二级医院护理部一般护理常规汇编2022版

县医院护理部一般护理常规汇编2022版目录第一节肿瘤患者一般护理常规第二节心理护理常规第三节饮食护理常规 第四节癌痛护理常规第五节肿瘤化学药物治疗护理常规 一、肿瘤化学药物治疗一般护理常规二、化学治疗穿刺静脉的选择 三、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理 四、肿瘤化疗毒副反应的护理常规 五、静脉炎预防及护理

第一节肿瘤患者一般护理常规【评估和观察要点】1.评估患者一般状况及生命体征：包括神志、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、疼痛、饮食、营养状况、大小便等。2.观察患者的心理状态：有无焦虑、抑郁、或其它的心理变化。3.观察肿瘤治疗效果和用药反应。4.观察肿瘤的危重症或并发症。5.观察有无转移征象。【操作要点】1.保持室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。2.热情接待新患者，妥善安置患者床位，介绍住院须知，及时通知管床医师。3.遵医嘱给予相应的分级护理。4.遵医嘱给予适宜的卧位。5.严密观察生命体征及病情变化，勤巡视。视病情变化及时通知医师，并做好记录。6.饮食遵医嘱执行。宜进食高热量、高维生素、高蛋白的饮食。

7.疼痛患者执行癌痛护理常规。

8.及时为放疗患者做好相关的健康教育。9.主动关心病人，做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合治疗。

10.长期卧床病人做好基础护理，预防压疮的护理。

11.根据病人情况，执行保护性医疗。

12.做好病人的出院宣教，包括饮食、服药、运动及复诊时间。【指导要点】1.疾病知识的指导，向患者及家属介绍诊断性检查、治疗、护理和康复方面的知识。2.进行功能锻炼指导，尽早地适应社会及身体功能的改变。3.做好饮食指导：给予高热量、高维生素、易消化、清淡饮食，改善不良饮食习惯：忌食霉变、热辣生硬食物等。4.建立化疗卡片，记录用药种类、剂量、时间、方法、给药顺序，认真核对，专人负责。5.指导患者自我护理，进行健康教育，定期复查，并终生随诊。6.宣传戒烟、戒酒。【注意事项】1.创造安静、舒适住院环境。2.注意休息，劳逸结合，避免劳累。3.掌握常用抗癌药给药方法、副反应、方案，按时准确给药，避免静脉炎及药液外渗、组织坏死，预防和护理化疗用药引起副反应。第二节心理护理常规【评估和观察要点】1.了解患者的职业、社会文化背景、病情及预后。2.评估患者饮食及睡眠情况。3.评估患者的心理状态。癌症病人主要心理反应可分为六个阶段：体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期、平静期。【护理要点】不适应和应激反应会加速器官结构的损伤和功能失调,从而导致疾病进一步恶化。根据不同的心理状态及不同的客观条件,应采取谈心、交流感情、帮助病人安排食谱,安排作息时间,鼓励病人进行适宜文娱、文体活动,以消除紧张、恐惧情绪,分散对疾病的注意力,提高和产生对生活的兴趣。1.音乐疗法2.暗示治疗

