中风鉴别诊断1讲座

中风：鉴别诊断学习成果完成本单元后，您应该： 知道中风的临床和放射学特征 懂得中风的常见鉴别诊断能够辨识中风的鉴别诊断的临床和放射学特征知道怎样治疗出现急性神经系统症状的患者。中风是一种常见内科问题。您需要立即开展治疗以将患者长期残残或死亡的风险降至最低。存在其它可能表现出与中风相似症状和体征的疾病。医生能够辨识些疾病重要因为们的治和预与中风不同。"临床经验 需像疗能 算层(T)，误血 现必糖 化诊断1.您在急诊科接诊一名3岁的女性最近几天她出现逐渐加重的右侧乏力和唤词困难。她。水为4.0mol/l您应该做什么？a. 和风. 经断c. 房1.a.开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风此例患者不太可能患有中风因为症状是逐渐发生的并且她不具有心血管风险因素。中风症状通常在几秒或几分钟内迅速出现，而多发性硬化或脑肿瘤症状倾向于在数天或数周内逐渐出现。不需要开始中风二级预防。b.将患者转诊给神经科医生进行明确诊断患者症状的时间过程提示为多发性硬化诊断。您应该将患者诊给神科医生由们确定或推该诊断。多发性硬化诊的基础发现两或多个空间和间上独立特征性神经统事件。国家指南指出，仅专家可以进行多发性硬化诊断。1部MRI加权扫描图像。对患者脑部进行的T加权M描图像显示左顶叶存在白质高信号病变质高信病变存几个因包多发硬化，但是它还可见无症状。c.将患者转诊给神经外科病房怀疑此患者患有多发性硬化。神经外科医生不能提供给她任何有用的治疗。学习小知识：多发性硬化1对于年龄小于40岁且出现局灶性神经系统症状的患者，您应该考虑多发化2根断考虑对可能患的：MI是感方法在中枢神经系统的不同部位找到在不同时间点发生病变可持断T2加权I。这些变呈特征性卵圆形，且倾向于累及胼胝体。有时，它们与侧为"Dawsn手指征"白质内的高信号病变亦可见于对符合下列情况的人进行的扫描：患管病患病（由伯氏疏螺旋体经蜱传播的自然疫源疾）老年人您可能需要进行视觉诱发电位检查和分析脑脊液的寡克隆带，以支持诊断12.您将一名8岁的左侧轻偏瘫女性收入院，过去几周此人的轻偏瘫逐渐加重。到。行C扫描。患者脑部C扫描最可能的诊断是什么？a. 缺性中风b. 脑肿瘤c. 颅血. 硬下血肿中风：鉴别诊断2.您将一名8岁的左侧轻偏瘫女性收入院，过去几周此人的轻偏瘫逐渐加重。到。行C扫描。患者脑部C扫描最可能的诊断是什么？a缺血性中风b脑肿瘤c急出血d硬膜下血肿a.缺血性中风不太可能为中风，因为症状是逐渐发生的。中风通常在几秒钟或几分钟内出现症状。b.脑肿瘤非增强C平扫显示患者右顶叶存在低衰减区。虽然扫描结果可能提示为脑梗死但是病史与中不符。您需要通过对剂增强C扫描或M描对患者进行进一步检查，这两种描在显肿瘤面均优于C平扫。c.急性颅内出血在脑部C扫描中，急性颅内出血会表现为高衰减区（浅灰色或白色外观），而不是此处所见的低衰减。d.硬膜下血肿硬膜下血肿可能以这种形态出现，但是C扫描不会显示出由于颅旁聚积血液造成的典型低衰减信号边缘。学习小知识：合适考虑进一步成像对于出现急性神经系统症状和指征的非典型表现的患者，您应该与行I描对增强T描如逐血断慢性硬膜下血肿患者的脑部C扫描对持患对剂强T瘤脑肿瘤患者的脑部对比剂增强C扫描3.