三级医院评审自评报告【范本模板】

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级 申请时间 联系人联系电话邮政编码录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿)第二部分医院基本情况A 医院基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿现有实际情况）A1-2建筑设施A1——1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2-2医院建筑总面积＿＿＿＿（M2)A1-—21业务用房建筑总面＿＿＿＿＿(M2)A1-2—2—1-1门诊建面积＿＿＿＿(M2）A1——2-1-2住院建筑面积＿＿＿＿＿（M）A1——2-2辅助用房建筑面积＿＿＿＿（M2）A1——2—3生活用房建筑积＿＿＿＿＿（M2）A1——3每床建筑面积＿＿（M2）A1—2-4病房每床净用面＿＿＿（M2）A2任务A2—1医疗任务A2-—1服务范围A2—1-11医院县市区人数＿＿（）A2——1—2对口支援医院＿＿＿（）,医院名称为A2——1—3协作医数＿＿所，院称为A2-1-14社区卫服（属/挂钩，社名为A2——2病人来源A2——2—1住院源A2——2-1—1统计内院人＿＿＿人近度计)A2——2—1—1-1来医所区县出病数＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2——2—1—1—2来自本市外院病人＿＿＿人占出院人数的＿＿＿％A2—1-3就诊病人病构（CD—10四目,）A2-1-3-1急诊病人前五位疾病构成（顺位）A2-—31—1(疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿%A2——3—1—2(疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿%A2——3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿%A2-1-1-4（疾病名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2——3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿%A2——3—2住院病人前位疾病成顺位)A2-1—3-2—1（疾称)＿总％A2—1-32—2（疾病称＿＿＿＿＿出人的＿＿％A2—1-32—3（疾病称＿＿＿＿＿出人的＿＿％A2—1-32—4（病称＿＿＿＿%A2——3—2—5(称)院总人数％A2—1--3住院病前位原构（位）A2-1-3-3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1-3—3-2(死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2——3—3—3(因)亡总人数％A2—1-33—4（亡因＿＿＿＿%A2——3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1-34手术病前位疾构成(顺）A2——3—4—1(疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2——3—4—2(疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2——3—4-3（疾病称＿＿＿＿%A2——3-4—4(疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2——3—4-5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿%A2—2教学任务 有□ 无□医科大学附属医院□ 医科大学教学医院□A2——1 研究人＿＿＿人（前在培总，下）A2-—11博士生数＿＿＿＿人A2——1—2硕士生人＿＿＿＿人A2——2进修人数＿＿＿＿人A2-—21副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2-—22主治医师修人数＿＿＿＿人A2——2—3住院医师进修数＿＿＿＿＿人A2—2-24各级技师修人数＿＿＿＿人A2——2—5各级护师进修数＿＿＿＿＿人A2——2—6其他职称进修数＿＿＿＿＿人A2——3临床实习人数＿＿＿＿人（目前院实习）A2—2--1本科生床习＿＿＿人A2——3—2大专生临床实人数＿＿＿＿＿人A2—2-33中专生临实习人＿＿＿＿＿人A2—3科研任务A2——1国家级科研项＿＿＿，科研果数）A2—3-2省、级研目＿、成果A2-—3地、厅级科研项目＿＿项、科研成果A2—4学术论文

项自申报日起前年统计项项A2—4发表学论＿＿＿篇(自报日起三统计）A2-4-1SCI或国外物表＿＿＿＿篇A2-—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇A2——3地方性刊物表＿＿＿篇A3 医院领导A3—1院级导子数正、副长＿人书、书＿＿人A3—2院长姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿ 年龄＿＿＿＿ 文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿ 参加本专业工作时间＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年A4组织机构及科室设置A4——1职能科室＿＿＿个，工作人员＿＿＿人职能科室名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A4——2医院管理织构图:A4-—3医院质管架图A4—2临床科（现实际情）A4——1内科 有□无□床位数＿＿张占总床位数＿％A4——1—1心血管科□无□床位数＿＿张占内科位＿％A4——1—2呼吸内科有□无□床位数＿＿张占内科位＿＿%A4-—13内分泌科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿%A4—2-14消化科有□A4—2-15神经科有□