正面暗示可使患者处于幻想的希望中,培养患者的乐观情绪及积极的生活态度3.放松训练及生物反馈放松训练

放松训练即指导患者通过鼻部做比正常频率慢的呼吸2分钟,可缓和紧张情绪及缓解恶心、呕吐等反应。4.认知行为治疗

现代医学多主张对癌症患者进行综合治疗,让患者掌握一些病理和护理知识,可提高其自我护理能力,有助于控制某些不良反应。第三节饮食护理常规1.护士根据患者病情、营养状况，指导合理膳食，有效调配食品，科学烹调。2.不给原则：高蛋白、高热量、高维生素饮食，禁食刺激性食物，并全面补充多种营养素，进食困难者采用流质、半流、胃肠外营养。3.营养摄入途径：⑴经口：最佳途径，护理人员根据肿瘤部位、生化指标、治疗中副反应制定合理平衡膳食，口腔有疾患、消化道病变予流质，消化器官切除宜少量多餐，给予易消化饮食。⑵鼻饲：要求精细、温度适宜、无渣、营养齐全、比例合适的流质饮食，注意植物蛋白、动物蛋白相配，适当补充维生素和无机盐，如具防癌作用的维生素C、微量元素硒等。⑶胃肠外营养（TPN）：特点是不受患者食欲消化功能的影响，也不受输液途径的限制，采用中心静脉输液，连续均匀输入机体所需全部营养物质，在不进食情况下维持机体内外环境稳定，保护代谢活跃器官，支持重要器官功能，有氨基酸高浓度葡萄糖—脂肪系统及氨基酸中浓度葡萄糖—脂肪系统。⑷要素饮食：人工合成多种营养物质可溶性粉剂，在临床应用是一种不需消化或很少消化、易于吸收的膳食，要严格掌握适应症、禁忌症、注意事项。4.肿瘤患者饮食：⑴做好指导工作，争取让患者在忍受体验上主动摄取食物和接受摄入营养方法，口腔、食道、上呼吸道肿瘤患者强调饭后、睡前洗刷牙齿，2—3次/日，减少口腔感染，避免口腔炎。⑵不能进食者要耐心喂食，采取坐立姿势，半卧位利于吞咽，根据不同部位肿瘤、机体状况、年龄要求，选择合适种类的烹调法，搞好饮食管理。⑶根据放疗、化疗、手术情况，尽量满足患者所需冷、热、软、咸、甜等饮食。⑷对放化疗有恶心呕吐者设法让食物通过胃，可选择碳水化合物食物，如面包等，口干、咽痛者可选择软、半流、流质食物。⑸消化道手术切除：可发生不同程度的功能紊乱、腹泻、肠痉挛等，给易消化、温热食物。小肠接受放疗者，减少粗粮刺激，多吃水果，补充含钾高蔬菜。第四节癌痛护理常规【癌症疼痛分级】癌症疼痛程度评估的方法：目前常用的评估疼痛有以下3种分级法，国际多推行用数字分级法。1.主诉疼痛程度分级法（VRS）：一般将疼痛分为4级：0级无痛；Ⅰ级（轻度）有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。2.数字分级法（NRS）：用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，VRS与NRS两种方法的相互关系为：0-4为轻度；5-6为重度；7-10为重度。3.目测模拟法（VAS-划线法）：划一横线（一般为10cm）,一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。【药物止痛法】在临床上，药物时癌痛的主要治疗方法。我们要全面、准确、及时地评估疼痛的时间、程度、部位、性质、持续性和间断性、疼痛治疗史，疼痛对患者和家属的影响等。根据评估结果遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药，给药时要特别注意一下几个原则：1.按时给药：严格掌握镇痛药的半衰期，有规律地给药，可预防疼痛的发生，并防止加重。2.个体化给药：根据病人的性别、年龄、体重、耐药性的不同区分给药。要注意患者的实际疗效，选择适当的剂量，以达到有效镇痛为目的。3.口服给药：在可能的情况下，力争口服给药。既可保持患者的独立性，又便于病人长期服用，能免去长期注射给患者带来的疼痛和伤害。如不能口服应考虑直肠或经皮下给药。4.按阶梯给药：按由弱到强，由小到大，由少到多的原则，逐渐加两，不要等病人需要时才用，要有规律的按点用药，并仔细观察疗效及副作用。⑴第一阶梯用药：以非甾体消炎镇痛药为主。作用机制是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成来发挥镇痛作用的。目前临床可选用的非甾体消炎镇痛药有10余种，世界卫生组织推荐的代表药为阿司匹林。⑵第二阶梯用药：以若阿片类药物为主。这类药物时通过吗啡受体而发挥镇痛作用的，但镇痛作用比吗啡弱，相应的不良反应也弱，世界卫生组织推荐的代表药物为可待因。⑶第三阶梯用药：以强效阿片类药物为主。这类药物作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用，世界卫生组织推荐的代表药物为口服吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。