前置胎盘演练定稿

**市**区人民医院前置胎盘急救演练人员准备：助产士A（李**）、助产士B（郭**）、助产士C（郭**）、巡回护士（郑**）、器械护士（王**）、麻醉医师（郑**）、一线医师（刘**）、二线医师（沈**）、三线医师（林**）、介入室医师（郭**）、机动护士（林**）输血科医师（江晨）新生儿科医师（黄**）、手术2班医师（吴**芳）、孕妇(王**）、家属（王**）旁白、大屏幕（林**）前景：产妇，李丽，30岁，住院号123456，因停经34周，阴道少量出血于2021年8月1日09:00入院。末次月经2020年12月05日，预产期2021年09月12日，无腹痛，阴道少量暗红色出血。体格检查：T：36.3℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：112/71mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，83次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，腹肌软，无压痛及反跳痛，宫高26cm，腹围89cm，胎心左下腹闻及，148次/分，规则。肝脾肋下未触及。外阴已婚未产式，血染，未行内检。入院给予完善相关检查，彩超提示：完全性前置胎盘，胎盘前壁，胎盘功能II级，单活胎。2021-08-03日MRI提示胎盘植入可能。治疗上给予与地塞米松促胎肺成熟，硫酸镁保护脑神经，氨甲苯酸止血等治疗。场景一2021年08月08日下午15:00**市**区人民医院产前区抢救室大屏幕显示：**市**区人民医院产前区抢救室旁白：外科大楼4楼产科23床产妇家属按床铃呼叫护士。孕妇家属：护士护士，你赶快来下，我媳妇李丽刚去上了个厕所，突然出了好多血。助产士A：好的好的，您别急，我们马上来。（产前区护士带着胎心筒、血压计小跑至1床）助产士A：李丽，你不要紧张，我先看下你阴道出血的情况，外阴血染，大号卫生巾湿透，有血块（同时估计出血量约300ml），触摸产妇腹部（腹部质软），听胎心音（胎心音136次/分）。（立即呼救），产房护士B、C，1床李丽，前置胎盘患者出血多快来帮忙。李丽，别紧张，我现在给您吸氧啊，（氧流量调至5L/min）,我已经通知其他医护人员了你不要紧张，有什么不舒服的地方要及时告诉我们。B、C：好的，马上来。旁白：助产士B推车、助产士C拿记录本同时到场（戴好口罩、帽子）。并嘱咐家属于病房外等候。助产士A：（转身立即电话通知一线医师）一线医师，马上到1床，李丽出血多。一线医师：好，马上来。旁白：15:03，一线医师到场。一线医师：产妇现在什么情况？现在生命体征怎么样？助产士A:1床，李丽，完全性前置胎盘，如厕回来后阴道突然出血，大约300ml，色鲜红，目前无腹痛，无宫缩，胎心音136次/分，监测血压110/80mmHg，心率80次/分，呼吸19次/分。已给与了吸氧。一线医师：立即启动前置胎盘伴出血应急预案。A你负责开通静脉通道，平衡液500ml快速静滴，氨甲环酸1g静滴，抽血常规、肝肾功能、血凝五项、血交叉等。B你立即行头孢呋辛钠皮试。C立即给予患者行备皮、留置导尿做好术前准备。A、B、C：好。A：李丽，你放松，我给你抽血（做出抽血状，抽血完成后给予输液）李丽，现在我给你打针。（查看手腕带，进行核对）平衡液500ml，快速静滴。氨甲环酸1g静滴（并与C核对药物）一线医师：对的，B：李丽，你以前对什么药会过敏吗？李丽：不会。B：我给你做个头孢呋辛钠的皮试，如有不舒服请告诉我们。李丽：好。医生我还在流血。C:李丽配合下，给你插尿管，会有点不舒服（行备皮、导尿等动作）一线医师：二线医师吗，23床李丽，前置胎盘，阴道出血多，快过来抢救。二线医师：好的，马上到。旁白：各项术前准备已做好，15:10分，二线医师到场。二线医师：一线医师，现在什么情况？一线医师：1床，李丽，目前诊断为：1.完全性前置胎盘伴出血；2.