无□床数＿张无□床数＿张

占科位＿＿%占科位＿＿%A4——1—6血液内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2-17肾内科有□无□床位＿＿张占科位＿＿%A4—2-18肿瘤科有□无□床位＿＿张占科位＿％A4—2-2外科 有□无□床数＿张占总位＿％A4——2—1普外科 有□无□床位数＿张占外科床位数＿＿％A4——2-2肿瘤科有□无□床位＿＿张占外位＿％A4——2—3骨科 有□无□床数＿张占外科位＿%A4—2-24泌尿外科有□无□床位数＿＿张占外科床位数＿＿％A4-—25烧伤外科A4—2-26胸外科

有□无□床位数＿＿＿张有□无□床数＿张

占外科床位数＿%占科位＿％A4——2—7心外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4-—28小儿外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4——2—9整形外科A4——2—10神经外科

有□无□床位数＿＿＿张有□无□床位数＿＿＿张

占外科床位数＿＿％占外科床位数＿＿％A4—2-3妇产科A4-—31妇科A4——3-2产科

有□无□床数＿张有□无□床位数＿＿＿张有□无□床数＿张

占总床数＿%占总床位数＿%占床数＿％A4——4儿科A4——5眼科

有□无□床数＿张有□无□床数＿张

占床数＿％占床数＿％A4-—6耳鼻咽喉科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4——7口腔科A4——8中医科A4——9皮肤科

有□无□床位数＿＿＿张有□无□床位数＿＿＿张有□无□床位数＿＿＿张

占总床位数＿＿％占总床位数＿＿％占总床位数＿%A4-2—10感染性疾病科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4-2—11急诊科 有□无□抢救床数＿＿张，观察床位数＿＿,住院床数＿＿张，监护室床位数＿＿张，清创室＿＿＿, 手术室＿＿＿间A4——12重症医学科有□无□A4——12-1ICU 有□无□床位＿＿张占总床位＿＿％（其中心ICU， 科 张， 科 张）A4——12-2CCUA4-—1—3NICU

