叶天士生平及胃阴学说概述

一、 叶天士生平简述二、 叶天士的医学成就概述一一温病、杂病三、学术思想一一胃阴学说一、叶天士生平简述1、 叶天士生平及祖籍2、 叶天士学医的经历3、 叶天士学医的成就及后世评价4、 叶天士的性格特色5、 叶天士相关的医学著作1、叶天士生平及祖籍叶桂，字天士，号香岩，别号南阳先生，生于清康熙、乾隆年间，约公元1666年一一公元1745年，为清代著名医学家，四大温病学家之一，史书谓其“贯彻古今医术”。江苏吴县(今苏州)人，祖籍安徽歙(She)县，其高祖叶封山从安徽歙县蓝田村迁居苏州，居上津桥畔，故叶桂晚年又号上津老人叶桂世医出身，从小秉受家学熏陶，祖父名时，字紫帆，擅长儿科，其父阳生，字朝采，轻财好施，医术高明，祖、父两代皆精医术。叶天士七岁就读私塾，日诵千余言，过目不忘，被称为神童，故私塾的先生为其起表字“天士”2、 叶天士学医的经历叶氏自幼继承家学，并通诗文词赋、经史子集，尤究心于医术，博览医书。于十二岁开始从父学医，沈德潜《叶香岩传》言叶桂“君少从师受经书，暮归，阳生翁授以岐黄学”，十四岁时其父阳生去世后，跟随其父的大弟子朱桂祥研习医术，聪颖善解，且每能出其师之上，尽得其所学。《清史稿•列传二百八十九•艺术一》记载“桂年十四丧父，从学於父之门人，闻言即解，见出师上，遂有闻於时。”叶桂广泛撷取前人精华，对《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经书均有研究，历代医家如王焘、许叔微、刘河间、李东垣、朱丹溪、张景岳、吴又可等的学术观点，对他也有一定的影响。叶天士研究历代医家学说的同时，又虚心向同时代的医家学习。他信守“三人行必有我师”的古训，一听闻有独到医术者便立即前往求教，虚心向朱桂祥的表弟唐某、金山寺志成大师、“刘一针”、王子街、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明等前辈执弟子礼，且曾求教于张路玉、柯韵伯、魏荔彤等著名医家。他的老师有长辈，有同行，有僧人，甚至有病人。相传当叶桂听说有人善治某病时，便欣然匿名前往，拜师而学，学成乃归。10年间，他先后拜过的老师就有17人，《双佩斋文集•卷二•叶天士小传》中说“凡更十七师。闻某人善治某证，即往，执弟子礼甚恭，既得其术，辄弃去，故能集众美以成名。虽其聪慧过人，然学之心苦而力勤，亦非人所能几及矣。”，无怪后人称其“师门深广”。因此叶天士在医学理论尤其是临床实践方面的经验，博采各家之长，师古而不泥古，尤为丰富。3、 叶天士学医的成就及后世评价叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。”叶天士“已成名手，犹耻不及人而精益求精”，无论其医学理论，还是治学态度都是值得后人珍惜和学习的宝贵遗产。特别是他那种谦恭好学、改名换姓求师学艺的精神永远是后世习医者的光辉典范。据载叶天士年三十岁时，其医名与父名已同噪于大江南北。后人称其为“仲景、元化一流人也”，史书亦称“当时名满天下”，为众医之冠。民间则普遍传说其为“天医星下凡”。叶桂不仅是温病学派的奠基人物，又对内科、外科、妇科、儿科、五官科无所不精，对内伤杂病的辨治亦颇具特色，因此私淑者众，《清史稿》云：“大江南北言医，辄以桂为宗，百年来，私淑者众，最著者，吴瑭、章楠、王世雄"。叶天士无论是治疗疑难杂症还是无病预病，有病预后都无不应验，其治疗不拘于古方，多具奇思妙想，《清史稿》云叶桂“治病多奇中，于疑难证，或就其平日嗜好而得救法；或他医之方，略与变通服法；或竟不与药，而使居处饮食消息之；或于无病时预知其病；或预断数十年后。皆验。”、清代青城子所著的《志异续编》中说叶天士“其治病之法每为方书所不载，然无不立愈。”