也可同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、扩张阻力血管和容量血管（引起体位性低血压），兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘），收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力（导致尿潴留）等副作用。5.注意具体细节：从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始：不要用安慰剂治疗癌痛，安慰剂并不能真正止痛：病人对阶梯药物在不良反应的敏感性上有很大差异，用时要留心：杜冷丁只可用于短时的急性疼痛止痛，若大剂量用会出现震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等；长期使用二氢挨托菲可导致明显的精神依赖及躯体依赖，不能用于癌痛的常规治疗。第五节肿瘤化学药物治疗护理常规一、肿瘤化学药物治疗一般护理常规【评估和观察要点】1.评估患者心理状态，勒戒患者病情、意识、合作程度。2.了解化学药物性质、剂量、给药方法、注意事项及用药周期，评估患者学挂、局部皮肤。3.观察体温、血象变化及有无出血倾向。4.评估患者口腔、会阴、肛周皮肤黏膜以及各种置管处的皮肤。5.观察患者有无脱发，或脱发后的心理感受。6.评估患者有无进食困难、吞咽困难、味觉异常，有无恶心呕吐等症状。7.评估患者在输液过程中有无发生静脉炎，静脉炎分级标准见附录5。【操作要点】1.根据不同给药途径，做好用药护理：口服给药将要装入胶囊内夜间吞服，减少胃刺激；肌肉给药悬着长针头深部注射，避免硬结；静脉给药前后0.9％生理盐水冲管，加强巡视，预防外漏；动脉给药保持导管通畅，预防气栓、血栓、缺血性坏死感染；腔内给药指导患者要交换体位，使药液扩散，并观察用药后的不良反应。2.口腔黏膜出现溃疡时，用利多卡因喷雾，溃疡面涂冰绷散、溃疡散。3.出现恶心呕吐者，用止吐剂、镇静剂。4.胃、肠道黏膜坏死时应停药或改变化疗方案，口服制菌霉素或乳酸杆菌制剂。5.骨髓抑制的护理：骨髓抑制通常见于化疗后3—4周，持续2—4周可逐渐恢复。化疗期间定期复查血常规，一般每周1—2次，如白细胞明显减少，应隔日检查1次；白细胞降至1—3×109/L、中性粒细胞降至1.5×109/L时应采取一般性报复隔离；白细胞低于1×109/L、中性粒细胞低于0.5×109/L需要采取无菌报复隔离，预防感染发生；血小板低于50×109/L时指导患者减少活动，增加卧床休息时间，注意安全，保持大便通畅，大便时不可过于用力，避免颅内压升高引起颅内出血；血小板低于20×109/L时，绝对卧床休息，注意皮肤有无瘀斑、出血点，口腔、牙龈、鼻道有无出血，避免肌肉注射，防止损伤。6.化疗期间应用升白细胞药，当白细胞低于3×109/L、血小极低于8万/立方毫米时，应停止应用抗癌药。7.白细胞低于1×109/L者，应进行保护性隔离，住单间隔离进行空气消毒，谢绝探视和陪伴。8.化疗期间发生高热，按高热护理常规护理。9.执行化学治疗药物静脉外渗的预防与护理，输注化疗药物时建议行中心静脉置管术。10.密切观察出血倾向，如有出血应卧床休息，暂停户外活动。口鼻黏膜出血可用2%麻黄素或1肾上腺素浸湿棉球压迫止血，双氧水漱口；消化道出血应进冷流质或禁食、服止血药；出血量大者应输血。11.脱发：脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前把可能发生脱发的问题告诉患者，使其有充分思想准备。指导患者化疗前理短头发，购买适合自己的假发或帽子，告知脱发是暂时的，停止化疗后头发可重新生长。脱发后，头皮会比较敏感，要注意保护头皮，不要使用有刺激性的洗发水和香水。12.注意患者的脉搏、呼吸情况，发现心肌损害立即停药。13.用药期间查肝功能，有异常时应改变治疗方案。14.某些抗癌药对肾脏有明显毒性，要观察尿量及颜色，鼓励多饮水，碱化尿液。15.博来霉素对肺毒性大，可引起肺纤维化，出现呼吸困难时应停药，并对症处理。16.脊髓腔内注射抗癌药物时，可引起脑膜刺激征，甚至截瘫，要观察四肢感觉情况。17.妊娠期间应用抗癌药可能导致畸胎或流产，要观察腹痛及阴道出血情况。18.某些化疗药物需做皮肤过敏试验，阳性者不能用药。【指导要点】1.做好心理护理，增强患者信心，积极配合治疗。2.饮食：选择高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，化疗期间注意多饮水，饮食清淡，忌辛辣、煎、炸等刺激性食物。3.化疗期间多休息，不去公共场所，严防交叉感染，病室每天定时给予通风，保持室内空气新鲜，床单位定期更换。4.置管的护理、宣教。【注意事项】1.