护理疑难病例讨论

疑难病例讨论1病情介绍基本信息：韦树官，男，3岁，于2015年8月20日15：46入院。主诉：咳嗽2天，发热1天。诊断：支气管炎。现病史：患儿2天前出现咳嗽，呈阵发性连声咳，伴痰鸣，咳剧时伴恶心，无呕吐，无气喘。昨天开始发热，体温38.1℃，我院门诊静滴抗感染，口服退热药物等治疗，症状未见好转。患儿病后精神稍倦，胃纳一般，二便无特殊。2病情介绍既往史：无。家族史：无特殊。门诊辅助检查：

2015.08.20血常规WBC10.8*10^9/L,L31.8%,N%58.5%,余项无特殊；2015.08.20微量CRP0.91mg/L。3病情介绍（8月20日）症状及体征辅助检查治疗入院查体：T：38.3℃，HR：140次/分，R：34次/分，Wt：14.5Kg。神志清，精神尚可，肢端温暖，未见花斑纹，CRT小于2秒。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。肾功能四项：尿素氮(BUN)2.81mmol/L，尿酸(UA)514.1umol/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)22.3mmol/L，肌酐（CR-r）40.4umol/L。肝功能、心肌酶、电解质六项、ASO无异常。予阿奇霉素抗感染、氨溴索化痰、氨茶碱平喘，硫酸沙丁胺醇、布地奈德雾化，退热等对症治疗。4病情介绍（8月21-23日）症状及体征辅助检查治疗患儿经治疗后仍间有发热，体温最高39.5℃，予布洛芬片口服，体温可降至正常；咳嗽多，呈阵发性连声咳，伴痰鸣，无犬吠样咳嗽，偶可咳出少许白粘痰，无鼻塞、流涕，无呕吐，偶有腹痛，无腹泻。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。肺炎支原体IgM抗体弱阳性。予开塞露塞肛排便后腹痛可缓解。加用四磨汤口服液口服，其余治疗同前。5病情介绍（8月24日）症状及体征辅助检查治疗患儿体温正常，间诉腹痛，昨晚解黄色水样便1次，今晨呕吐食物残渣1次，非喷射性，无咖啡样物。咳嗽较前稍减轻，伴痰鸣。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹软不胀，无压痛及反跳痛。复查血常规：白细胞11.3*10^9/L，微量C反应蛋白10.86mg/L；大便常规未见异常，轮状病毒抗原阴性。腹部彩超：脐周腹部见多个低回声团声像，最大约10mm×5mm，边界清，小肾样，皮髓质分界清。停用阿奇霉素，改用青霉素抗感染治疗。6病情介绍（8月25-26日）症状及体征辅助检查治疗患儿偶有咳嗽、痰鸣，仍间诉腹痛，予开塞露塞肛，解水样便1-2次/天，小便无异常，胃纳差，呕吐胃内容物2-3次/天。查体：神清，精神尚可，皮肤弹性可，咽部无充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。腹软不胀，无压痛及反跳痛。查CRP、电解质六项、肥达氏试验、外斐氏试验结果无特殊。加用西米替丁护胃、蒙脱石散保护肠粘膜、补液等对症支持治疗。7病情介绍（8月28日）患儿无发热，无咳嗽、痰鸣，无腹痛、呕吐，二便无特殊。病情稳定，予带药出院巩固疗效。8护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价体温过高：与肺部感染有关。患儿体温维持在正常范围内。1、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。2、每4小时测体温1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并做好记录。3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，可少食多餐，鼓励患儿多饮水，必要时遵医嘱静脉输液，以保证入量。4、卧床休息，限制患儿活动量，减少消耗。（续）24/8患儿体温降至正常。9护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价（续上）5、保持衣着被盖适中，大量出汗时及时更换内衣，并注意保暖。6、高热时给予物理降温，如冷敷、温水擦浴等，30分钟后复测体温并做好记录。7、遵医嘱给予退热剂，并密切观察药效，防止体温骤然降致患儿虚脱。8、保持口腔清洁，鼓励年长儿多漱口，年幼儿多喝水，口唇干燥时可涂唇油。9、遵医嘱给予抗生素。10护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠，年幼，咳嗽无力及无效咳嗽。咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。1、评估患儿呼吸频率、节律、痰量及痰液颜色和粘稠度。2、遵医嘱予以雾化吸入，湿化呼吸道，勤翻身、拍背，鼓励患儿作有效咳嗽，促进痰液排出。3、痰液较多、咳嗽无力者，应随时准备吸痰。4、遵医嘱做痰培养及药敏试验，以指导制定用药方案。5、鼓励患儿多饮水，保证患儿摄入充足的水分（每天100mL/kg），以降低分泌物粘稠度。患儿呼吸平顺，咳嗽减轻，间可咳出少许白稀痰。11护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价舒适的改变—腹痛、呕吐：与腹痛、呕吐有关。患儿无腹痛及呕吐。1、保持病室安静，让患儿保持舒适的体位。