，“天士平日决生死如烛照，不差黍累”，等无不说明叶桂医术之高超，治病不拘古方，具有创新精神。后人总结其医术时说，叶桂“诊疾深明病源；立方不拘成法；投药每有奇效；治疗常多变通”。叶桂之名在医林传诵甚广，后朝堂乃至平民百姓无人不知叶天士，尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。”（《沈归愚文集•叶香岩传》。”4、叶天士的性格特色沈德潜论叶桂为人时说：“居家敦伦纪，内外修备，交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。汪钝庵尝赞其治疗小儿病症医德高尚：“虽委卷矮屋，贫病交困，不持一钱者，必下车亲诣，欣与善药，未尝有吝色也；虽襁褓呼号，便溺狼藉，他人弃避者，必祥视颅卤，细询饥寒，未尝有倦容也。是以全活甚众，名噪吴中”（见《钝翁文录》卷十一）。他为医却不喜欢以医自名，《清史稿•列传二百八十九•艺术一》记载叶桂“卒年八十，临殁，戒其子曰：“医可为而不可为。必天资敏悟，读万卷书，而后可以济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医！”这是一个对自己的言行极端负责的仁者之言，同时也是他以自己一生行医的经验告诫后学医者对医学必须有精益求精、孜孜不倦、严谨认真的态度对于叶桂的性格《双佩斋文集•卷二•叶天士小传》中说“叶天士，能医致富，性好嬉戏，懒出门，人病濒危，亟请，不时往，由是获谤。然往辄奏奇效，故谤不能掩其名。以高寿终。”，然沈德潜评论其“居家敦伦纪，内外修备，交朋忠信”，对此说法不一，但叶桂凭借高超医术救危解难的事迹是不容置疑的。在清代医学史上，流传着苏州二位名医叶天士与薛生白不和事迹之话。在《双佩斋文集》、《一瓢诗话跋》、《冷庐医话》、《知医必辨》、《苏州府志》、《吴县志》、《清史稿》等书中均有所记载。其中以王友亮《双佩斋文集》的“记二医”一文为最早。《双佩斋文集•卷四•记二医》言“叶桂字香岩，号天士。同里薛雪，字生白，号一瓢。并以医名。两人者始相善，继相憎。生白额其所居曰“斫桂轩”、“扫叶山庄”，天士亦作“破瓢居”、“踏雪山房”以报之，吴人传为谈柄。”，对于叶、薛二氏相互间的关系，是由于他们当时的经历、社会地位、个人风格与学术观点的不同，在行医风格与社会行为上形成不同的格调，但决不是“记二医”所讲：“余谓贪夫争利，文士争名，自昔已然，况医名立而利随争，奚怪“的评论。叶天士与薛雪的故事在医林，乃至在民间都广为流传。虽说其中有误传之说，但叶天士和薛雪在医学中的成就和地位则是不容置疑的。5、叶天士相关的医学著作叶天士一生勤于治病救人，鲜有亲笔著述，其经验多记载于门人整理的医案中。所传《温热论》、《临证指南医案》、《叶案存真》以及《未刻叶氏医案》，均由于其弟子及后学编辑整理而成。[1]后学整理其理论编辑而成的医著分为3类：遗著本、注释本、医案本。1） 遗著本包括：《温热论》、《医效秘传》、《叶选医衡》《叶氏明医论》、《三时伏气外感篇》、《叶天士家传秘诀》、《叶氏妇科证治》等；2） 注释本包括：《本事方释义》、《叶评伤寒全生集》、《柯氏来苏集评批》、《景岳全书发挥》等；3） 医案本包括：《临证指南医案》、《幼科要略》、《续选临证指南》、《叶氏医案存真》、《眉寿堂方案选存》、《三家医案合刻》、《未刻本叶氏医案》、《南阳医案》。其后致力于叶案研究者，如：吴鞠通撷取叶氏医案精华，著《温病条辨》；周学海著《评点叶案存真》；李林馥著《叶案疏证》；潘名熊著《叶案括要》；陆晋笙等著《香岩径》；潘华信老师撰成《未刻本叶天士医案发微》等，或提炼叶氏医案本义,或阐述其案治疗大法，或整理其案主证，各具特色。【1】屠燕捷.方肇勤.郭永洁.