有□无□床位数＿＿＿张有□无□床位数＿＿张A4-2-1—4PIU 有□无□床位＿＿张A4-2-13干部病房 有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4-2—14外宾病房有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4——15康复科 有□无□床位数＿＿＿张A4-2—16麻醉科 有□无□A4——7特需病房床位＿＿张总床数＿＿％A4—3医技科室A4——1检验科 有□无□A4—3-11临检□无□A4—3-12生化□无□A4——1—3血清有□无□A4——1—4细菌有□无□A4-—1-5免疫有□无□A4——1—6输血科有□无□A4——2临床病科有□无□A4——3放射诊科有□无□A4——4放射治科有□无□A4—3-5核医学（位）有□无□A4——6药剂科 有□无□A4——6—1西药房有□无□A4——6-2中药房有□无□A4-—63制剂室有□无□A4——7血液净化 有□无□A4-—8理疗科有□无□A4——9手术室 有□无□A4——10中心供室有□无□A4-3—11超声检查室 有□无□A4——12功能检查室D□无□无□无□无□A4——13内镜室胃□无□□无□无□□无□A4——14营养室 有□无□A4——15病案室 有□无□A4—4预防保健科有□无□A4-5科研所（、中心验室（填写具名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A4—6其他科填具名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A4-7重点专科(包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室,请填写具体名称及获得批准时间）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A5人员编配A5—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人（截止到申报时间之日的实际统计）A5—2现有职工总人含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人A5-—1卫生技术人员总数＿＿＿人,占职工总数＿＿%A5—2-2行政工人总数＿，职总的＿%A5—3床位与卫技术人之比1：＿＿＿A5-4床位与医师之比1:＿＿＿A5—5床位与护士之比1：＿＿＿，床位与病护士之比1:＿＿＿，手台与手术护士比1：＿＿,比1：＿A5—6医生总＿＿＿＿人A5——1主任医师＿＿＿＿人A5——2副主任医师＿＿＿＿人A5——3主治医师＿＿＿＿人A5——4住院医师＿＿＿＿人A5-—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿：＿＿：＿＿A5—7护士总＿＿＿人A5-—1主任护＿＿＿人A5——2副主任护师＿＿＿人A5-—3主管护师＿＿＿人A5——4护师(士＿＿＿＿人A5——5副主任以护、管护、师士之比＿：＿：＿＿A5—8技师总数＿＿＿＿人A5——1主任技师＿＿＿＿人A5-—2副主任技＿＿＿＿人A5—8-3主管技师＿＿＿人A5—8-4技师(）＿＿＿人A5—9检验师数＿＿＿＿人A5——1主任检验师＿＿＿＿＿人A5——2副主任检验师＿＿＿＿＿人A5——3主管检验师＿＿＿＿＿人A5——4检验师（士）＿＿＿＿＿人A5—10药师总数＿＿＿＿人A5—1—1主任药＿＿＿＿人A5-10—2副主任药师＿＿＿＿＿人A5—1—3主管药师＿＿＿＿人A5—1—4药师）＿＿＿＿人A5—11工程技术人＿＿＿＿＿人A5-11—1高级工程师＿＿＿＿人A5—1—2助理工程师以＿＿＿＿＿人A5—12营养师数＿＿＿＿人A5-12—1营养师数＿＿＿＿人A5—1—2营养护士数＿＿＿＿人A5—13预防保健科人＿＿＿＿＿人A5-14教学编＿＿＿＿人是否括在表A5—1医院编制”之中是□ 否□A5-15科研编＿＿＿＿人是否包括在表A5-1“医院编制之中是□ 否□A5-15研究生导师数＿＿＿＿人A5—1—1博士生导人数＿＿＿人A5—1—2硕士生导师数＿＿＿＿人A5—16 非编人员＿＿＿＿＿人A5-16-1聘用人员＿＿＿＿＿人A5—16-—1医生＿＿＿＿人A5—16——2护士＿＿＿＿＿人，合同制护士总数占全院护士百分比＿＿＿＿A5—16——3其他卫生技术人员＿＿＿＿＿＿人A5—16-—4行政、工勤人＿＿＿＿＿人A5—72临时人员数＿＿＿＿人A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况A5-18-1内科 主任师＿人主任师＿＿人高级技师＿人副主医＿人副主任护＿人A5—18—2外科 主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5-18—3妇产科主任师人 主护＿人高级师人副任师人副主任＿人A5—18—4儿科 主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18-5急诊科主任医＿人主任＿＿人高级技＿人副任师人副主任＿人A5—18—6ICU 主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5-18-7耳鼻喉科主任医＿＿人主任护师＿人高级技＿人副主医＿人副主任护＿人A5—188眼科 主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5-18—9口腔科 主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—0中医科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—11病理科主任医师＿＿人 主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—12检验科主任检验师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任检验师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—13药剂科主任药师＿＿＿人高级技师＿＿人副主任药师＿＿人A5-18—14麻醉科主任医师＿＿人 主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—15放射科主任医师＿＿人 主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18-6核医学科主任医师＿＿人 主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—17B超室主任医师＿＿人 主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿人A5-18—18感染性疾病科主任师人任＿＿人高师人主师人副护＿人A6医疗设备A6-1主要大型医设备：A6——1 甲类A6——1—1 PET 有□无□A6——1—2T□无□A6——1—3γ刀有□无□A6——1—4MM50有□无□A6——1—5 质疗统 有□无□A6—1-16 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A6—1-2乙类A6-—21 CT ＿台A6—1-22 MRI＿台A6——2—3SA＿台A6——2—4PCT台A6——2—5LA＿＿台A6-—25彩超＿＿台A7经济情况上年统）A7—1年总收入＿＿＿万元A7-—1业务收入＿＿＿＿＿元A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿万元A7-1—1-2药品收入＿＿＿＿万元，总收入＿＿％A7-1—1-3住院收入＿＿＿＿万元A7——1—3-1医疗收入＿＿＿＿万元A7——1—3—2药品收入＿＿＿＿＿万元A7-—1—3—3平均每床费用＿＿＿＿元/床日平均每院人次用＿＿＿＿＿元A7—1—1—4门（急）诊收＿＿＿＿＿元,占总收入比例＿＿A7——1-4—1门（）医收＿＿＿万元A7——1-4—2门(急)药品收＿＿＿＿＿万元,A7-—14—3平均每门（急）诊人次费用＿＿＿＿＿＿/人次A7—1—2上级拨款＿＿＿＿＿＿万元A7-1—2—1经常性拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1-2—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—3其它收入＿＿＿＿＿＿万元A7-1—4上年结存＿＿＿＿＿＿万元A7—2年总支出＿＿＿＿万元A7——1工资支出＿＿＿＿＿万元A7——2业务支出＿＿＿＿＿万元A7——3医疗设备购置费＿＿＿＿万元A7——4基建、房屋修善＿＿＿＿＿万元A7——5其他支出＿＿＿＿＿万元A7-3年结余＿＿＿＿＿万元A7—4年亏损＿＿＿＿万元A7—5固定资产总额＿＿＿＿万元A7——1房屋建筑＿＿＿＿＿万元A7—5-2医疗设备＿＿＿＿＿元A7—5-3其他＿＿＿＿＿元B医院主要统计数据1 医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）1—1资源配置：1—1—1实际开放床位＿＿＿＿床1—1-2重症医学科实际开放床位数＿＿＿＿床1—1—3急诊观察实际开放床位数＿＿＿＿床1—1—4全院员工总数＿＿＿人B1-1—5卫生技术人数＿＿＿人B1-1—6医师总数＿＿人B1-1—7护理人员总＿＿＿人1—1-8医技人员总＿＿＿人1—2工作负荷：B1-2-1年门诊 人次1—2—2年健康体检人次1—2—3年急诊人次B1-2-4年留观 人次1—2—5年住患入院人次1—2—6年住患出院人次1—2—7年出院患者际占总床日数 天1—2—8年住院手术例1—2—9年门诊手术 例1—3治疗质:B1-3-1手术冰冻石蜡断符例数 例,符合率 ％.1—3—2恶性肿瘤手术前诊与术后病诊断符合 例符合率 ％.B1-3——1住院者亡 例1—3——2自出数 例1—3—4-1住院术数 例,其三级分为1—3——2住院术亡数例1-3-—1住院危抢例数 例B1—3-—2住院危重救死例数 例B1-3——1B1—3-—2