您在中风诊所接诊一名7岁的女性，数月前此人突发左侧偏瘫。此症状部分消退，但是几周后。。。。她。。时。部C扫描结果正常。最能诊什？a. 型病. 多性硬化c. 性病3.a.脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是最有可能的诊断，因为存在特征性反射模式；病变的神经平面以下存在上运动神经元指征，此神经平面以上存在下运动神经元指征。b.多发性硬化可能为多发性硬化但是无法解释二头肌和旋后肌反射消失。多发性硬化可引发上运动病变，导致反射亢进、张力亢进、阵挛、及阳性Babinskic.运动神经元性疾病运动神经元性疾病是一种鉴别诊断，但是此例患者的反射模式受累是脊髓型颈椎病的典型表现。学习小知识：脊髓型颈椎病脊骨迫的症状通常呈隐匿性发生，但是有时患者可能迅速起病，这种症状可能与中似3患者可能在病变的神经平面处出现神经根压迫（神经根病）特征，例如：刺痛、麻木和感觉异常手部小肌缩反射消失或倒错。例如，旋后肌反射倒错，即手指对旋后征患者还可能具有出现在病变神经平面以下的特征，其中以上运动神经元体征为主，例如：深反射亢进踝阵挛阳性征阳性n征出缩应4.下列哪一项检查最适合此例患者？a. 脑部I描. 椎刺c. 脑和脊椎I描a.脑部M描此例患者四肢麻痹，无颅神经指征。这应该提示您此病变可能发生在颈髓。b.腰椎穿刺虽然此例患者的症状可能通过多发性硬化得到解释，但是多发性硬化无法解释二头肌和旋后肌反射消失。进行腰椎穿刺以寻找寡克隆带不应该是您的首选检查。c.脑部和脊椎M描此例患者四肢麻痹，无颅神经体征。这应该提示您此病变可能发生在颈髓。因为患者的体征指向颈部病变，因此仅进行颈椎扫描比较合适。此例患者的颈椎M描显示多平面存在椎管狭窄。患者的颈椎M描学习小知识：脊髓造影过去，脊髓造影曾被用于患者的脊椎成像。此技术已被M代5.您让一名来急诊室就诊的34女性住院一小时前此人突发累及左臂和左腿的乏力。她具有偏。她吸2支烟。她最有创伤。她出现左侧偏瘫（肌力减弱5级评分为级）、左侧感觉减退丧失、及左同向偏盲。？a. 中风b. 脑肿瘤c. 性瘫d. d痹5.a.中风2尽管中风在此年龄组不常见，但这是此例患者最可能的诊断。中风症状通常但不总是突然发作。因为她很年轻，您应该在她接受过治疗后查找她中风的潜在病因。2b.脑肿瘤脑肿瘤患者通常出现波动性的或渐进性神经系统体征。极少情下者由肿瘤出血突发神经功能缺失。2c.功能性轻偏瘫虽然可能为功能性轻偏瘫，一般情况下它是一种排除诊断，除非患者具有可说明不可能为器质性疾病的表征。即使您怀疑存在功能性原因，您仍需排除器质性病变。d.To痹To痹是一种短暂性轻偏瘫或言语困难，伴随癫痫发作产生。此例不存在任何症状提示患者出现过癫痫。学习小知识：To痹这是一组神经系统指征，例如轻偏瘫和言语困难，患者可能在在癫后些。似其原因可能为伴随长时间神经元活动产生的运动皮层竭"8退有时患者会在急性中风。区种和d。因癫疗。46.对于此患者，您不许要尽快请求进行下列哪一项检查？a. 脑部T描. 勒描c. 细凝况. 试6.a.脑部C扫描您应该尽快安排脑部C扫描。如果扫描排除了出血您应该考虑对患者实施溶栓治疗。b.