杨爱东.叶天士生平及其温病学术理论研究30年回溯.浙江中医药大学学报.2014年3月第38卷第3期现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。《幼科要略》，后命名为《三时伏气外感篇》，体现了叶氏诊治温热病的思想；《叶桂医案存真》是叶天士的曾孙叶万青，取家藏处方验案编成。此外，题为叶氏所作的医案和著述还有很多，恐伪叶桂之名所作，如《医效秘传》、《叶氏医衡》、《叶氏名医论》、《叶天士家传秘诀》、《女科症治秘方》、《本事方释义》（有乾隆十年自序）、《叶评伤寒全生集》、《柯氏来苏集评批》、《眉寿堂方案选存》、《三家医案合刻》、《南阳医案》等等。世间所传叶桂注释的《本草》，其中颇有心得之言。二、叶天士的医学成就概述一一温病、杂病1、叶天士在温病方面的成就2、叶天士在杂病方面的成就叶天士其于医理，主遵张仲景，能师古而不泥古，亦能采纳民间单方、验方。其于温病以仲景之说为体，而以刘完素之论为用；其于杂病则注重脾胃，取材孙思邈、李杲、朱震亨、张景岳、喻嘉言等诸家，并有所发挥，强调要辨证论治，不可偏执于一己之见，一家之言。1、叶天士在温病方面的成就叶天士是中国最早发现猩红热的人，他最擅长治疗时疫和痴痘等证，对一些常见急症热病，都有独到的看法和妥善治法，他除专长于家传儿科外，兼通内科杂病及其他各科，尤专长于温病，其代表作《温热论》虽为其门徒顾景文所录之材料整理而成，但其思想则完全代表叶氏之温热证思想。叶天士在医学上的主要功绩，是建立一套独立于伤寒之外的理论体系。在清代以前，中医论治热病大都用《伤寒论》的方法。明末清初吴有性著《温疫论》，把伤寒与温疫分别对待，虽然对温病理论的建立起了先导作用，但没有分清“温疫”和“温病”的界线。叶桂继承了吴有性等的学术经验，首次阐明温病的病因、感受途径和传变规律，明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了“伏寒化温”的传统认识，从根本上划清了温病与伤寒的界限，为温病学的发展奠定基础。清代乾隆以后，江南出现一批以研究温病著称的学者，他们以叶天士为首，总结前人的经验，突破旧杠杠，开创了治疗温病的新途径。叶天士著的《温热论》，为我国温病学说的发展，提供了理论和辨证的基础。首先提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二字大纲，阐明温邪传入途径及病机，成为认识外感温病的总纲；根据温病病变的发展，分为卫、气、营、血四个阶段，提出卫气营血辨证体系，以划分温热病的层次深浅与治疗步骤；诊断上发展了察舌、验齿、辨斑疹、白培等方法。治疗上创立透热转气法、凉血散血法、滋养胃阴肾液法等，大大提高了温病的治疗效果，使温病的理法方药日臻完善；提出了“在卫汗之可也，到气才可清气、入营犹可透热转气、入血直须凉血散血”的治疗原则；他的许多治法方剂，经吴鞠通的整理成为广传后世的效验名方。叶天士在在温病学方面的学术成就巨大，其主要贡献有三：一、阐明温病的发病机理和治疗大法，从根本上划清了温病与伤寒的界限，建立了一套独立于伤寒之外的理论体系。二、 创立卫气营血的辨证纲领，划分了温热病的层次深浅与治疗步骤。三、 丰富了中医诊断学的内容，其察舌、验齿、辨斑疹白培之法丰富了温病的诊断方法，对温病的轻重、深浅、预后具有重要的价值。2、叶天士在杂病方面的成就叶桂在杂病方面也有许多突出见解，他针对杂病提出的许多新见和治法方药，至今在临床上仍有重要的指导意义和实用价值。叶天士在杂病辨治方面的成就主要可以分为以下几个方面：一、 创立胃阴学说，使东垣脾胃学更臻于完善。二、 提出“中风乃身中阳气之变动”的论点，即阳化内风说，正确解释了中风的病机。