2021年心房颤动治疗指南

欧阳光明创编2021.03.072010«ESC欧阳光明创编2021.03.07欧阳光明(2021.03.07)2010年欧洲心脏病学会)指南》以下简称新指南，并于8月7杂新是6《C指延基了。分型：房颤“五型论”性性)指房在为房颤不再是“永久性二新指南定义长程持续性房颤为房颤持续过1。为发作；作血欧阳光明创编欧阳光明创编

2021.03.072021.03.07压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学（EHR）房颤相关症状积分进行分级。EHAI:无任症；EHII:症状日常活动受影；EHAHI:症状，常动影；EHRAV:致残性症状，无法从事日常活动。需要注意的是A分与制后消的A疗依用A积分评价房颤相关症状的严重程度（,B）o层统—C积分（表）其在HAD2积分础将龄N75岁由1分为了2分增了管疾、龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。欧阳光明创编 2021.03.07新指南推荐的积分危险因素慢性二畐左室功能障(C)高血压(H)年龄N75岁(A)樗尿病(D)辛刁TIAH兰咗塞吴之S)欧阳光明创编

积分112122021.03.07血管養疾(V) 1年龄65-74(A) 1性别女性)(Sc)1最高积分9根据CAD2AC积分新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案图1。新指南推荐的CHA2DS2VASC分素 分慢性心衰左室功鄕鄆1(C)1高血压(H)1年龄M75岁(A)2植尿病(D)1卒中/TIA/血栓栓垂病史(S)2血管疾病(V)1年龄65〜74(A)1性别雄)(Sc)1显高积分9新指南关于选择□服抗凝药物的建议：除了低危患者孤立性房颤、年龄＜5岁或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以症(,)疗欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比（I,）CHD2分记用瓣进行初始卒中风估（I,）更全中佶（如CHDS2为〜1）推用于危因的法进评价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素”（I,）危因素患（龄＜65任何林（Ila,）对于拒绝服用□服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75〜0g阿司和5mg氯毗格雷替代（Ila,）CHADS：•积分血年龄；74岁_____2素

★慢性心衰高血压，年龄却75岁，箱尿病，卒中rriA/血栓栓（2分）其他临床相关的非主要危险因素:年龄65岁，女性，血竇疾病口®«（如匹林不霍抗栓或司林）（J根据CHADS择珞新指颤始疗应血佶。新建推了HASBED血积（表）括高血压肝功损卒、血、IR（〉65岁八药物（如联用抗血小板药或非笛体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分3分时提示“高危二出血高危患者无论水欧阳光明创编2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒高INR时新制2〜3。物.食；服间R期发仅60%〜65%的时间内R在〜3,在于,若R达到治疗范围的时间低于60%,有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示NR在1.5〜2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议R2.0需要的于差一并完全合。房访新强了评始之计临访尤为重要。应以：（1）卒中危杲生了变化新病血，应否备凝指。（2）目前否凝否现中素，或抗凝如塞患后予肝抗凝。（）治疗者否，善否治疗方。（）是否促常象，现需要整量或更换治疗。（5）在用D阵发进展为持续性永久性房颤，是否需要更换治疗方欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07案。（）室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。药物治疗以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在0〜80次分，而中度体力活动时控制在90〜115次分。基于近期公布的RACEII研究，新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24动态心电图检查。药物选择包括卩受体阻滞剂、非二氢毗嚨类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用月安碘控制房颤的心室率；号外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。通常采用节律控制策略主要杲为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药（D）用D维持窦律应注意:（1）；（2）D持窦律的效果有限（）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不杲消除房颤（）—种AAD无效时可换用其他AA;（5）药物心失效和外反常；（6）同疗效比更重视D的D包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为I,）。迄欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07今为止，月安碘酮仍然是所有D物（I,）忌时才用（I,C）对重者，NYHA1II/1V级或近期心功能不稳（NHAI级），1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮I,）o消融疗管消地有序提升对于过理药治仍有显状的颤者，指建议行导管消。具体者言，否导管融应考：颤类型、左心房小房颤史合并心管疾严程度替治疗（A,融是否导融到房扑，新指南建议行房扑消融（I,B）、有阵发性房颤建议行导管消融（I“,A）;无效续性房颤，可考虑行导管消融（IIa,B）；对考