2、当患儿陈述不适时，应积极地尽力为患儿解除不适，腹痛时可予顺时针按摩腹部，呕吐时及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，协助漱口，保持口腔清洁，同时可使用放松技巧，如看电视、讲故事等。3、做好心理护理，多陪伴、关心、体贴患儿，尽量满足患儿的合理要求。27/8腹痛缓解，无呕吐。12护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价营养失调—低于机体需要量：与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。患儿食欲恢复正常，进食后无呕吐。1、鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的食品，多喝水，适量喝些新鲜果汁，宜食半流食品，如稀饭、烂面条、鸡蛋汤等，以供给足够营养，利于疾病的恢复。2、应少量多餐，避免进食煎炸、油腻及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。3、进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。患儿食欲明显好转，无呕吐。13护理护理重点/护理问题目标护理措施效果评价潜在并发症—窒息：与呕吐有关。家属能正确喂养，发生呕吐时能正确处理，保呼吸道通畅，无窒息发生。1、饮食宜定时定量，喂食要缓慢进行，不宜太饱，食物宜新鲜、卫生。不要过食辛辣、熏烤和肥腻的食物。2、给小儿服药时宜缓，可采用少量多次服法，必要时可服一口，停一息，然后再服。3、呕吐时要让患儿侧卧，以防呕吐时食物呛入气管。4、呕吐较轻者，可以进食易消化的流质食物，宜少量多次进食。呕吐较重者，暂时应该禁食。必要时遵医嘱静脉补液。患儿无发生窒息。14护理探讨的问题患儿反复腹痛、呕吐的原因是什么，如何进行观察与护理？15引起患儿腹痛的原因有：1、患儿B超检查提示有肠系膜淋巴结肿大。肠系膜淋巴结炎可以出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发烧等症状。2、患儿腹痛、呕吐、解水样便，有可能是消化系统功能紊乱。消化系统功能紊乱是一种消化系统的功能性疾病。其主要症状：腹痛、腹泻及大便干燥等。造成消化系统功能紊乱的主要原因是消化管运动机能异常、胃肠负荷过大、消化系统炎症以及人体对消化器官的运动敏感，此外，这一疾病的发病还与人的心理和饮食有直接关系。163、患儿20/8-24/8静脉滴注过阿奇霉素，使用阿奇霉素可引起下列不良反应：①消化系统：消化不良、胃肠胀气、口腔念珠菌病、胃炎等；②神经系统：头痛、嗜睡等；③过敏反应：支气管痉挛等；④其它反应：味觉异常等；⑤实验室检查：血清ALT、AST、肌酐、LDH、胆红素及碱性磷酸酶升高，白细胞、中性粒细胞及血小板计数减少。其中最常见的不良反应是胃肠道反应：如恶心、呕吐,腹痛、腹泻,食欲不振。阿奇霉素引起的胃肠道反应大部分在用药过程中出现，停药后症状很快可以缓解，但有少部分患者的腹痛、呕吐等症状要在停药3天左右才会减轻或者消失。该患儿在用药过程中无腹痛、呕吐等不适，停药后才开始出现腹痛、呕吐现象，故有可能是阿奇霉素引起的不良反应。17病情观察腹痛是小儿最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。由于小儿年龄不同，而又对疼痛的反应及对疼痛的部位不能明确表达，这在临床上就需要儿科护士耐心而又细致观察疼痛的性质和出现的症状、体征，为儿科医师鉴别诊断提供重要依据，使病人得到正确的诊断，及时的治疗和及早康复。181、注意观察腹痛的部位、时间、性质、程度、排便情况，检查有无压痛、反跳痛、腹肌紧张程度及范围、肠鸣音等。2、观察腹痛的伴随症状：如有无呕吐、排便情况、皮肤粘膜有无异常，较小患儿的哭闹情况等。3、准确测定患儿的体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患儿的面色、姿势、精神等变化。19附：腹部触诊检查方法让患儿平卧，充分暴露检查部位，同时避免患儿受惊受凉。保证检查的准确性，应注意以下几点：①幼婴可利用玩具或由母亲抱着吸奶，医生从侧面或背面以温暖的手触摸患儿腹部，动作轻柔缓慢：②年长儿力求自己用1个手指，指明疼痛部位或范围；③不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查，必要时给水合氯醛口服或灌肠；④检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，反复比较各部位的反应，找出压痛及肌紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调3层(轻、中、重)检查法，检查时要观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫的程度。20呕吐是指胃的内容物及部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流出口腔的复杂的反射现象。为协助诊断，护士应注意观察病人呕吐的次数及呕吐物的性质、量、颜色、气味，做好记录，必要时留取标本送验。21护理1、腹痛患儿非常痛苦。要求护士要耐心细致的进行护理，对年长的儿童，尤其症状持续较久或复发者，应给予心理上的护理，减少由于紧张情绪造成精神性绞痛加剧，对年幼点儿童，护理人员要低调热情的进行护理，有利于患儿的病情变化的观察。

