主髂动脉闭塞症的诊治策略(全文)

主髂动脉闭塞症的诊治策略（全文）主髂动脉闭塞症(aortoiliacocclsivedisease，AIOD)是最常见的外周动脉闭塞性疾病，主要表现为臀部及大腿肌肉酸胀、下肢间歇性跛行、静息痛、皮温和肤色的改变等，病变累及双侧髂内动脉(Leriche综合征)的男性可出现性功能障碍[1]急性闭塞的病因多见于主动脉骑跨栓或在原有病变的基础上继发血栓形成，慢性闭塞的主要病因为动脉硬化或大动脉炎等。AIOD好发于肾动脉以下的腹主动脉及骼动脉，多发生在腹主动脉的分叉部位。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和血脂浓度异常等是高危因素。随着我国人口老龄化的进展，我国65岁以上人群发病率可达1％，75岁以上人群发病率可达20％[]，同时主髂动脉闭塞也是导致下肢截肢的重要原因，严重影响患者的生活质量，且增加患者的死亡风险，因此早期诊断及有效治疗具有十分重要的意义。1.诊断患者症状的轻重与病程进展、狭窄程度及侧枝代偿的程度有关，急性闭塞可表现为典型“5P”症状，即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白，截肢率高，如处理不及时，易发生严重并发症，如再灌注损伤，筋膜室综合征电解质紊乱酸碱平衡失调多器官功能衰竭等，病死率可高达3％～0％［3］。慢性闭塞典型的症状是不同程度的间歇性跛行，间歇性跛行最常见发生在大腿、髋部或臀部。症状有时可出现在双下肢，常常一侧肢体症状较严重，早期症状为患肢冷感、苍白、麻木，进而出现间歇性跛行等，进一步发展可出现静息痛，肢体远端缺血性怀疽或溃疡、缺血性神经改变、皮肤及其附件营养性改变、肌萎缩及关节僵硬的症状，患肢的股、腘胫后动脉及足背动脉搏动减弱或不能扪及对于男性患者0％－59％可表现为不同程度的阳痿。1923年Leriche首先报道了一种由间歇性跛行，男性性功能障碍，股动脉搏动减弱或消失组成的疾病，人们称之为Leriche综合征。彩色多普勒超声检查作为早期普查的无创性检查方法，可定位动脉闭塞部位、狭窄程度、病变范围、血流速度，但易受肠气干扰和盆腔位置较深等因素影响，难以获得详尽的影像学评估。彩色多普勒血流图可比较肢体节段性动脉收缩压测定和踝/肱指（ABI,准确评价下肢血流量缺血部位及程度。A或MRA，通过重建三维立体影像，可准确评估病变部位狭窄程度流入道流出道情况已成为术前首选的血管检查方法DSA为诊断本病的金标准，对于中小动脉病变诊断优为或MRA，但其为有创检查，DSA已不是单纯的诊断手段，而是治疗过程的一部分。2.解剖分型根据病变累及动脉的范围，可以分为型[4。Ⅰ型：主－髂动脉型，约占5％－10％。病变累及腹主动脉分叉段及髂总动脉。具有相对正常的髂动脉及其远侧动脉床，为施行旁路转流术提供了良好的流出道。Ⅱ型：占2％髂外动脉及股动脉的近侧段，通常腘动脉及其远侧动脉仍保持通畅，以下肢间歇性跛行为主要临床表现Ⅲ型多节段阻塞型约占6主动脉分叉部至胫－腓动脉的广泛范围内，呈现多平面狭窄或阻塞，可累及包括股深动脉及出现严重的间歇性跛行或静息痛，肢体远端缺血坏死或溃疡，濒于截肢的危险。3.治疗非手术治疗：主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧枝循环建立。主要措施有：禁烟、控制体重、控制高血压、治疗糖尿病和纠正异常血脂水平，有规律地步行锻炼及高压氧仓治疗改善组织缺氧状的AIOD的治疗均应该建立在积极的药物保守治疗的基础上进行。