三、 重视正气，对虚损病证提出，以甘药培中、血肉填精、中下兼顾为特色的理虚大法四、 发挥了奇经学说，总结出诸如冲任久虚、督脉不足、璃维不固等种种病机与证治。五、 提出“经几年宿疾，病必在络”即久病入络说，阐明了许多病症缠绵不愈的机理。三、学术思想一一胃阴学说1、 胃阴虚历史沿革2、 金元四大家对胃阴学说的影响1） 刘完素一一重视“胃中润泽”2） 张从正一一认为“邪热在胃，当荡涤邪热，流湿润燥”3） 李杲一一提出“湿能滋养于胃”的论点4） 朱丹溪一一强调“人之阴气，依胃为养”3、 胃阴学说的形成过程4、 叶天士胃阴学说的观点5、 胃阴虚的病因病机6、 胃阴虚的临床表现及证治1） 临床表现2） 治疗原则及临床分型3）养胃阴法的证治及临床应用：❶甘凉濡润清养胃阴❷滋养胃阴扶土抑木❸甘凉养胃培土生金❹清养胃阴制阳止血7、 胃阴虚的治疗禁忌8、 从《临证医案指南》中的临床病例看其治法：1、 胃阴虚历史沿革胃阴学说是脾胃学说的重要组成部分，脾胃学说源于《黄帝内经》，发展于汉代的张仲景，形成于金元时期的李杲，至清康乾年间叶桂继承并发展了脾胃学说，倡导脾胃分治，胃阴学说的理论开始成型。辨治胃阴古已有之。《素问•至真要大论》中有“燥者濡之”的治则，便是以濡润之品，治疗津液亏乏之证，虽未言胃，但为后世辨治胃阴提供了理论依据。《金匮要略》中，张仲景用麦门冬汤滋养肺胃，治疗“大逆上气，咽喉不利”之胃阴不足，肺津不继的虚火咳喘。《伤寒论》中治疗伤寒解后，余热不清，气液两伤的竹叶石膏汤等，也都以滋养胃阴立法。这些方证，开创了辨治胃阴的先河。后代医家也多有发挥。如张元素以“脾喜温运，胃宜润降”，分治脾胃；李东垣据“万物负阴而抱阳”，将脾胃再分阴阳。虽然说是脾胃合治，但详于治脾而略于治胃，李氏所创补中益气汤、生阳益胃汤等方，补前人之未备，但其立方之意，仍以补脾胃，升阳气为主。至清代，叶桂经过长期的临床实践，博采诸家学说，首次提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”（《临证指南医案》）的观点，强调脾胃分论，重视滋养胃阴，从理论到临证，使胃阴学说不断充实，最终形成体系。后之学者如吴鞠通、王旭高、费伯雄、张锡纯、唐容川等，凡论及养胃阴处，均不脱离叶氏宗法，可见其影响深远。赵长衍，席军生，王勇.论叶天士胃阴学说.河南中医.2003,3第23卷第3期2、 金元四大家对胃阴学说的影响金元时期的四大医家刘完素、张从正、李杲、朱丹溪的著作中，虽未明确提出“胃阴”学说，但其中不乏有涉及“胃阴”学说的内容，对后世胃阴学说的开创有重要的启迪作用。现对金元四大家在这方面的论述进行简要整理。1） 刘完素一一重视“胃中润泽”刘完素虽主张火热论，但其在对火热病的治疗中，也强调脾胃的作用，尤其是胃阴的润泽作用。他指出了“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也”、“除热润燥，而土气得其平”、“食入于胃，而脾为变磨，而养荣白骸，固其根本，则胃中水谷润泽而已”等有关胃阴润泽作用的论点，这对叶天士创立胃阴学说具有重大影响。2） 张从正一一认为“邪热在胃，当荡涤邪热，流湿润燥”张从正主张攻邪，在对脾胃病的认识上主张胃中燥热致病，他在《治法杂论》中指出“潮热腹满者，谓邪热在胃中也。可以荡涤邪热，流湿润燥，宜急治之”，虽未明确提出胃阴的思想，但对胃火炽热、胃阴亏虚所致的各类疾病有着深刻的认识，这对后世以甘寒滋养胃阴治疗法则有一定启迪作用。3）李杲一提出“湿能滋养于胃”的论点李杲为脾胃学说的创始人，重视中焦脾胃，在治疗上强调升阳益气的重要作用，同时又提出“湿能滋养于胃”的学术论点。在《脾胃论•用药宜禁论》中指出“胃之与湿，其名虽二，其实一也。