的知道我们顾客的需求，以便为他们提供关怀和高素质的服务，利用表格来填写顾客的喜爱和特殊需求。我们要检查和不断的改善医院环境，让它遍及整个医院。我们要不断检查整个医院的不足并作出适当的措施直到解决问题为止。我们必须接受任何顾客不满的投诉，保证立刻采取行动直到问题解决为止。维护医院的清洁与整齐是每个员工应尽的职责。我们要确保与顾客达成最快的和解，以迅速的反应去纠正问题在二十分钟内确保问题解决并达到顾客的满意，尽一切可能不失去任何顾客。我们将利用事件执行表格来记录顾客不满的投诉和所采取的行动，每位职员应该确保这些问题已获得解决和防止相同事件再发生。平易近人。例如亲切的目光接触，恰当的词语—您好，早安，没问题，让我协助您，真诚的问候等等。我们要做医院的亲善大使，无论身在何处始终对医院都做正面积极的宣传。尽量陪同顾客到他们要去的医院部门。我们必须清楚的知道医院所有的医疗服务，在任何时刻都能为咨询的顾客提供适当的建议。使用正确的电话礼节：在铃响三声内，以真诚的态度接听。必要时，请预告对方暂时等待，尽量不把对方电话传来传去。制服的穿着必须干净整洁，穿上适当、清洁和安全的鞋子以及佩带正确的姓名牌，保持端庄的仪表，充满自信。我们要熟悉应急状态时所需要执行的任务和职责，同时也知道防火和安全措施。对于任何有危险，伤害或设备故障事件必须立刻通知上司，我们要节省能源，正确的保存，维修医院的器材。我们必须爱惜和保护医院资产。医生要具备哪些能力接受和表达的能力

将基础科学运用于医学实践的能力

专业技能与人文思想相结合的能力

循证医学的能力

自我感知的能力善于考虑社区及周边环境的能力

终生学习的能力现代医学发展到了必须充分重视医学人文的时刻．医学的本源在于对人的关怀，临床医师对医学知识和技能掌握得再好，如果对病人没有爱心，不会关心病人，不懂病人的心理，甚至不能掌握如何与病人对话，也难以成为一名合格的医生．韩启德谢谢大家！常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM

日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc

日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）

四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变