孕6产0孕35周头位。自8月1日因完全性前置胎盘入院待产，入院时已给与地塞米松、硫酸镁、氨甲苯酸等治疗。产妇于10分钟前如厕后突发阴道出血，量约300ml，无腹痛，8月3日的MRI提示有胎盘植入可能，胎盘前壁。二线医师：目前患者阴道出血多，考虑完全性前置胎盘伴出血。因其有胎盘植入可能，且为前壁胎盘，容易引起大出血，应立即给予行介入治疗，我立即向三线医师汇报。二线医师：喂，三线医师吗，1床李丽，前置胎盘，出血多，约300ml。三线医师：立即联系介入室，马上行腹主动脉球囊阻断术，术后行剖宫产术。我马上到手术室，并召集相关人员行术前讨论。二线医师：好的。B你立即联系介入室，行腹主动脉球囊阻断术，术后直至手术室行剖宫产术，通知新生儿科医师到手术室做好新生儿抢救准备，并通知手术2班医师到手术室等候。产房护士C你等下随我一起护送产妇至介入室。一线医师向家属交代病情，签署相关手术知情同意书。备2UB型RH阳性红细胞悬液，200ml血浆。所有人：好的。A：（此时将抽出的血及血交叉送至检验科）B：介入室吗？马上有个孕妇，前置胎盘伴出血，需立即行腹主动脉球囊阻断术，请做好准备。介入室护士：好的。B:手术2班医师吗？马上有台急诊剖宫产，请去手术室。手术2班医师：好的。B:新生儿科吗？请前往手术室，等下有台急诊剖宫产，新生儿可能需要抢救。新生儿科医师：好的，请问预估分娩几个胎儿，新生儿妈妈有特殊病史吗？B：预估分娩一个胎儿，产妇为前置胎盘伴出血，孕35周。新生儿科医师：好的。场景二2021年08月08日下午15:12分**市**区人民医院医师办公室一线医师：李丽家属，你老婆现在阴道出血较多，需立即剖宫产术终止妊娠，因考虑其有胎盘植入可能，所以我们先给予她行腹主动脉球囊阻断术以减少术中出血，术后直接去手术室。这是相关手术知情同意书，请您边看我边和你解释。现在李丽病情非常危急，母儿随时会有生命危险。我们已经在积极的补液、准备输血、紧急手术终止妊娠治疗。但是急诊手术也有一定风险，如麻醉意外，术中术后出血，术中临近脏器损伤，术后切口愈合不良，尤其是你老婆前置胎盘，极有可能胎盘植入，术中容易出现产后大出血，羊水栓塞、DIC的可能性非常大，甚至危及生命。在术中我们会采取各种止血措施（说清楚各种止血方法及球囊的价格、使用的必要性、子宫动脉栓塞术）家属：（手颤抖着签字）医生，请一定要救救我们家丽丽啊。一线医师：您放心，我们会全力以赴，请家属立即至介入室门外等。家属：好的好的，丽丽，你要加油啊，不要有事不要有事（来回踱步唠叨）。场景三：15:15分，二线医师、产房护士C随产妇一起送至介入室(双方进行交接）旁白：与此同时，三线医师通知相关科室（新生儿科、麻醉科、介入室）并进行了一个简短的术前讨论（内容。。。。。，好大家各就各位，做好准备）旁白：15:40分腹主动脉球囊置入成功，于15:45分到达手术室。大屏幕显示（由相关人员做）：手术室门口交接核对无误后送入手术室。麻醉医师立即行持续心电监测、面罩给氧，血压90/60mmHg,产房C持续行胎心监测：显示胎心120次/分，麻醉医师已准备好麻醉包及深穿包，巡回护士已准备好剖宫产包及前置胎盘包、新生儿窒息复苏包、辐射台已打开预热。旁白：此时化验单已出。血常规报告白细胞1万6、血红蛋白90g/l、血小板150x109/l。三线医师：麻醉医师，立即行颈内深静脉置管以测量中心静脉压。麻醉科医师：好的，我马上做。三线医师，因患者右下肢制动，我直接上全麻。三线医师：好的。（与此同时，介入室医师将心电监护监测在足部）场景四：16：00手术间，开始麻醉麻醉医师：（手术医师、巡回护士、麻醉医师三方核查）信息核实无误，开始麻醉。大屏幕：麻醉过程中（手术人员洗手）、麻醉成功后（手术医生）消毒、铺巾、穿手术衣，此时三线医师已做好手术准备切皮，切皮前再次核对。机动护士：三线医师，胎心音120次/分。麻醉医师：血压90/60mmHg，心率102次/分。产科三线医师：开始手术。