湿能滋养于胃.....胃之不足，惟湿物能滋养”。虽其在治病用药中，也不乏常见当归、麦冬、葛根等滋养阴血之品，但其对“惟湿物能滋养”的具体治疗方法没有提及，叶桂认识到这一不足之处，提出“养胃阴”的治疗法则，弥补了东垣脾胃学说的不足。4）朱丹溪一强调“人之阴气，依胃为养”朱丹溪主张“阳常有余，阴常不足”，在疾病治疗中重视滋阴，后世称其为滋阴派。在脾胃病的治疗上，强调补阴以配阳，他在《格致余论》中提出“人之阴气，依胃为养”、“言胃弱者，阴虚也，虚之甚也”，强调阳明胃土在阴气生成中的重要作用。同时也提出饮食在阴气生成中的也有重要作用，即“阴之所生，本在五味”，对后世养胃而养阴的养生保健理论有着重要影响。王明强.浅析金元四大家对胃阴学说的贡献.江西中医药.2008,4第4期总39卷304期3、胃阴学说的形成过程叶桂不仅是清代著名的温病大家，而且也是经验丰富的杂症专家。他对李杲的“内伤脾胃，百病由生”的观点极为推崇，在《叶桂医案存真卷一》有云：“内伤必取法乎东垣”，反映了叶桂重视脾胃的学术思想。叶天士认为李杲的脾胃学说，强调益气升阳，适用于脾胃气虚、脾失健运、清阳不升之证，而不宜治脾胃。叶桂指出“东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳……脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。（《临证指南》）”，“脾气下陷固病即不下陷，但不健运，己病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”，即脾胃虽同属中土但两者也有明显不同，一阴一阳、一脏一腑、一运一纳、一升一降、一躁一润、相反相成，纳水谷而运精微，共同维系机体正常的生理功能，若升降乖违，不病而自病。脾胃的生理功能、病机特点迥异，治法也应该有所不同。《临证指南》上提出“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。”、“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详判，其于升降二字，尤为紧要。”的论点，倡导脾胃分治，治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。叶桂以《内经》理论为指导思想，师法仲景，推崇东垣，指出“夫脾胃为病，最详东垣”，“仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾”，但叶桂认为东垣论脾胃，重在阳气升发，而未论及脾胃之阴，迨朱丹溪始论“脾土之阴”。明代医家虽对“脾阴”有所论述，但较少论及“胃阴”，叶桂结合自己长期的临床实践，参以己见，倡导胃阴，首创脾胃分治的思想，发展了脾胃学说，创立了养胃阴等治胃之法，同时也为胃阴学说的形成奠定了坚实的理论基础。4、 叶天士胃阴学说的观点叶桂的胃阴学说，宗内经之旨，以阴阳立论。脾与胃的生理功能有赖于相互间的协调，胃燥脾湿，胃纳脾运，水谷精微乃能消化运输，这是阴阳互根互用的体现。故叶氏说：“胃属阳，主乎气；脾属阴，主乎血；胃易燥，全赖脾阴以和之，脾易湿，必赖胃阳以运之”。叶氏认为，脾胃生理功能的正常发挥需要得到‘真火’的涵蒸。故此，叶氏说“必得釜底暖蒸，中宫得以流通”、“胃之纳、脾之输、兼火之运也”，盖火是命门之火即肾中之真阳，叶氏进一步指出：“肾阳自下涵蒸，脾阳始得运变”。叶桂立论“纳食主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降为和”、“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“太阴脾土，得阳始运，阳明胃土，得阴自安”，高度概括了脾胃的生理特性，在重视胃阴与脾阳共同作用的同时，又重点突出阐发了胃阴的生理作用，同时也为胃阴虚证的治疗原则奠定了基础。