222、诊断不明的腹痛患儿不宜给与镇静解痉药物，可予止痛剂，以免掩盖症状及病情的观察，延误诊断。有些内科疾病的腹痛在一定条件下可转变为外科性疾病，故对小儿的腹痛应仔细观察腹痛性质部位程度，并发症状结合临床病史。及时报告给值班医师，力求尽早确诊和及时专科给予手术治疗。

233、患儿腹痛时应卧床休息，协助取舒适的体位，予顺时针按摩腹部，观察其面色、表情、体位以及疼痛的性质、部位、程度以及持续时间，有无伴随症状，如恶心、呕吐、腹泻等。做好心理护理，可播放优美的音乐或为患儿讲故事，用一些有趣的玩具来分散患儿对疼痛的注意力，消除患儿及家长的恐惧心理，减轻其心理负担，树立治疗信心，保证治疗顺利进行。244、饮食上的护理鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的食品，食物宜新鲜、卫生。宜予半流饮食，如稀饭、烂面条、鸡蛋汤等，以供给足够营养，利于疾病的恢复。适量喝些新鲜果汁。避免进食煎炸、油腻及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。255、呕吐时护理（1）.心理护理（2）.体位取卧位将头侧向一边，也可将其抱起坐于膝上，右手轻轻拍小儿背部，身体稍向前倾。恰当的体位是防止呕吐物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎的重要环节。（3）.保持呼吸道通畅窒息死亡是呕吐最严重的并发症，因此保持呼吸道通畅至关重要。患儿呕吐时注意观察面色、呛咳及呼吸道通畅情况。少量呕吐物呛入气管，轻拍患儿背部可促使其咳出。量多时，应迅速用吸引器吸出，发生窒息者，必要时进行口对口人工呼吸或行气管切开术。26（4）.清洁口腔

患儿发生呕吐后，协助给予口鼻清洁。给予温开水或生理盐水漱口；不会漱口的做好口腔护理，检查耳内、颈部有无流入呕吐物。必要时更换衣单，整理床铺，帮助病人取舒适卧位。（5）.呕吐物处理患儿发生呕吐时，应了解呕吐前的饮食、用药情况、不适症状以及呕吐的时间、方式，呕吐物的性质、量、色味以便判断其发病原因。根据需要保留呕吐物送验。（6）.喂养指导饮食宜定时定量，少量多餐，喂食要