三线医师：术中见子宫孕足月大小，子宫下段布满血管，切开子宫下段穿透胎盘，于16:12分取出一女婴，钳夹、断脐后交台下产房C。A场景：新生儿辐射台旁产房C:新生儿足月吗？羊水清吗？哭声好吗？肌张力好吗？二线产科医师：孕35周，羊水清，哭声弱，肌张力差。旁白：助产士立即将患儿置于辐射台组建复苏团队：新生儿科医生：现有一新生儿，胎龄35周，羊水不详，母亲为前置胎盘患者，行剖宫产分娩，出生后可能需要新生儿复苏，现在我们组建新生儿复苏团队。我任组长，做主导。手术2班医师你做助手1，负责循环；手术2班医生:是。新生儿科医生：助产士C做助手2，负责药物和记录。助产士C:是。新生儿科医生：洗手，完善物品准备。助产士C：现在开始洗手（七步洗手）。物品准备：新生儿科医生：合适的室温、打开辐射保温台调节到合适温度、手套、温暖的毛巾、帽子、肩垫；吸引球、早产儿面罩、复苏球囊（检查气囊：气流、压力、减压阀等）；新生儿喉镜、0号镜片和3.0号气管导管、金属导芯；助手1：听诊器、低压吸引器（80-100mmHg）及其连接管。助手2：脉氧饱和度仪、氧源（氧浓度调到5L/min）、氧气管、手套、脐静脉置管包（剪刀、止血钳、粗丝线、脐静脉导管、三通）、生理盐水、注射器（1ml、5ml、20ml、50ml注射器）；肾上腺素（浓度1：1000，配成1:10000；抽好1ml1:10000、5ml1:10000）；计时器等。新生儿出生了。助手2将新生儿抱到辐射台上。组长进行快速评估：询问：“新生儿是足月吗？羊水清吗？有哭声、呼吸吗？肌张力好吗？”助手2：“35周早产、血性羊水，喘息样呼吸，肌张力低下，组长：（接过新生儿并将新生儿头部戴上帽子）。判断：早产儿，由于新生儿无哭声，喘息样呼吸，肌张力低下，进行初步复苏。保暖；摆正鼻吸气体位；吸引口鼻（先口后鼻）；擦干全身，移去湿毛巾；刺激。助手1：进行评估，用听诊器听诊心率6秒。组长询问：“心率是多少次？有呼吸、哭声？”助手1：“心率80次/分，没有哭声、喘息样呼吸。组长的判断：由于新生儿没有哭声、喘息样呼吸，心率＜100次/分，进行正压通气。助手2：将脉搏血氧饱和度仪的传感器安放在新生儿的右手手腕或掌部。给氧浓度40%组长：做正压通气，步骤：摆正鼻吸气体位；正确放置面罩，罩住下颌和口、鼻；正确握住气囊，三个手指握住气囊，下压气囊1/2至2/3;大声计数：1-2-3；频率40~60次/分；观察胸廓起伏；助手1：听两肺呼吸音及心率。组长询问：“胸廓是否起伏？”助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，按MRSOPA步骤进行，先做M即调整面罩并向上抬起下颌，做正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做R即重新摆正体位后，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做S即吸引口鼻后，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做O即打开口腔，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做P即增加压力使胸廓起伏，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏好”组长：继续做正压通气30s，问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率50次/分，氧饱和度60%组长判断：有效的面罩正压通气30秒后，心率仍＜60次/分，应做胸外按压，胸外按压前先要进行气管插管。气管插管与胸外按压：组长：进行气管插管，操作步骤：1、摆正鼻吸气体位，助手2给新生儿吸常压氧。2、左手持喉镜，用零号镜片，镜片朝前，镜片顶端放到会厌软骨谷，采用一提一压手法暴露声门。3、右手持3.0号气管导管，插入气管中点（声门线或体重法），连接气囊判断插管位置正确。