就胃阴的生理作用而言，可概括为两个方面：1）脾与胃，一阴一阳，脾以升为健，胃以降为和，脾胃升降相因，但胃气之降主要靠胃阴的下行作用。2）就胃本身而言，胃阴又是与胃阳相对的，在制约胃阳之燥性的同时，又发挥了其濡润作用，以腐熟水谷。正因为胃以降为和及胃性燥喜润的特性，所以胃阴的濡润下行作用就显得尤为重要，因此叶氏结合自己的经验，提出了“胃为阳土，宜凉宜润”、“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”、“胃易燥”、“阳明阳土，得阴则安”、“脾喜刚燥，胃喜柔润”等著名的学术观点。5、 胃阴虚的病因病机叶氏认为饮食、劳倦、情志、‘六淫’均会导致脾胃发病，综观叶天士医案及叶天士对胃阴虚病因病机的认识，胃阴虚大概是围绕着温病这一范畴进行描述的。其病因病机大概有以下5种：1）外感温热燥邪或外邪入里化热，灼伤胃阴。正如叶氏所说：“热邪不燥胃津，必耗肾液，温热病最易见到胃阴虚证”。2） 情志所伤：禀质木火偏盛，烦劳郁怒，五志过极，阳升火炽，化火劫阴，燔灼胃阴。3） 年老体虚或素体阴虚，复加外感温热燥邪，劫耗胃阴，胃津匮乏。4） 误治：辛散助热，燥火灼津等误治导致胃阴津受损，津液不复。5） 饮食不当：五味偏胜，或过食辛辣温燥，醇酒厚味之品伤及胃阴。形成胃阴虚证的病因有很多，但胃阴虚常伴许多兼挟证，故叶桂在运用养胃阴法治疗胃阴虚其用药不仅十分灵活，又恰到好处，因此其在运用养胃阴法的原则中体现如下特点：救阴在津液、贵在清柔润、把握适应证、注意兼挟证、知常又识变。6、胃阴虚的临床表现及证治1） 临床表现胃阴虚的临床表现：主要是胃脘嘈杂，隐隐作痛，饥不欲食，干呕呃逆，口燥咽干，大便闭结，小便短少，舌红少苔，脉细数。见上述证候是因为胃为水谷之海，主受纳，胃阴不足，则虚热内生，热郁于胃，胃气失和，故见胃脘嘈杂，隐隐作痛；阴液不足，胃失濡润，胃纳失权，则见饥不欲食；胃气失降，胃气上逆，则干呕呃逆；胃阴亏虚，机体失润，则见口燥咽干，大便闭结，小便短少，舌红少苔，脉细数2） 治疗原则及临床分型叶桂提出了脾胃病以虚实为纲，以寒热为目，以脾胃之性为治的证治法则，认为胃喜润恶燥，宜凉宜润，非阴柔不肯协和，故叶天士治胃病重视胃阴的作用，所用的通降法，乃指用“甘平或甘凉濡润以养胃阴”、“津液来复使之降通”，显然是属于甘凉养胃阴的方法，适用用“脾阳不亏，胃有燥火”的病证。凡素秉木火之质，或患燥热，或热病伤阴，或虚劳久嗽，或消渴郁火之病，见不饥不纳、知饥少纳、便秘、音低气馁或心热渴饮、唇赤舌十、长夜灼热、神倦足酸，皆宜从清养胃阴论治。叶桂的养胃阴法，主要是以味甘性凉为主。叶天士治方从张仲景的甘草汤和麦门冬汤中得到启发，开创出著名的“益胃汤”，以甘凉滋润为主，治疗胃阴不足之证，临床喜用沙参、麦门冬、石斛、山药、扁豆、甘草、粳米之属。综观叶桂的养胃阴之法，适用于咳嗽、吐血、关格、腹胀、脱等多种病症，其分型主要包括：1）胃阴不足型，宜以甘濡滋润，下行胃气；2）土不生金型，宜以甘润之品，滋养肺胃之阴；3）胃阴虚火旺型，宜以理气滋阴之品，养阴理气和胃；4）土乘木衰液枯型，宜养血润燥宣通。3）养胃阴法的证治及临床应用叶桂对胃阴的生理、病理、治法及其用药，提出了一套较为完整的理论体系，其胃阴学说对后世治疗温病及内伤杂病产生了深远的影响，对现代中医学的理论研究和临床实践也有一定参考价值。总结其临床应用主要有甘凉濡润，清养胃阴；滋养胃阴，扶土抑木；甘凉养胃，培土生金；清养胃阴，制阳止血四法。