颈动脉多普勒扫描短暂性脑缺血发作或非致残性中风高风险患者需要在2小时内进行颈动脉多普勒扫描，这样如果发现了重度的颈动脉狭窄，可由血管外科医生进行手术。5因为此患者为重度中因此时不可能择血手术。后。c.全血细胞计数和凝血情况因为您应该考虑对此患者实施溶栓治疗因此应尽快进行这些检查。凝血异常或低血小板计数是溶栓治疗的禁忌症。如果实验室检查存在延误而不是等待检查结果。4d.血糖，使用床边扎手指测试低血糖和高血糖可能与中风的指征相似，排除其作为病因的可能非常重要。学习小知识；溶栓治疗溶方法4-6您应该尽。您应该接诊的时内截。欧洲急性中风合作研究(EuropeanCooperativeAcuteeStudy,ECASS)III最试的出疗口延长至四个半小时。7阿替普酶仍获准只可在发作后三小时内使用。。您应该在具名病例基础上在中风发作后三至四个半小时内给予溶栓治。许多医院的溶栓治疗实施方案以英国国家卫生医疗质量标准署(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)的指为基础溶疗包：脑象症速善血压过0mHg。但血许疗。症和d分上风个内华法林治疗7.急诊科医生请您检查一名因突发神经系统症状住院的患者的脑部C扫描。他在扫描图像中指出一片网下腔血（头）患者脑部CT根据此图像，最可能的诊断是什么？a. 网下出血. 中风c. 脑水肿a.蛛网膜下腔出血扫描显示出高密度大脑中动脉指征您可能将其误认为蛛网膜下腔内出血。此患者未患蛛网膜下腔出血。b.中风扫描显示出高密度大脑中动脉指征这是由血栓或栓子造成的。它表现为闭塞大脑中动脉的高衰减区。根据当地医院方案，医生应该将此患者转诊进行溶栓治疗。c.脑水肿扫描显示出高密度大脑中动脉指征您可能将其误认为蛛网膜下腔内出血。此图像上不存在脑水肿指征。学习小知识：脑部成像和溶栓治疗考血4-6在国非强T平行种例通常直到症状发作后数学。在实施栓疗进行T死学习小知识：早期梗死的放射学指征4症状发生后数小时内在C或M描中可见的指征可能包括：4高征大衰减信号。看似好像蛛网膜下腔出血，但是它的范围更广，区蛛网膜下腔出血患者的脑部C扫描梗位水在T上能现：脑沟失—脑难看。失豆核状糊—在梗死早能脑变。脑沟消失豆状核和尾状核模糊8.一名7岁的患者因在聚会活动上和他妻子说话时突然感到眩晕并摔倒前来就诊。后来他妻子告重板不续。他苍，但。他没禁己。恢他语，但达。约急患。神正。心图(EG)示存在一度房室传导阻滞。接下来您应该请求进行哪项检查？a. 勒描. 4时EGc. EGd. 者部I描8.a.颈动脉多普勒扫描此例患者的情况不太可能为短暂性脑缺血发作因为意识不清不是这种病症的典型特征。因此，没必要安排颈动脉多普勒扫描来寻找可治疗的颈动脉狭窄。b.2小时ECG这种发作可能不是短暂性脑缺血发作因为意识不清不是这种病症的典型特征。椎基底动脉区短暂性脑缺血发作可能出现意识丧失，但是您通常会看到其它脑干受累特征，例如复视。由于突然发作、意识不清时肤色苍白、迅速完全恢复和E果，因此更有可能是昏厥。您应该安排24时E。Gc.EEG不太可能是癫痫发作，因为有人目睹了这次发作，并不存在癫痫发作、咬舌、或尿失禁报告。并且患者完全恢复得很快这对癫痫发作来说非常罕见。此外通常不采用EEG诊。d.