对于经保守治疗无效或病情进展的患者，需行手术治疗。手术治疗：包括传统开放手术、腔内修复术及杂交手术，目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。手术方式主要根据患者的术前风险及AIOD解剖特点进行选择。对于急性闭塞性病变，必须采取积极治疗措施，应尽可能争取早期施行手术治疗手术方式包括Fogarty球囊导管取栓术导管吸栓溶栓术，如在动脉硬化狭窄的基础上血栓形成，取栓后应行球囊导管扩张、支架置入或其他血管重建手术。对于慢性闭塞性病变，当患者病变血管解剖条件复杂，术前一般情况较好，无法行腔内治疗或存在腔内治疗禁忌症者，可选择传统开放手术治疗，主髂动脉内膜剥脱术和旁路血管搭桥(ass)是外科治疗AIOD的经典手段,旁路血管搭桥术包括解剖途径旁路移植术和解剖外途径旁路移植术，前者术式：腹主－髂（股）动脉人工血管旁路移植术；后者术式：腋动脉－股动脉人工血管旁路移植术和股－股动脉人工血管移植术等。腹主－髂（股）动脉人工血管旁路移植术曾被认为是治疗主髂动脉闭塞症的“金标准”具有极佳的近远期通畅率文献报道其10年通畅率为81％～％[5－8]。近年有学者采用腹腔镜技术进行该手术，减少了手术损伤。但是动脉硬化闭塞症为全身系统性病变，患者多高龄，常合并严重的心脑血管病变，行开放旁路手术风险高，围术期死亡率较高。近年来,随着腔内血管技术的不断发展，经皮动脉腔内成形术（A）和支架植入术已在临床广泛开展其具有微创安全操作简便恢复快、病人易于接受等优点，适合于不能耐受手术的高危患者。根据泛大西洋协作组织scIner－SocietyConsensus，)治疗指南Ⅱ分型A型病变适于介入治疗，B型病变常选择介入治疗，C型、D型病变常选择外科手术治疗，由于腔内治疗技术的进展以及器材的革新，对于C和D型病变，越来越多的循证医学证据表明C型甚至部分D型病变应用腔内治疗也可以取得良好的效果。Sixt[9]等观察1184例接受介入治疗的AIOD患者发现CA～D型个月及24个月的一期和二期开通率差异无统计学意义，且主动脉远端或分叉处闭塞的预后与整体相比差异无统计学意义，提示介入治疗AIOD的适应证范围可扩展至C、D型病变长期随访[10,11]研究也得到了类似的结果目前腔内治疗已经越来越多地作为主髂动脉硬化闭塞症的首选治疗。主髂动脉闭塞的杂交手术是指腔内治疗与动脉取栓术、血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术等联合应用[12－14]，多被用于较杂病变常见术式有主髂动脉腔内治疗+股总动脉内膜剥脱术，单侧髂动脉支架+股－股动脉人工血管旁路移植术，主髂动脉支架+远端动脉重建术等，运用杂交手术可避免系列旁路手术需要开腹的巨大创伤，提高了治疗效率，减少了手术并发症的发生率和病死率，尤其为高危重症病人提供了治疗机遇，取得了满意的临床效果。目前国内外还开展了激光、射频和超声消融、单纯机械切割、旋转消磨切割及基因治疗等新技术新方法的应用探索但疗效有待进一步验证。4.手术并发症及处理措施传统手术创伤大，手术风险高，可出现出血、吻合口及移植物狭窄或闭塞、吻合口假性动脉瘤、移植物感染及心脑血管意外等并发症，因此术前要充分评估，要在手术指征与禁忌证之间衡量，同时尽可能缩短手术时间、严格无菌操作、严密止血、术前及术后使用抗生素预防等。介入治疗常见并发症有造影剂肾病、动脉栓塞、动脉夹层、穿刺部位血肿及支架再狭窄或闭塞等术中应操作轻柔如发现夹层可应用覆膜支架覆盖破口，根据情况对症处理，或可行手术处理。术后根据病情需予以抗