❶甘凉濡润清养胃阴本法主要用甘寒、甘凉之品，濡润胃阴，清热救阴。主要用于燥证，或素禀木火之体，或病后余热伤阴等。证见：面色潮红、形干体瘦、口干舌燥、咽痒痛、烦渴、喜凉饮、不寐、肌燥、虚痞不食、脘中觉热、按之濡、便秘、舌红绛、少津、少苔、脉弦劲有力。此类病症以胃阴亏虚较甚，燥热未清为其特点，治宜甘凉濡润法以滋养胃阴。甘凉之剂可解胃之燥热，濡润可养胃之阴津，从而使胃之津液得复，胃的通降功能得以恢复。临证常用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、天花粉、生甘草、蔗汁等甘凉濡润、养阴生津之品，而使胃阴顺降;配用粳米、糯米、南枣等甘平益胃、补益脾气之药，使脾胃升降复常，诸证皆愈。在临床常用该法治疗慢性萎缩性胃炎，证属胃阴不足者，屡治不爽。若胃气不顺，便秘明显，叶氏则又每取脾约丸之半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麦仁等敛阴润肠之品，濡润肠道。不主张用攻下，因腑“宜通即是补”，濡养胃之阴液，则胃气自然通顺，叶氏将此法称作“通法”。❷滋养胃阴扶土抑木本法用甘寒、酸敛之药，治疗肝胃阴伤，木火升腾，风阳扰胃的病症。证见：胁痛，恶心，干呕善噫，纳差，便秘，喜食酸甘，心烦热消渴，眩晕，肢体麻木，咽干唇赤舌干少津，少苔，脉细数或弦。临床除有肝胃阴液不足表现之外，尚有风阳上扰，横逆犯胃症状。对这种中虚木贼之候，治疗较为棘手，疏肝理气则虑其辛燥伤阴，补中益胃则恐其壅逆呆滞，叶氏提出“用药忌刚用柔”、“肝为刚脏，宜柔宜和，胃为阳土，宜凉宜润”，主张在调养中焦的同时，必先抑肝，也就是养胃平肝法。“甘酸化阴”，酸能敛阴生津，甘能令津还；常用阿胶、生地黄、白芍等以养肝柔肝；用石斛、沙参、麦冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麦、南枣等益胃养胃；用木瓜、乌梅、五味子、川楝子、桑叶、橘叶等，选择一二味以制肝木。如肝风内动，眩晕欲仆者，则加牡蛎、天麻等，以平风阳。❸甘凉养胃培土生金本法用“虚则补其母”的方法，以甘凉之药，治疗肺胃阴伤病症。叶桂认为肺胃阴虚的病因，主要有阳盛之体或患燥热之证、或病后伤及肺胃之阴、或误治伤津等，导致胃津日耗，不司供肺，肺胃阴虚，易生内热。故临床以胃阴亏虚和肺燥证为其证候。临床常见：呛咳、舌咽干燥、喉间燥痒、咯痰不利、痰中带血丝、或气逆咯血、音低气短、口渴、思得凉饮、大便燥结、舌干唇红、舌红无苔、或有裂纹、脉细弱略数。在治疗上，叶氏认为应当遵循“甘凉养胃，上以供肺”的治疗原则，所谓“滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜”，“先令其甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母”，甘药胃喜，即可以培土甘凉（寒）即可以养胃生津，又可以退燥热，是土旺生金也。用于临床，要权衡是胃阴伤重还是肺燥甚，或以甘药为主，或以清养为主。胃阴虚甚者，侧重于甘药，常用沙参、麦冬、扁豆、茯神、粳米、南枣、糯稻根等；肺燥重者，侧重于清养，常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、蔗浆、梨肉、生甘草等。若两者证情相仿，则上述两类药物，又宜相权使用。若风温干肺化燥者，加桑叶、杏仁，辛甘凉润；如阴分不足，咳呛失血者，加鲜枇杷叶、杏仁、川贝母、白茅根甘寒润降，以肃肺金；如咳而呕，胃咳者，用麦门冬汤加竹茹、枇杷叶清凉降逆和胃。❹清养胃阴制阳止血本法用甘寒之药，填阴配阳以治疗胃阴亏虚、虚火妄动，灼伤血络的病症。血证以阴虚有热者，治疗最为棘手，决非一般止血剂所能奏效。