患者脑部M描极少数情况下颅内出血或肿瘤之类的颅内病变可能导致患者虚脱。具有爆裂样头痛或持续性半脑症状的患者可能需要脑部扫描。但是对此患者于症的发和快速恢性因此乎有能是厥。学习小知识：昏厥患，非要意识丧失但不具有其它神经系统症状和指征，这种情况不太可能是由短暂性造。癫。主动脉狭窄是昏厥的一。您可以通过患者此行断如果您怀疑患者存在昏厥，您需要请求24小时EG。对于有些他。9.一名3岁的女性和她姐姐一起散步时感到左臂麻痹并看到闪光，她将其描述为像车轮一样。她没有头痛，发作仅持续了几分钟。自。。。吸2支烟。亲6岁时发生中风。她告您正为将的有力的偶而虑。正。？a. 患了脑作. 对脑行I或T描c. 性成9.a.告知患者她发生了短暂性脑缺血发作这不太可能。短暂性脑缺血发作在她的年龄段很罕见。此外，与所描述的情况相比，短暂性脑缺血发作的神经系统症状发生得更加突然。b.请求对患者脑部进行MIC扫描这些症状很可能是先兆性偏头痛。其病史听起来不像是由结构性脑损伤造成的因为患者突然发病，且迅速完全恢复。c.告诉患者这些症状很可能是由先兆性偏头痛造成由于患者具有的短暂性阳性症状（例如视觉先兆和感觉异常）史，而非阴性症状（例如轻偏瘫），这些症状很可能是由先兆偏头痛造成的。如果患者主诉发生几次此类发作，通常您应作出偏头痛诊断。学习小知识：偏头痛先兆性偏头痛患者可能出现短暂性神经紊乱。有时很难辨别偏头痛和短暂性脑缺血发作。10无头痛性先兆偏头痛的特征包括8-10特觉如暗）症状会从身体的一个区域发展到其他区域，对于此例患者，最初她。这被为状展兆性偏头痛的典型表现。短暂性脑症状先兆性偏头痛患者可能出现阳性症状（例如感觉异常或幻视。相反，短暂性脑缺血发作患者可能出现阴性症状（例如麻痹性痴呆和视丧失）8-10与短暂性脑缺血发作相比较。有时，患者可能在30岁或0多岁时出现首次无头痛性先兆性偏头痛91033。10.在急诊室接诊一名4岁的男性。当天早晨他突然感觉恶心。他呕吐出冷汗并感到眩晕。他说几前出现咙和嗽。他脚步不，是强走急室。现在好了，是轻度眩感。神经系统查示水左性球震。最可的断是么？a. 神炎b. 脑风c. 脑肿瘤d. 良性阵发性体位性眩晕10.a.前庭神经元炎最可能的诊断为前庭神经元炎。此病状长伴随上呼吸道感染发生症状通常会自行痊愈。病因未知。1b.小脑中风您必须谨慎辨别中枢源性眩（例如小脑中风或脑肿瘤和周围源性眩晕。您通常可通过观察患者眼球的运动来辨别它们。不随注视位变化的水平性眼球震颤提示此眩晕为周围源性。中枢源性患者可能无法独立走进医院，因为他们的失衡症状较严重。11c.脑肿瘤。与。d.良性阵发性体位性眩晕良性阵发性体位性眩晕也是一种周围前庭系统失调。它是由患者前庭迷路的耳石进入内耳半规管造成的。眩晕由头部转动引（例如在床上翻身每次发作仅持续几秒钟。您可以采用Hallpike热试验）确定诊断，并用Ep耳石复位法）进行。学习小知识：前庭试验Hallke并伸直双腿。将头向一侧转动约4度并将颈部伸出约2度，然后让他们快速后躺，同时支撑着他们的头部。维持患者头部位置最简单的方法是让患者躺下，并使他们的头部离开床边，同时您继续支撑他们头部的重量。现在观察患者的眼球约一分钟。良性未知性眩晕的阳性结果为看。。Epl法y。。可。