肺栓塞患者如何制定个体化抗凝策略2

特殊(tèshū)情况下PTE的诊断与处理和VTE的预防第一页，共四十二页。整理课件目录(mùlù)1√特殊情况下PTE的诊断与处理2√VTE的预防第二页，共四十二页。整理课件阜外心血管病医院(yīyuàn)900例尸检资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%-24%，其中老年人高达49%。“多发而少见”

——根源(gēnyuán)：高漏诊率+高误诊率第三页，共四十二页。整理课件高危PTE患者(huànzhě)诊断流程非高危PTE患者(huànzhě)诊断流程注：a：碘剂过敏(guòmǐn)、肾功能不全、孕妇第四页，共四十二页。整理课件以下情况时PTE如何(rúhé)诊断与处理？√合并(hébìng)妊娠√√合并(hébìng)活动性出血√√√合并血小板减少第五页，共四十二页。整理课件合并妊娠时PTE如何(rúhé)诊断与处理血栓(xuèshuān)栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。未治疗的死亡率可达30%，而经治疗患者的死亡率为3%。

5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生该病。第六页，共四十二页。整理课件妊娠期高凝状态妊娠期静脉回流(huíliú)障碍孕酮的作用遗传缺陷原因(yuányīn)第七页，共四十二页。整理课件怀疑(huáiyí)深静脉血栓D-二聚体、下肢(xiàzhī)CUS阴性(yīnxìng)阳性抗凝阳性可能性不大高度怀疑复查下肢CUS肺V/Q显像或CTPA阴性临床随诊诊断妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。第八页，共四十二页。整理课件治疗(zhìliáo)普通肝素及LMWH均不能通过胎盘屏障，而且在母乳中检测量极低。妊娠合并VTE推荐应用LMWH抗凝。对于超重或有肾脏疾病的孕妇建议(jiànyì)监测抗-Xa水平调整LMWH用量。肝素抗凝应贯穿整个妊娠周期。剖腹产的病人硬膜外麻醉应在LMWH停用12h后进行，继续抗凝应在拔除硬膜外导管后12~24h进行。第九页，共四十二页。整理课件维生素K拮抗剂能通过胎盘屏障，在孕早期应用可引起确切的胎儿疾病；在孕晚期应用可引起胎儿/新生儿出血或胎盘早剥。在怀孕的任何时期应用华法林均可引起胎儿中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统异常，因此尽量避免应用维生素K拮抗剂。华法令不从乳汁中分泌，故分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服维生素K拮抗剂，抗凝时间为分娩后至少3个月。第十页，共四十二页。整理课件妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3，链激酶不通过胎盘屏障，临床应用较多，但孕妇出血风险高（8%），产道出血常见。但是与单用肝素治疗大面积肺栓塞的病死率相比，这种出血风险可以接受。除非极其危急且难以进行手术取栓，否则在分娩过程中不予溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他(qítā)肺栓塞病人相同。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。第十一页，共四十二页。整理课件【推荐意见】1．妊娠期疑诊急性(jíxìng)PTE:(l)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2．妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.第十二页，共四十二页。整理课件合并(hébìng)活动性出血时PTE如何处理活动性出血(chūxiě)的分类及定义