助手2：调节氧浓度至100%助手1：做胸外按压，组长做正压通气配合，操作步骤：两位学员站位头端，胸外按压使用拇指法。手放置位置正确，两乳头连线中点下方，胸骨下1/3，避开剑突。下压深度，胸廓前后径的1/3。胸外按压与正压通气相匹配为3:1,大声计数1-2-3-吸。胸外按压配合正压通气60秒组长询问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率50次/分，氧饱和度60%组长判断：胸外按压60秒，心率＜60次/分，确定使用肾上腺素。药物治疗：助手1继续胸外按压配合正压通气，胸外按压者可站立于新生头侧，以利于脐静脉插管。组长：脐静脉通道还未建立，先从气管内给1个剂量2.5ml。助手2：用5ml注射器抽取1:10000肾上腺素2.5ml带针头注入到气管导管内，组长快速做正压通气2~3次。助手1继续胸外按压配合正压通气。助手1：心率50次/分，氧饱和度60%助手2：插入脐静脉导管，演示操作过程：5ml注射器连接三通和脐静脉导管并充满生理盐水。消毒脐带及周围，脐根部打松结，距脐根部1~2cm切断，插入脐静脉导管2~4cm，抽回血。助手2：用注射器1:10000肾上腺素0.75ml快速推入，生理盐水冲管。组长、助手1继续胸外按压配合正压通气，大约60秒后。组长询问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率55次/分，氧饱和度65%组长判断：心率＜60次/分，除继续胸外按压配合正压通气外，应该检查有无低血容量的体征：动脉搏动、面色、毛细血管再充盈时间。组长询问：面色？助手1：面色苍白。组长：毛细血管在充盈时间多少？助手1：观察胸部毛细血管再充盈时间并回答毛细血管在充盈时间4秒。组长：股动脉搏动？助手2：观察股动脉搏动并回答股动脉搏动微弱。组长的判断：新生儿有明显的低血容量表现，须立即扩容，从脐静脉导管中输入生理盐水25ml。助手2：从脐静脉导管中输入生理盐水25ml扩充血容量，约15分钟给入。组长询问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率80次/分，氧饱和度75%组长判断：心率大于60次/分，停止胸外按压，继续正压通气，调节氧浓度至40%。正压通气30秒。组长询问：心率多少？氧饱和度？有自主呼吸吗？助手1：“心率120次/分，氧饱和度90%，有自主呼吸”。组长的判断：心率大于100次/分，有自主呼吸，氧饱和度90%，拔掉气管导管，停止正压通气，常压给氧（出生10分钟后氧饱和度85%）。复苏成功，新生儿转NICU继续治疗。助手1：整理物品，所有物品按院感分类处置，洗手完善相关记录。转向三线医师汇报：新生儿面色红润，心率130次/，脉搏氧饱和度95%，复苏成功。三线医师：好的，你们辛苦了。大屏幕显示：新生儿科医师与患者丈夫沟通新生儿娩出时情况和复苏后情况，建议转新生儿科进一步观察。家属同意。由产房C抱入新生儿科与护士办理交接手续。B场景：手术台上，大屏幕：胎儿、胎盘娩出后。缩宫素20u宫体注射，麦角新碱0.2mg宫体注射，胎盘胎膜娩出不完整，子宫下段收缩差。三线医师：胎儿取出，请介入室医师打开腹主动脉球囊开始阻断。介入室医师：好的。三线医师：慢慢剥离胎盘，部分胎盘植入于子宫后壁，植入面大约2*2*2cm3，取出部分植入组织送病检。（器械护士将病理组织递给巡回护士，巡回护士将病理给家属过目签字后送检）。三线医师：考虑胎盘植入，立即给予行双侧子宫动脉上行支结扎。二线医师：好的。三线医师：缩宫素20+0.9%NS500ml静滴维持。巡回护士：缩宫素20U+0.9%NS500ml静滴维持。三线医师：是的。三线医师：欣母沛250ug宫体注射。巡回护士：欣母沛250ug宫体注射。麻醉医师：三线医师，目前患者出血量约500ml，血压110/70mmHg，中心静脉压5.三线医师：好的。立即给予0.4m