开坐沙上将头部向受累耳转动并下将体五钟将分钟向分钟坐钟学习小知识：前庭神经元炎这种病症是周围前庭系的12其吸生平均发病年约0岁临床特征括1：突、及汗易向病变斜区分周围源性性：改向对于中枢性病：方向随注视位垂）颅神经麻痹偏瘫发音难行走难可制药：吩药氯嗪抗组胺药物苯二氮卓物类固醇11.在短暂性脑缺血发作诊所接诊一名3岁的女性。她具有肠易激综合征抑郁症和纤维肌痛病史。她诉最近周出现3次左臂和左腿麻痹。无。检查发现，她患有左侧偏瘫（肌力减弱，5级评分为级）。的。。：o部I描—常o液—寡克隆带阴性o眠夺EEG—正两）oG描—正常。？e. 您应该告诉她问题: 多发作g. I扫能肿瘤. 的发化 症无器释11.a.您应该告诉她，她不存在任何问题:短暂性脑缺血发作诊所常见出现医学无法解释的症状的患者。这些症状对患者是真实的，告诉患者不存在问题通常并不合适且可能没用。b.她可能患过多发短暂性脑缺血发作此例患者有可能正患短暂性脑缺血发作但是这不太可能。很少见患者发生如此多次的局灶性神经系统症状而未发生中风。并且她正处于30间，不具有任何已知的心血管风险因素。c.MR扫描可能漏诊脑肿瘤由于快速复发性症状史和脑部M描结果正常，因此不太可能存在脑肿瘤。d.可能的诊断为多发性硬化考虑到患者的M描和腰椎穿刺结果正常，此例患者不太可能患有多发性硬化。e.她的症状可能无法从器质上解释此例患者可能患有转换障碍她的症状很难从器质上解释进行大量检查后未找到任何原因。但是您不应该假设患者装病。学习小知识：医学无法解释的症状具有医学无法解释的症状的患者是一组治疗很棘手的人群。您必须先排除器质性疾病，并寻求专科医生建议。您应该注意到患者有时可能出现一组无法解释的症状和器质性疾病。排除器质性疾病后将患者转给其他专科医生或安排不必要的检查不是最佳方法。如果您接诊一名具有无法解释症状的患者，告诉他不存在任何问题没有帮助，因为这些症状对患者是真实的，您应该严肃对待它们12您应该尝试与患者建立良好的关系，并让患者谈话。2功能性偏瘫的症状包括21：2患者报告的偏瘫和水。例如些管偏独衣检，倾衰。轮样力。成运。用Hoo检查确定功能性偏瘫。12在Hoo检查中，医生让患者仰卧，并向下按未受累的足。如果麻痹的腿显轻抬高，提示在非器性病。要点中风的常见鉴别诊断包括： 血性o昏厥o网下出血o硬下血肿o血作o痛o颈脉夹层 神经性o痹o型病 代谢性o血或血糖 染性o病 性o瘤 知因o多性硬化o性病o庭元炎o良性阵发性位置性眩晕o医学无法解释的症状。1.一名3岁的男性因左臂和左腿乏力收入到中风病房住院。乏力始于四天前并逐渐加重。他没任既病从吸。的压，胆醇平为4mmo。图显示了对他的部颈行磁振像(M。患者的头部M描患者的颈椎M描最可能的诊断是什么？a. 脑梗塞b. 多性硬化c. 脑肿瘤1.多发性硬化是最可能的诊断。M描显示脑室周围白质和颈椎中存在高密度病变。这与髓鞘脱失斑相符。脑部扫描中的一些病变呈卵圆形并且与侧脑室垂直。这被称为"Daw手指n，。进。。几内渐现轻偏瘫这是风特。此外，MR扫描显示出非中风特征的指征。该扫描有显示一种占性病变例如脑瘤）的征，为多发病变明存在于质的随机区域。这些多发性病不太可是转移，因为存在明的占位应。2.您在急诊科接诊一名7岁的男性，此人左侧身体无法正常活动。过去四周，这种轻偏瘫已逐渐。。