急诊危抢例数 例急诊危重救死例数 例1—3—7新生儿患住死亡率 %1—4工作效项目及数据引自医院财务报表）1—4-1出院者平住日 天B1-4—2平均张位作日 天B1-4—3床位使用率 ％B1—4—4数 次1—5患者负担（项目数据引自院财务报）1—5—1每门人费用 费 物用 元B1—5—2每住次用 费 物用 元1—6资产运营（项目数据引自院财务报表)B1—6——1流率B1—6——2速率B1—6—2入B1—6-3业务支出

/产/百元业务收入B1—6—4率B1—6—5值B1—6——1医疗收入中品收比率B1-6—6—2医疗收入中用材料入比率B1—7科研成（审前年）1—7——1国数ＩＮ 篇B1—7——2国内论文引次数次B1—7-1—3ＳＣＩ录文数 /每百开床位1—7—2-1承担与完成国科研题数B1—7——2承担与完成省科研题数B1-7—3—1获得国家研金额度B1-7—3-2获得省科基金度

/每百张开床位/每百张开床位/每百张放床位/每百张放床位第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版》第七章（日常统计学评价）第二节(住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。表1—212年住院重点疾病序号 疾病名称 总例数

平均住院日

平均住院费用

死亡例数

15日内31日内15日内死亡率再住院再住院再住院例数 例数 率1-1-1急性心肌梗死1—1—2充血性心力衰竭1—1—3脑梗死和脑出血1-—4创伤性颅脑损伤1-1-5消化道出血1-—6累及身体多部位损伤1-1-7细菌性肺炎1—1-8慢性阻塞性肺疾病1—1—9糖尿病（总数E10-E1）糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）糖尿病短期并发症(酮症、高渗透压、昏迷）糖尿病截肢糖尿病无并发症1-—101—1-111—1-121—1—131-1-141—1—151—1-161-1-171—1—18

结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿前列腺增生肾衰竭败血(成人）高血压(成人）急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持化疗表1-2212年住院重点手术手术名称 总例数