指导患者出院后加强营养，适度参加室外锻炼，注意劳逸结合。2.定期检测血象，有病情变化随诊。3.按期返院复查。二、化学治疗穿刺静脉的选择【评估的观察要点】1.评估患者病情、意识、合作程度、静脉状况，已有血管通路状况。2.了解药物的性质、剂量、给药方法、用药周期等。【操作要点】1.选择静脉通路的原则：⑴按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位及静脉瓣、肌腱、神经走行的部位。⑵持续静脉给药选择中心静脉通路。⑶输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。⑷不了解药物性质时选择中心静脉通路。⑸非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。⑹经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置。2.建议选择的静脉通路：⑴深静脉（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等）。⑵手臂大静脉。⑶若有上腔静脉压迫症选择股静脉。3.不宜选择穿刺的部位：⑴手术区域侧肢体，如乳房切除术、截肢等。⑵24h有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。⑶肿瘤（新生物）侵犯的部位。⑷肘窝或其他有潜在肌腱或神经损伤可能的部位。⑸炎症、硬化、瘢痕部位。⑹下肢外周静脉。三、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理【评估的观察要点】1.了解药物性质、使用方法和注意事项。2.评估患者的血管、局部皮肤情况。【操作要点】1.用生理盐水建立静脉通路。2.确保静脉通路末端在血管内，且回血良好。3.静脉注射时边抽回血边输注，静脉滴注时，输注前后及滴注过程中均需观察回血及局部皮肤有无渗出情况，输注后输入生理盐水或葡萄糖液。4.先输注等渗或刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物，两种药物之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。5.非发疱类和非刺激性药物外渗的处理：⑴停止输注，更换输液部位。⑵遵医嘱局部处理。6.发疱类和强刺激性药物外渗的处理：⑴停止输注，保留原针头，尽量回抽残留药物。⑵抬高患肢。⑶遵医嘱局部处理。⑷局部组织坏死，及时报告医生。【指导要点】1.告知患者输液部位出现不适及时报告医护人员。2.告知患者输液过程中尽量避免肢体活动，不要自行调节输液速度。【注意事项】植物碱类化疗药物外渗，局部不能冷敷。四、肿瘤化疗毒副反应的护理常规【评估和观察要点】1.严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征、尿量及颜色。2.观察患者皮肤黏膜状况，有无出现口腔溃疡、皮肤干燥、药疹等。3.观察患者胃肠道反应，有无恶心、呕吐、食欲下降等。4.观察患者脱发情况。5.观察实验室检查结果，如白细胞计数、血小板计数、肝肾功能等。【操作要点】1.密切监测生命体征，发现心肌损害应立即停药。2.口腔黏膜出现溃疡时，用利多卡因喷雾，溃疡面涂冰绷散、溃疡散；胃肠道黏膜坏死时应停药或改变化疗方案，口服制霉菌或乳酸杆菌制剂等；出现恶心呕吐者，遵医嘱应用止吐剂、镇静剂。3.化疗期间应用升白细胞药，当白细胞＜3×109/L、血小板＜8万/mm3时，应停止应用抗癌药。当白细胞＜2×109/L时，应住单间隔离进行空气消毒，谢绝探视和陪伴。4.密切观察出血倾向，如有出血应卧床休息，暂停户外活动。口腔黏膜出血可用2%麻黄素或1肾上腺素浸湿棉球压迫止血，双氧水漱口；消化道出血应进冷流质或禁食、服止血药；出血量大者应输血。5.预防脱发可采用降低头部温度的方法。6.发现药物外溢时，立即停药，遵医嘱静脉注入解毒剂：长春新碱外漏时用5%碳酸氢钠5ml，表阿霉素外漏时用地塞米松5mg，丝裂霉素外漏时用维生素C0.5mg，氮芥外漏时用10%硫代硫酸钠4mg。7.博来霉素对肺毒性大，可引起肺纤维化，出现呼吸困难时应停药，并对症处理。8.脊髓腔内注射抗癌药物时，可引起脑膜刺激症，甚至截瘫，要观察四肢感觉情况。9.妊娠期应用抗癌药物时可能会导致畸胎或流产，要观察腹痛及阴道出血情况。10.某些化疗药要做皮肤过敏试验，阳性者不能用药。【指导要点】1.化疗期间进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食，鼓励少量多餐。出现恶心呕吐者应分散注意力，及时漱口，保持口腔卫生。2.鼓励多饮水，碱化尿液，促进毒物排出。3.输液完毕时可适当地下床活