嘉祥县随班就读学生成长档案

嘉祥县成班就裱学t

成长手册

责任镇街：_____________________

责任学校：______________________

负责教师：___________________

学生姓名：__________________

残障类型：________________________

目录

1.嘉祥县学校随班就读工作小组成员

2.嘉祥县特殊需要儿童教育安置申请表

3.残疾儿童少年入学简易评估记录

4.嘉祥县特殊需要儿童基本情况表

5.学期综合性个别教育计划

6.嘉祥县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表

7.嘉祥县随班就读学生个案活动记录表

8.嘉祥县随班就读学生学期综合评估量表

9.嘉祥县随班就读学生学期学科评估量表

嘉祥县学校随班就读工作小组成员

学生

年龄性别类别

姓名

现居住

监护人电话

地

入校时

责任学校责任校长

间

班级班主任

资源教师

组长成员

序号姓名性别年龄学科负责服务项目

送教上

门服务

教师成

员

备注

此表由所在学校填写

嘉祥县特殊需要儿童教育安置申请表

申请类别：随班就读□特殊教育学校□送教上门□

民

儿童姓名性别出生年月

族

儿童身份证号残疾人证号

工作

监护人姓名与儿童关系

单位

家庭住址

姓名关系身份证号联系电话

家庭成员

残障类别口视力口听力□智力口言语口肢体口精神口多重

残障级别口一级口二级口三级口四级

是否伴有口视力口听力□智力口言语口肢体家族

其它残疾□精神口多重病史

现就学情况

身体发育状况身高体重

有无癫痫、心

健康状况易患何病

脏病史

其他需要说明

常用何药

的情况

家长签名:

注：此表由家长填写

智力残疾儿童入学评估汇总表

学生姓名：年月日

领域优劣势项评估得分

/33

运动能力

感知能力鼠

/33

认知能力

语言能力/15

/24

生活自理

社会适应/15

口随班就读口送教上门评估人

安置方式建议

口义务教育班员签字

口随班就读口送教上门组长

最终安置方式

口义务教育班签字

行政主管意见

残疾儿童少年入学简易评估记录

学生姓名：时间：年月日

分

领域项目值完成情况得分

粗大动作

（坐站走

18

跑跳上下

台阶）

运动领域精细动作

（抓取捏

15

取拧盖串

珠折纸）

本领域合计得分：/33

视觉（注视

6

追视）

听觉（分

3

辨）

触觉（冷

感知领域热、干湿、3

软硬）

味觉嗅觉6

本领域合计得分：/18

常见食物

6

蔬菜水果

有无3

颜色形状6

时间空间6

认知领域

天气3

数数3

简单因果3

钱币3

本领域合计得分：/33

有无口语3

口语能力

（单字、3

词、短句）

知道名字3

语言领域

表达需要

（口语手3

势拉扯）

书写能力3

本领域合计得分：/15

喝水进食6

大小便（独

立、辅助、6

随地）

生活自理

领域洗刷6

穿脱衣服6

本领域合计得分：/24

认识自己3

认识家人3

认识家庭

3

社会适应环境

领域认识公共

3

设施

安全常识3

本领域合计得分：/15

评估人员

签字

嘉祥县特殊需要儿童基本情况表

儿童姓名：性别出生年月II

家庭住址：________________________________

调查对象：父亲（）母亲（）其他人

调查者：填表日期年月

日

一、家庭背景

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打"J”。

（一）家庭成员：同住人数（）

1.父亲情况

姓名：__________年龄____________工作单位—

（1）文化：

①文盲（）②半文盲（）③小学（）

④初中（）⑤高中（）⑥中专（）

⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以上（）

（2）职业（专业或工种）

①科技人员（）②行政人员（）③文教工作（)

④医务工作（）⑤商业工作（）⑥军人（）

⑦社会服务工作（）⑧企事业工人（)

⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（)

待业（）。12退休（)

013其他（）说明：_____________________________________

（3）身体情况:

①健康（）②一般（）③有病（）说明：

（4）精神状态:

①健全（）②智力缺陷（）

③狂躁、抑郁、精神分裂（）说明

④神经官能症（）⑤癫痫（）⑥脾气古怪（）

⑦酗酒（）⑧自杀（）⑨其他（）说明：

（5）居住情况：

①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）

（6）个性特点：

①外向（）②中间（）③内向（）

（7）嗜烟：①是（）②否（）说明:

嗜酒：①是（）②否（）说明：___________________________________

（8）与子女关系：

①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（）

2.母亲情况

姓名：年龄：工作单位：

⑴文化：

①文盲（)②半文盲（)③小学（)

④初中（)⑤高中（)⑥中专（)

⑦大专（)⑧大学（)⑨大学以上（

（2）职业（专业或工种）:

①科技人员（）②行政人员（)③文教工作（）

④医务工作（）⑤商业工作（)⑥军人（）

⑦社会服务工作（）⑧企事业工人（）

⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）

Oil待业（)012退休（）

。13其他（）说明:

⑶身体情况:

①健康（)②一一般（)③有病（）说明:

（4）精神状态:

①健全（）②智力缺陷（）

③狂躁、抑郁、精神分裂（）说明:

④神经官能症（）⑤癫痫（）⑥脾气古怪（）

⑦酗酒（）⑧自杀（）⑨其他（）说明:

（5）居住情况：

①与子女同住（）②不常同住（）③不同住（）

（6）个性特点：

①外向（）②中间（)③内向（）

⑺嗜烟：①是（）②否（）说明：______

嗜酒：①是（）②否（）说明：______

（8）与子女关系：

①亲热（）②一般（)③疏远（）④不融洽（

3.父母婚姻及生育情况

（1）结婚年龄:

①父亲（）岁②母亲()岁

（2）初产年龄:

①父亲（）岁②母亲(岁

（3）血缘关系:

①无血缘关系（）②远亲（）③近亲（）

（4）婚姻是：

①自由恋爱（）②父母包办（）③环境所迫（）

④其他（）说明：_____________________________________________________

（5）夫妻关系：

①很融洽（）②一般（）③感情冷淡（）

④常闹矛盾（）⑤分居（）⑥离婚（）

（6）母亲生育史

①（）胎②（）产③（）次流产

（7）子女数目：

①独生子女（）②多生子女（）

（二）家族史

指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况:

1.先天性发育畸形（）说明：谁

2.痴呆（）说明：谁

3.癫痫（）说明：谁

4.家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪（）谁

5.精神分裂症（）谁

6.其他（）说明：（）谁

（三）家庭经济和居住情况

1.平均每人每月收入（）元

①富裕（）②中等（）③差（）

2.儿童：

①自己独住一间（）②与别人合住一间（）③独睡一床（）

④与别人合睡一床（）谁

3.与邻居儿童同玩人数：

①很少（5个以下）（）②不多（5—10个）（）③很多（10个以上）（）

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1.母亲分娩:

第（）胎，第（）产，双胎（）,分娩年龄（）

2.母孕妊娠反应：

①重（）②一般（）③无（）

3.母孕期情绪：

①好（）②一般（）③坏（）

4.母孕期营养:

①好（）②一般（）③差（）

5.母孕期曾患有:

①感染发烧（）②甲状腺功能亢进（）③甲状腺功能低下（）

④肝炎（）⑤糖尿病（）⑥心脏病（）

⑦妊娠高血压综合征（）⑧癫痫（）

⑨腹部外伤（）⑩腹部X线照射（）Oil先兆流产（）

012使用保胎药（）013使用催产素（）。14常服药（)

015强烈的精神刺激（）016接触有毒物质（）017吸烟（）018喝酒

（）

019其他（）说明_____________________________________

6.生产是：

①足月（）②早产（）③吸产（）④钳产（）

⑤臀位助产（）⑥其它（）说明：_____________________________________

7.出生时情况：

①正常（）②黄疽（）③产伤（）④颅内出血（）

⑤缺氧窒息（）⑥脐带绕颈（）⑦产程及延长（）

⑧畸形（）说明_______________________________________________

8.出生时体重（）克

①正常体重（）②小样儿（）③巨大儿（）

9.喂养方法:

①母乳（）持续（）月，说明___________________________

②人工（）③混合（）

10.发育情况：

①（）月能抬头@（）月能认人③（）月能坐@（）月能走

@（）月能出牙@（）月会喊爸妈©（）月会说完整的一句话

11.曾患疾病［前（）填写出生至3岁内，后（）填写3岁后］

①高烧（）（)②惊厥（)()

③慢性腹泻（)()④反复感染（)()

⑤严重营养不良（)()⑥肺炎（)()

⑦肺结核（）（)⑧哮喘（)()

⑨痢疾（）（）⑩佝偻病（）（)

克汀病（）（）012肝炎（）（)

013肾炎（）（）014内分泌病（)()

015代谢疾病（）（）016心血管疾病（)()

。17中枢神经系统感染（）（）。18头颅外伤（)()

019癫痫（）（）020精神障碍（)()

。21中毒（)(）性质—

022过敏史（)(）说明

。23其他（)(）说明—

12.体格检查：

（1）体重：（）公斤；身高：（）厘米；头围：（）厘米

⑵营养:①良好（）②中等（）③差（）

头发色泽：①正常（）②异常（）

（3）头部形状：①正常（）②轻度异常（）③畸形（）

⑷眼:两眼内眦距（)厘米;外眦（）厘米;瞳距（）厘米

斜视：内（）外（)

白内障：①有（)②无(）

眼球震颤：①有（)②无(）

视力：①一般正常（)②失明（）

内眦赘皮:①有（)②无（）

（5）听力：①轻度减退（)②重度减退（）③全聋（）

⑹唇:①正常（)②畸形（）说明一

舌：①正常（)②“阴囊”舌（）

③其他（)说明_________________

⑺不自主运动：①舞蹈（）②手足徐动（）③震颤（）

⑻自主运动：①正常（）②单瘫（）

③双肢瘫（）④四肢瘫（）

共济失调（肢体协调障碍，如肌张力低下）：①有（）②无（）

三、教养及生活情况

（一）教养形式

1.目前：

①散居（）②托儿所（）

③幼儿园（）④小学（）

2.入学前是否上过幼儿园（托儿所）:

其中（）岁至（）岁入托，说咀________________________________________________

（）岁至（）岁人幼儿园，说明________________________________________________

3.寄养（）至（）岁,说明______________________________

4.休学（）原因（）

5.退学（）原因（）

6.留级（）原因（）

7.不能上学（）原因（）

（二）自理能力

1.自己能控制大小便（）2.知道温暖饥饱（）

3.自己吃饭（）4.自己会洗脸刷牙（）

5.自己穿脱衣服（）6.自己料理床铺（）

7.帮助大人做家务（）8.常打扫房间或院子（）

（三）家长对儿童的养育

1.家长对儿童的重视程度:

①重视（）②一般（）③不重视（）

2.家长对孩子的养育态度：

①合理教养（）②过分保护（）③溺爱（）

④歧视（）⑤放任（）

3.家长对儿童作业辅导情况：

①经常辅导（）②偶尔辅导（）③不辅导（）

4.家长带儿童外出情况

（1）次数

①每月一次以内（）②每月2-5次（）③每月5次以上（）

（2）主要由谁带外出

①父亲（）②母亲（）③父母亲（）

④其他（）谁__________________________

（3）下列地方是否常去

①公园（）②动物园（）③亲友家（

④影剧院（）⑤商场（）⑥其他（）说明_____________________

（四）家长对儿童未来发展的期待

（五）专家组对儿童未来发展教育建议

学期综合性个别教育学期计划

性出生年

姓名身体状况所在班级

别月

障碍类障碍

致障时间致障原因

型程度

诊疗单检测诊疗康复

位方法情况

姓名与该生关系就业文化程度有何病史

家庭成

员情况

家庭教

教养方式、教养态度、自幼养护人等。

养情况

智力状

注意、记忆、理解、思维等

况

身心障

听力、视力、言语、肢体、情绪行为等。

碍情况

适应能

生活、交往、语言、社会适应等能力。

力情况

思想品德

教育知识技能

教学

目标补偿康复

适应能力

教学内容方法

教学措

施

训练内容方法

实施计

划的周

期

完成的

时间

管理人员签字班主任签辅导教师

家长签字填表日期

（责任人）字签字

嘉祥县随班就读学生个案教育活动进度表

_____________学年________学期

个案姓名性别监护人姓名

学校负责人

家庭住址联系电话

项目具体内容时间送教教师备注

注：本表由各项目负责教师填写。

嘉祥县随班就读学生资源支持个案活动记录表

个案姓名送教项目天气情况

送教时间年月日时至时

送教活动

内容

教具准备送教项目

送教活动

记录（相关

材料附后）

送教活动

评估

学生或家长

签名

教师送教上

门活动随笔

请于此处附个别辅导照片:

此页为多页复制

嘉祥县随班就读学生学期综合评估量表

姓名年级残疾类型

评价得分（5

序号评价要素主要表现要求

指标分制）

对老师有礼貌，正确对待教师的批评教育。孝敬父

1尊敬师长

母，不做让父母伤心失望的事情。

关心帮助同学，与同学友好相处，取长补短共同进

2团结同学

步。

3勤奋进取树立学习目标，有进取心，勤学好问，积极发言。

思想

真诚正直，尊重社会公德。恪守信用，不撒谎，不

表现4尊德守信

骗人，作业考试不作弊。

爱祖国爱家乡，爱护公共设施，遵守公共秩序。珍

5关心集体

视集体荣誉，维护集体利

积极参加力所能及的劳动，养成爱劳动的习惯，珍

6热爱劳动

惜劳动成果，具有奉献精

乐于助人，有为他人和社会服务的愿望，积极参加

7社会责任感

公益和社区服务活动。

追求进步，自强不息，敢为个人的行为负责，时常

8自尊自信

反省，有错即改，宽容忍耐。

公民

具有法制意识和纪律观念，遵守校内外规章制度、

素养

9遵纪守法法规法纪。严于律己，主动完成学习任务，自觉抵

制不良诱惑，不打架斗殴

具有安全意识和环保常识，保护环境，珍惜生命，

10安全环保

积极参加环保和自护活动。

有学习的愿望和兴趣，目标明确，学习主动，并努

11学习兴趣

力克服学习中存在的困难。

能运用多种学习方式提高学习效率，形成一套适合

12学习方法

自身发展的学习方法。

学习

能够制定有效的学习计划，能够在学习中总结与反

能力13计划与反思

思，善于听取他人意见，不断提高。

能够独立思考，能够提出问题和解决问题，能初步

14独立探究掌握探究的策略与方法，能够完成规定学科的实验

操作

乐于参加集体活动，能为实现集体目标付出努力，

15团队精神

合作能与人合作共同完成任务。

与交能评价和约束自己的行为，能够与他人交流和分

流16沟通与分享享，尊重并理解他人。用合法适当的方式处理与他

人的矛盾，不冲动、不野蛮

有锻炼身体的习惯、掌握一定的运动技能，有强健

运动

17体质与健康的体魄，达到学生体质健康标准，精力充沛。心理

与健

健康，悦纳自己，保持积极向上的

康

18健康生活方崇尚科学，反对迷信，积极参加体苜活动。不吸烟，

式不酗酒，讲究卫生。合理消费、勤俭节约，无其他

不良嗜好。

能感受、欣赏、珍惜生活、自然、艺术和科学中的

19审美情趣美，健康向上，情趣优雅。爱惜和保护各类美好的

审美

事物和艺术作品

与表

积极参加各种艺术活动，能用多种方式进行艺术表

现艺术活动与

20现和创作，富有创新。不观看、不传播具有色情、

表现

暴力、迷信色彩的作品

综合得

评价分

评价人：

此表每学期一份

嘉祥县随班就读学生一年级上学期学科评估量表

姓名年级一年级残疾类型

目标完

评价

序号教学内容教学目标成度（5

学科

分制）

1.读准声母，韵母，声调和整体认读音节。

1拼读2.准确拼读音节。

3.在四线格中正确书写声母，韵母和音节。

1.准确认读255个生字。

2识字写字2.说出基本笔画的名称。

3.能按笔顺在田字格中正确书写，默写生字129个

1.能结合上下文，联系语言环境和生活实际了解常

用的词语，在阅读中积累词语。

3阅读理解2.能借助读物中的图画阅读。

语文3.诵读浅近的儿歌，儿童诗和浅近的古诗，能够展

开想象，获得初步的情感体验。

1.养成说普通话的习惯。

2.能根据一定的情景或看图用一句完整的话或几

4口语交际句连贯的话回答。

3.能按照一定的情境或图意用几句连贯的话讲一

件简单的事情。

1.注意观察图画，写自己想说的话，写想象中的事

5写话物。

2.在写话中能够运用阅读和生活中学到的词语。

1.1到10的认识

2.0的认识

3,认识=><

6数与代数4.会大小，多少，高矮，长短的比较

5.10以内的加减法

数学6.20以内的加法及20内的不退位减法

7.认识整时和半时

1.认识前后，上下，左右。

7图形与几何

2,认识长方体，正方体，圆柱，球。

1.分类的含义及方法。

8统计及概率

2.按不同的标准进行分类

综合

评价

此表每学期一份

嘉祥县随班就读学生一年级下学期学科评估量表

姓名年级残疾类型

目标完

评价

序号教学内容教学目标成度（5

学科

分制）

1.巩固汉语拼音，能利用汉语拼音帮助识字。

2.在四线格中正确书写声母，韵母和音节。

1识字写字

3.准确认读生字。

4.能按笔顺在田字格中正确书写，默写生字。

1.能结合上下文，联系语言环境和生活实际了解常

用的词语。

2.认识逗号，句号，问号，感叹号，在阅读中体会

2阅读理解

陈述，疑问，感叹所表达的不同语气，能正确读出

长句子中的停顿。

3.背诵优秀古诗文20篇。

1.养成说普通话的习惯。

2.与别人交谈，态度大方自然，有礼貌。

语文

3.能听懂老师的提问和同学的回答，能听懂别人说

3口语交际

的一段简单的话和一件简单的事。能根据一定的情