死亡例数

术后非预期再手术例数

平均住院日

平均住院费用1—2—1髋、膝关节置换术1-2-2椎板切除术或脊柱融合相关手术1—2—3胰腺切除手术1-2-4食管手术1—2—5腹腔镜下胆囊切除术1—2—6冠状动脉旁路移植手术1—2-7经皮冠状动脉介入治疗PCI)1—2-8颅、脑手术1—2-9子宫切除术1-2—10剖宫产1—2-11阴道分娩1-2—12乳腺手术1-2—13肺切除术1—2-14胃切除术1—2—15直肠切除术1—2—16肾与前列腺切除术1-2—17血管内修补术1-2-18—1甲状腺联合根治术1-2-18—2喉癌联合根治术1—2-18—3-1全肺切除术1—2—18—3—2肺叶切除术1-2—18-3-3胸腔镜下肺叶切除术1-2-18—4—1食管部分切除、食管胃弓上吻合术1—2—18—4—2食管部分切除、食管胃弓下吻合术1-2—18—5—1胃远端切除术1-2-18—5-2胃近端切除术1-2-181—2—18—5—3全胃切除术恶性1—2—18-6肝叶切除术肿瘤1—2-18—7—1左半结肠切除术手术1-2—18—7-2右半结肠切除术1-2-18—7-3直肠前切除术1—2-18—7-4腹会阴联合直肠切除术1-2—18—8惠普尔氏术1—2—18-9-1乳腺癌改良根治术及其他1—2-18-9-2乳腺癌保留乳房术1-2—18—10肾癌根治术1-2—18—11前列腺癌根治术1-2—18—12根治性膀胱切除术1—2-18—13双侧输卵管—卵巢切除术1-2-18-14全子宫切除术1—2-18-15盆腔淋巴结清扫术表1-3212年麻醉情况1-—1麻醉总例数/季/年第度 第度 第度 第四季度 合计1-3—1-1全身麻醉例数1—3—1-2其中：体外循环1-3—1—3椎管内麻醉1-3—1-4神经阻滞麻醉1-3-—5其它麻醉合计1—3—2由麻醉医师实施镇痛治疗例/季/年门诊患者例数 住院患者例数 其中：手术后镇痛例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1—3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年心肺复苏治疗例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3—4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分)管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数 离室时Steward评分≥4分例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3—5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预期的意识障碍例数

麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数

全身麻醉结束时使用催醒药物例数

麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

麻醉意外死亡例数

其他非预期的相关事件例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1—3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡第一季度

ASA—II级/术后死亡

ASA-III级/术后死亡

ASA-IV级/术后死亡ASA-V级/术后死亡第二季度第三季度第四季度合计表1-4212年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度序号1—4—1—11—4—121—4—1—134—1—41—561—7

标称患者入院前已有压疮(主要诊断中有ＩＣＤ—10与）有级压疮有级压疮有级压疮有级压疮自家庭入住时有压疮的患者自养老院入住时有压疮的患者

分子入处压例次(季）院或疮的（）入处二的例次）入处三的（）患者入院前有一处或多处四级压疮的（）中照处压患次期入照处或多处压疮的患者人次

分母-1 分母-2患（）住院患者例数（季度）院数)住院患者例数（季度）住院患者例数（季度）住院患者例数（季度）患数）1—4-1—1-81—1—91—4—1—2—11—2—21—4—1—2—34—1—2—42—51—4—1—13—21—4—31—44—151—4—3—61—4—171—4-1—3-8

自其他医院转入时有压的者自其他来源入住时有压的人生疮一疮二疮三疮四疮期疮率骶尾椎骨处压疮发生率发率股骨粗隆处压疮发生率发率发率骨疮率发率

院照处压患次他急有多者次急一处患者人次性一第压患次急一处压患次急一处压患次急一处压患次入护或疮的者人次一间尾所有级数压疮的患者人次一间骨级者次次发处所有级数压疮的患者人次一间骨级者次一间踝级者次一间胛有级数压患次一间骨级者次

住院患者例数（季度）住院患者例数（季度）评患数评患数评患数评患数评患数入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）入院时评估属高风险患者住院总床日数（度)入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）入院时评估属高风险患者住院总床日数季度）

患数）院数)住院患者例数（季度）院数)院数)住院总床日数（季度）院数)住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）院数)住院总床日数（季度）总数）住院总床日数（季度）1—4-1—3-94—10

部疮率处疮生率

一间他有级数压患次在同一次住院期间发生二含上级患次

入院时评估属高风险患者住院总床日院床季）数季度）在同一次住院期间发生一处或多处所次4—2医倒/坠度号4—2—1—1

称住院患者的跌倒与原因

子病历中有记录的跌倒数

母1 母2评患数 住人日数14—2—122—131—4—2—1—451—4—2—212—224—23

因患者健康状况而造成跌倒比率或)醉而跌率因环境中危险因子而造成倒率因其他因素而造成跌倒比率害度跌倒度1级比率跌倒度2级比率

因患者健康状况而造成跌倒事件数应而造成倒数因环境中危险因子而造成跌倒事件数因倒数跌倒造害数有记录害度1级事数有记录害度2级事数

评患数评患数评患数评患数评患数评患数评患数

记的倒数记的倒数记的倒数记的倒数记的倒数录害数录害数1-4—2-2—41—4—22—5

跌倒度3级比率倒率

有记录害度3级事数两次或两次以上的有记录跌倒患者数

评患数评患数

录害数一次或一次以上的有记录跌倒患者数1-4-3择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 ，并发症 例择期手术 例1-—3-1手术并发症（严重但可治)导致的死亡1—4—3—2