叶氏治血证，别具匠心，用清养胃阴、制约阳动阳升之法，为治疗血证别开生面。常用于咯血、衄血等，属胃阴亏虚，络损血溢上窍者。其病因病机以内伤为多，缘由味偏胜，阴虚阳亢；或烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热；或胃阴亏虚，虚火妄动，灼伤血络。临床所见，既有胃阴亏虚，而见口干不欲饮，饥不欲食，舌光或有裂纹，无苔，或有低热；又有出血证，如咯血，或痰中带血丝，或衄血，量少色鲜红；久病失血者，伴有神倦食减，音低气短，或便澹，脉空大而弱等脾胃气虚表现，此时治疗，叶氏主张“胃药坐镇中宫为宜”，以“静药可制阳光之动”。所谓坐镇中宫之胃药，叶氏多取甘寒之品，如北沙参、玉竹、石斛等阴静之药，养胃阴、清虚热、制阳动；对病久失血，胃气不足者，则参以甘平或甘缓之品，如山药、生扁豆、茯神、糯稻根、粳米，南枣、炙甘草等扶中益胃，择其1、2味，或2、3味于清养胃阴剂中，这样既养胃阴，又益胃气，有扶正而不温热，益阴又不凉滞的配伍特点。益胃养胃，阳生阴长，阴液得充，阴阳平衡，妄动之虚阳虚火，自可敛降，出血之证，亦可瘳矣。所谓“阳动失血，皆系阴亏，必久进填实脏阴，斯浮越自和”，笔者在临床将该法略事变化，用于支气管扩张咯血，证属肺胃阴虚，阴虚火升的失血，每收良效。蔡云海.《叶天士养胃阴学说及临床应用》[J].光明中医,2011,6第26卷第6期7、 胃阴虚的治疗禁忌1） 胃既病，用药剂量宜轻，宁可再剂，也勿重剂。2） 胃喜润恶燥，胃阴虚者，须慎用香燥药物。而对阴虚内热患者，苦寒药也须慎用，中病即止，过用则化燥伤阴，渗利夺阴之品则须忌之。3） 养胃阴法仅适用于胃阴亏虚者，对于温热内蕴、痰热壅盛或脾胃虚寒患者，养阴之品则不可妄投，以免贻误病情。4） 临床上慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃窦炎、胃息肉、胃癌、食道癌及糖尿病患者，多可见到胃阴虚证，治疗时宜辨证与辨病结合，且时时顾护胃阴，方可取得满意疗效。尹艳艳，张杰，王芝兰.试论叶桂养胃阴法及其临床体会.中医药学报.2007第35卷第3期8、 从《临证医案指南》中的临床病例看其治法：叶天士根据仲景麦门冬汤重用麦冬，以甘寒滋胃生津、清肺胃虚火的经验；以甘寒的沙参代替甘温的人参，以白扁豆代半夏、粳米、大枣，从而组成了以沙参、麦冬、白扁豆、甘草为基本用药的养胃阴基础方。此方用沙参、麦冬甘寒滋胃阴，合甘缓益气的甘草取“甘守津还之意”，以加强复阴；配入微温的白扁豆，取其甘温健中祛湿之用，既健脾胃，又可防甘寒药滋腻碍胃之弊，使全方滋胃生津而非纯用滋腻，为通补胃津之剂。叶天士补胃阴组方遣药的应用手法，可从以下病案中体现。《临证指南医案.脾胃》案1、钱，胃虚少纳，土不生金，音低气馁。当与清补（胃阴虚不饥不纳）麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参案1是叶天士通补胃阴法的经典医案之一，症见少纳，音低气馁，并从“土不生金”与加用桑叶分析此证可能还有咳嗽、咽喉不利等症，此为胃阴亏虚。胃病及至肺病，土不生金，肺胃阴虚，而清养胃阴，培土生金，正为合拍。用方由仲景麦门冬汤变通而得，麦门冬汤由麦门冬、半夏、人参、甘草、大枣组成，主治“大逆上气，咽喉不利”之证。叶天士以麦冬、大沙参、玉竹、生扁豆、生甘草甘缓益胃、滋阴生津，并仿喻嘉言清燥救肺汤合入桑叶，其轻清疏散，一可凉透燥热而外出，二可宣降肺气以布津，三可凉肝以防肝火风阳之升动。全方以滋阴为主，兼以健脾胃助运、宣展肺气。案2、陆，二三，阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄肺气加病，今舌咽干燥，思