包融（IIbB）指南首提了对无重潜心疾病的阵性颤，心控制无效可在D管消（IIb,B）有症状的长程持续性房颤，若D治疗无效，亦可考虑导管消（IIb,C）新指南客观地指出，房颤导管消融高度依赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电生理欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07中心，所以大范围推广还需谨慎。2010ESC房颤治疗指南更新思考近期，欧洲心脏病学（ES）独立制定了新版心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称新指南，并于2010年8月7发表于《欧洲心脏杂志》（EurtJ）。在6心病学会（ACC）美国心脏学会（AHA）/SC颤疗南的基础上対颤抗、管及物疗方进了更新。思考1抗栓治疗：新评分系统更具价值?新用S2龄.糖尿中（2，评因指—CH2SVSC积分，其在CHDS2积分基上年龄75岁由1改为2分同增了血管疾年龄6〜74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。—项研究（EruoHeartSurveyforA）对真实世界中1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评佶后，验证了新评分系统的预测价值更高。华法林服用指征有所扩大新指南不再强调用“低、中、高危”来描述房颤的卒中危险程欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07度，而将危险因素分为主要危险因素和临床相关的非主要危险因素，并建议直接根据危险因素来选择抗栓治疗策略：有1个主要危险因素或2个以上临床相关的非主要危险因（CHA2DS2VASC积分2分）者应服用□服抗凝药（OAC）;有1要危因为1用C荐O;无危为0抗栓。与6颤患指的故测低为1或2年并用C抗凝的效益风险比是否合理尚究。OC治疗安全性悬而未决对于卒中高危的房颤患者（尤其是高龄患者，C治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。新指南建议应用H-LD，N3分提示“高危二高危、既南高情抗。欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.072项研究(CI-W及CTVEA)表明，华法林抗栓效果优于阿司匹林联合氯毗格雷，而出血风险相似；阿司匹林联合氯毗格雷抗栓效果优于阿司匹林单药，但大出血发生率升高。因此新指南指出，对于不适合服用华法林的患者，双联抗血小板可以作为华法林的暂时替代治疗，但不能作为出血高危患者的替代治疗。新问世的C。RY显示，小剂量达比加群一种□服直接凝血酶抑制剂抗栓效果不劣于林血。年9月20B,FDA被建批该药于房卒中预防。此，包括利伐班和哌沙等前景届C会究(AVERROES表，对于不能服用或不耐受华法林的房颤者，阿沙班预卒中和外周栓塞显著于阿司林，该试验被提终止。些新型凝药物无疑将会改房颤抗治疗的实践。思考2导管消融：适证为何显著放？对于经合药物治仍有明症状的颤患者新指南议行导管消融表，这与既往指南或专家共识一致。然而，新指南强调，患者是否适接受导消融还考虑以因素房颤类左心房大小、房颤病史合并心管疾病严重程；抗心失常药物(AAD)或心室率控制是否已经到位以及患者意愿等。新指南客观指出，房颤导管消融高度依赖术者经验，相关研究目前完全源于经验丰富的术者和领欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编先电生理中心的专家团队，而在临床实践中，

2021.03.07多数术者经验匮乏，尤其是我国能独立幵展房颤导管消融的单位和术者为数有限就此而言，导管消融技术亟待推广普及，相关培训任重而道远。导管消融治疗能否作为部分房颤患者的一线治疗仍颇受关注。迄今几乎所有发表的文献均表明，房颤导管消融治疗维持窦性心律的效果显著优于,但对D治疗无效，且随访时间偏短。此外，对于有明显症状的阵发性房颤患者，导管消融作为一线治疗与AD，但对D更多南器，为措。于A,受2消融肺静脉左心房电传导恢复以外，心房线性消融未能实现完滞消原证成的I类行中的2临验（CAAA和AST）果出。基当对颤制理我现，者为阶房颤融坚以原：于繁作阵性颤论无症欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07状，若药物治疗无效则宜积极建议患者接受导管消融；②在经验丰富的房颤治疗中心，导管消融可考虑作为阵发性房颤的一线治疗；③对于长程持续性房颤（合并或不合并心衰），少数有经验的中心可以开展积极的研究探索，但对于绝大多数中心而言，此类患者尚不是导管消融的理想适应证。思考3房颤的心室率控制：宽松策略更合理?布的EI松的心率＜110次分）是合理的；对于采用严格过需及体、效胺动用。欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07尽管新指南对心室率控制策略的建议反映了最新进展，但RACEII研究仍存在局限性，如样本量较小（614例）、随访时间较短（3年）、多数患者为卒中低（CHADS<1）等，其结有待被其他机对研进一证实本届SC会公布的HT研提示伐减心降患率和院率于衰患仍进的心控制。思考4决奈房疗望？研，隆房、律房颤再发房的率等效且甲状腺肺尖型良对因，新指南奈房控的A类用药，适用于包括合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病和心功能稳定的纽约心脏病学会（NA）心能対于AI〜IV或的YAI级房颤患者，不宜服用决奈达隆；对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料。EURDIS和DOIS试验中决奈达隆组房颤复发率高达64%,而有研究报告，月安碘酮治疗房颤的复发率为35O直的DIONYSOS研究也提示，决奈达隆安全性较好，但房颤复发率显著高于月安碘酮。新指南强调，对于反复发作的房颤，选择AD时应欧阳光明创编 2021.03.07欧阳光明创编 2021.03.07首先考虑药物安全性，只有在其他D无效或合并严重结构性心脏病时才考虑使用胺碘酮。因此，虽然决奈达隆作为近50年来首个新型D但其能颤D治疗的窘境。1房颤抗栓治疗现状—项荟萃分析发现，相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中的相对风险降低64%调整剂量的华法林相对阿司匹林的卒中风险降低38。ACTEW及ACIVEA研究表明，华法林抗栓效果优于联用阿司匹林与氯毗格雷，而两者出血风险类似；联用阿司匹林和氯毗格雷抗栓效果优于单用阿司匹林，但大出血发生率增加。然而，目前国内房颤患者华法林临床应用率不足的项研，即房血患使用率为20%,出院后3个月及2为%和