强C平扫。患者的脑部非增强C扫描接下来您应该做什么？a. 溶疗. 描c. 进脑像2.对于任何疑似中风患者，您应该尽快安排成像，以确定您是否可以进行溶栓治疗，溶栓治疗需要在症状发作后三小时内进行。按照欧洲急性中风合作研究III(EuropeanCooperative7StrokeStudy新III)果，此治疗时间窗口期可能延长至四个半小时。但是尚7未更改药物的批准适应症以反映出这种延长。此例患者可能未患中风，因为他的症状在几周内逐渐加重。C扫描显示他的右侧额颞中存在低衰减区。这似乎是一种死，但由于存非典型现，您该请放科医检查图。经仔细检查示存在圆形病，可能肿瘤。您需要用对比通过MIC对此进行进一步检查，为断影您治。随后行对剂强C扫描显示存在环状增强病变可能是肿瘤。第一次扫描时出现的低衰减区肿瘤围的肿。2患者脑部的对比剂增强C扫描如果您认为此中风患者来迟了，那么可能来不及提供溶栓治疗，并且不太可能急行颈动脉阻塞治疗。3.一名急诊科医生请您接诊一名4岁的女性。约半小时前，她丈夫目睹她出现全身抽搐。您到达时她的GLa分为1分并出现右侧轻偏（肌力减弱5级评分为级。眼底镜检查正常。急诊科医生已经对患者头部安排了C扫描扫描结果正常。现在他想知道是否应该安排MI描。您应该建议他下一步做什么？a. 腰刺. 查者血糖c. 安部I扫。3.低血糖可能与中风的指征相仿。理想情况下，应在请求进行C扫描前检查低血糖。何。。要于Todd（因癫痫发作后的暂时性瘫痪或者她是否具有中风发作时的常见抽搐指征可能为时过早。脑膜炎可引发抽搐，但是不存其它提示此诊断的指征。此阶段可进行比腰椎穿刺更重要的检查。脑肿瘤可引发抽搐。C平扫可能遗漏小肿瘤因此如果患者血糖正常采用M（或C增。血。4.您神经科门诊对一名5岁的女性进行检查，此人于当天早些时候发作，发作时视野边缘出现锯齿线。她丈夫目睹了这次发作，并表示当时她胡言乱语。发作持续了几分钟，然后她注意到左。。。。？a. 血作. 痛c. 多性硬化14.最可能的诊断为非头痛性先兆偏头痛。患者的第一次偏头痛发作可能发生在六十岁。0但是缺1。可能需要用合适的部成像进进一步检查。对于多发性化，症通常不会此快速消。5.您将一名来自急诊科的7岁男性收入院，此人最近几周活动能力逐渐下降。他没有跌倒记录。检查发现，他的病情在恶化，且左侧轻偏瘫（肌力减弱5级评分为级）。您求其部进行C平扫。患者的脑部C扫描最可能的诊断是什么？a. 硬下血肿b. 脑梗死c. 脑肿瘤5.此例患者慢慢发作的神经系统症状伴意识模糊提示存在硬膜下血肿通过C扫描可见头骨下出现血外边形，此定侧膜血诊。6.一名6岁的男性因一个小时前突发右侧乏力言语困难前来急诊科就诊。没有痛或颈部僵硬症。急诊科医生要对患脑部进行C检查。患者的脑部C扫描等科您科查像。为蛛网膜下腔内血。报告出来后，报告描述为大脑中动脉中存在高衰减。接下来应该什么？a. 神小组. 任疗排I扫描c. 考虑给予患者溶栓治疗6.C扫描结果很可能是大脑中动脉中的血栓或栓子，而非出血。已知这是一种高密度大脑中动脉指征，提示存在早期脑梗死。您应该考虑根据您当地的方案进行溶栓治疗。您不需要联系神经外科小组，因为此患者已中风。2小时后患者进行了第二次2小时后进行的患者头部

C扫描，清晰显示出分布在左侧大脑中