景或看图，按要求说一句完整的话或几句连贯的

话。

1.注意观察图画，写自己想说的话，写想象中的事

4写话物。

2.根据表达需要，学习使用逗号，句号。

1.对周围事物有好奇心，能就感兴趣的内容提出

问题。

5综合性学习2.结合语文学习，观察大自然，用口头或图文等

方式表达自己的观察所得。

3.参加校园，社区活动。

1.在实际情景中能正确地认，读，写100以内的数。

知道100以内数的组成和顺序，会比较100以内的

数的大小。

7数与代数2.会计算20以内的退位减法，100以内数的加减

法。

数学3.认识元角分了解它们之间的关系，会进行简单的

计算。

8图形与几何能识别长方形，正方形，三角形，平行四边形和圆。

理解分类的含义，能根据给定或选定的标准，对事

9统计与概率

物或数据进行分类。

10综合实践加深对百以内加法的理解，能进行简单的统计。

综合

评价

此表每学期一份

嘉祥县随班就读学生二年级上学期学科评估量表

姓名年级残疾类型

目标完

评价

序号教学内容教学目标成度（5

学科

分制）

1.认识常用字1600-1800个，其中800-1000个会

写。

2.掌握汉字的基本笔顺和常用偏旁部首，能按笔顺

规则用硬笔写字。

1识字写字3.养成正确地写字姿势和良好的书写习惯。

4.学会汉语拼音。能读准声母，韵母，声调和整体

认读音节。

5.能借助汉语拼音认读汉字，能用音序和部首检字

法查字典，学习独立识字。

1.学习用普通话正确，流利，有感情地朗读课文。

2.学习默读，做到不出声，不指读。

2阅读与理解3.能借助读物中的图画阅读。

4.能结合上下文和生活实际了解课文中词句的意

思，在阅读中积累词语。

1.对写话有兴趣，写自己想说的话，写想象的事物，

语文

写出自己对周围事物的认识和感想。

3写话

2.在写话中能够有意识地运用阅读和生活中学到

的词语。

1.能认真听别人讲话，努力了解讲话的主要内容。

2.听故事，看音像作品，尝试复述大意和精彩情节。

能较完整地讲述小故事，能简要讲述自己感兴趣的

4口语交际

见闻。

3.有表达的自信。积极参与讨论，对感兴趣的话题

发表自己的意见。

1.对周围事物有好奇心，能就感兴趣的内容提出问

题，结合课内外阅读，共同讨论。

2.结合语文学习，观察大自然，用口头或图文等方

5综合实践

式表达自己的观察所得。

3.热心参加校园活动。结合活动，用口头或图文等

方式表达自己的见闻和想法。

1.掌握100以内数的连加，连减，加减混合运算的

方法，能正确进行计算。

6数与代数2.能认识人民币，进行人民币的简单的计算。

数学3.加深理解乘法，除法和倍的意义。

4.能熟练正确计算表内乘法。

1.认识长度单位，了解单位之间的关系。

8空间与图形

2.能估测物体的长度，并用测量工具进行测量。

3.能解决与测量有关的简单问题。

1.能用所学的知识解决物品买卖和等价交换的问

题，并正确付钱找钱。

9实践活动

2.从数学角度感知人体中数据秘密，能有初用的应

用意识和估算意识。

综合

评价

此表每学期一份

嘉祥县随班就读学生二年级下学期学科评估量表

姓名年级残疾类型

目标完

评价

序号教学内容教学目标成度（5

学科

分制）

1汉语拼音1.能熟练地运用汉语拼音读准字音。

1.能在语言环境中正确认读汉字。

2识字写字2.认识部首。

3.能在田字格中正确书写汉字。

1.能借助汉语拼音自主练习通读课文。

2.能正确朗读重点段落或句子，做到不加字，不漏

3阅读与理解字，不改字，按标准停顿。

3.在阅读课文的过程中，提出阅读中的疑问，并尝

语文

试解决问题。

1.对写有兴趣，能把看到的，想到的写下来，在写

4写作话中乐于运用阅读和生活中学到的词语。了解日记

的格式，学习写日记。

1.逐步养成讲普通话的习惯和愿意与人交流的意

识，能认真听别人讲话，听懂主要内容，能主动与

5口语交际

别人交流，讲述简短的故事和见闻。说话时态度自

然大方，有礼貌。

1.合具体情景，理解万以内数的意义，能认、读、

写万以内的数，能说出各数位的名称，识别各数

位上数字的意义。

2.结合具体情境，进一步理解运算的意义，会口算

7数与代数表内有余数除法、百以内加减法、能计算三位数的

加减法以及两步的加减混合运算。结合现实素材进

行估算，并解释估算的过程。

3.能正确辨认钟面上指示的时刻，认识、时、分、

秒，了解它们之间的关系，并能进行简单的换算。

数学1.通过观察、操作，能用自己的语言描述长方形、

正方形的特征，初步认识五边形、六边形。

2.结合生活实际，体会千米，知道分米、毫米，能

8空间与图形

恰当的选择长度单位，并能进行简单的单位换

算，会估测、测量一些物体的长度。

3.结合实例，感知对称现象。

1.能用合适的方法收集、整理数据。

9统计与概率

2.在具体的统计活动中，掌握分段统计的方法