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.发生率约3%～7%,是抗凝治疗的主要并发症，接受口服抗凝剂华法林或肝素治疗的患者均有一定的出血发生率。表现为皮肤紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃肠道、阴道出血等。第十三页，共四十二页。整理课件出血发生率随抗凝强度增加而增加，同时与患者自身的基础情况密切相关：INR3.0抗凝剂量是INR2.0～3.0时的1倍当INR>4.0时是发生颅内出血的最重要危险因素如果INR在治疗范围(fànwéi)内发生出血,应排除隐匿恶性肿瘤存在的可能第十四页，共四十二页。整理课件抗凝治疗出血的危险因素年龄>75岁（65岁）糖尿病以前有出血贫血肿瘤抗血小板治疗转移性肿瘤抗凝控制不佳肾功能衰竭合并症和脏器功能降低肝功能衰竭近期手术血小板减少症经常跌倒以前有中风滥用酒精第十五页，共四十二页。整理课件出血风险的分类低危（无危险因素）中危（1个危险因素）高危（≥2个危险因素）抗凝治疗0-3月基线风险（%）0.61.24.8增加的风险（%）1.02.08.0总风险（%）1.63.212.8初始3个月抗凝治疗后基线风险（%）0.30.6≥2.5增加的风险（%）0.51.0≥4.0总风险（%）0.81.6≥6.5评估大出血的绝对(juéduì)风险（％）第十六页，共四十二页。整理课件抗凝治疗(zhìliáo)出血的处理第十七页，共四十二页。整理课件第十八页，共四十二页。整理课件第十九页，共四十二页。整理课件第二十页，共四十二页。整理课件第二十一页，共四十二页。整理课件合并血小板减少时PTE如何(rúhé)处理应明确既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留(zhūliú)等。血小板生成减少：血液系统疾病，病毒感染，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等。血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等。第二十二页，共四十二页。整理课件如果(rúguǒ)有肝素应用史，应警惕肝素诱发的血小板减少症(HIT)HIT指使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少；HIT发病率：1%-5%。每年新发HIT患者高达60万，其中(qízhōng)被诊断并得到正确治疗者1.8万(3%)第二十三页，共四十二页。整理课件HIT分型I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症发生在初次使用普通肝素治疗后的1~4天。大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少。血小板计数一过性轻微减少，随着继续(jìxù)使用肝素，血小板计数逐渐上升。预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。第二十四页，共四十二页。整理课件II型：免疫相关性，由肝素诱发(yòufā)多发生在肝素治疗后5~10天体内产生针对血小板因子4和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体)表现为明显的血小板减少(30~55*10E9/L)，持续时间较长一般无出血，发生血栓的概率高达30~80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗第二十五页，共四十二页。整理课件HIT的诊断(zhěnduàn)与治疗第二十六页，共四十二页。整理课件第二十七页，共四十二页。整理课件HIT检测前可能性评分(píngfēn)评估第二十八页，共四十二页。整理课件HIT的处理(chǔlǐ)首选凝血酶直接抑制剂1

：阿加曲班，比伐卢定，地西卢定Xa因子间接抑制剂3(2B级)磺达肝癸钠（半衰期17-21小时---肾功能正常）5mg皮下注射，1次/日（体重(tǐzhòng)<50kg）7.5mg皮下注射，1次/日（体重50-100kg）10mg皮下注射，1次/日（体重>100kg）华法林当血小板≥150,000/mcl或恢复到正常基线，开始使用该药物DTI/磺达肝癸钠-华法林重叠应至少5天：继续华法林直到INR不低于2超过24小时治疗至少4周（无血栓形成）或至少3个月（有血栓性事件）

血小板输注避免，除非有活动性出血或必需的有创性手术操作和血小板计数<50,000/mcl。第二十九页，共四十二页。整理课件【推荐意见】1．对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。2．若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：(1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。(2)4Ts评分为中度(zhōnɡdù)及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。3．若诊断HIT:(1)建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。(2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×109个/L以上时，可启用小剂置华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。4．HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.第三十页，共四十二页。整理课件目录(mùlù)1√特殊情况(qíngkuàng)下PTE的诊断与处理2√VTE的预防(yùfáng)第三十一页，共四十二页。整理课件VTE风险(fēngxiǎn)评估手术(shǒushù)患者VTE风险评估表（Caprini评分）VTE风险分度Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.第三十二页，共四十二页。整理课件内科(nèikē)患者VTE风险评估表（Pauda评分）

VTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.第三十三页，共四十二页。整理课件化疗(huàliáo)相关VTE的Khorana预测模型患者特点评分非常高风险（胃、胰腺）

2高风险（肺，淋巴瘤，生殖系统，膀胱、睾丸）1化疗前血小板≥350×109/L1血红蛋白＜10g/L，或是使用促红细胞生成素

1化疗前白细胞>11×109/L1体重指数≥35kg/m21合计总分数危险等级发生症状性的VTE的风险0低0.8-3%1,2中1.8-8.4%≥3高7.1-41%第三十四页，共四十二页。整理课件出血风险(fēngxiǎn)评估外科住院患者(huànzhě)出血危险因素

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.第三十五页，共四十二页。整理课件内科住院患者出血危险(wēixiǎn)因素

中华(Zhōnghuá)医学杂志.2018.98(10):1060-1087.第三十六页，共四十二页。整理课件防栓措施基础预防机械预防药物预防VTE预防措施第三十七页，共四十二页。整理课件机械(jīxiè)预防踝泵运动分级(fēnjí)加压弹力袜充气加压泵：间歇充气加压泵（IPC）+足底静脉泵（VFP）等第三十八页，共四十二页。整理课件下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少PTE的发生，但长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率，因此对单纯抗凝治疗的DVT，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有